SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

: Yatemi

Usia

: 35 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Pagersari, Mranggen, Kecamatan Srumbung, Kabupaten Magelang

Orang Tua/wali dari:

Nama

: Ilfi Hasanah

NIM

: 1300004221

Prodi

: Pendidikan Bahasa Inggris

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Musi Banyuasin, 11 April 1995

Agama

: Islam

Alamat

: Sidikan UH V Umbulharjo, Yogyakarta

Dengan ini saya memberikan ijin kepada : Anak kami sebagaimana tersebut diatas
untuk mengikuti kegiatan KKN dan bersedia ditempatkan di wilayah sesuai dengan ketentuan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 16 September 2016
Yang membuat pernyataan,

(Yatemi)