Indian J Hematol Blood Transfus (Apr-Jun 2015) 31(2): 169-173

DOI 10.1007/s.12288-014-0413-1

Profil Klinis dan Hematologis dari Leukemia Megakaryoblastik

Akut : Sebuah Studi Kasus Selama 2 Tahun
A. V. Jayasudha Rekha A. Nair Priya Mary Jacob
S. Renu K. R. Anila P. Sindhu Nair
T. Priya Kumari P. Kusuma Kumary

Abstrak
Leukemia megakryoblastik akut merupakan suatu subtipe yang langka dari
leukemia myeloid akut dengan profil morfologis dan imunofenotipik yang khas.
Subtipe ini harus dibedakan dari subtipe leukemia myeloid akut lainnya, begitu
juga dengan leukemia myeloid akut dengan t (1; 22) (p13; q13) dan leukemia
megakaryoblastik akut pada Sindrom Down, karena prognosisnya yang buruk.
Kami mempelajari sepuluh kasus yang didiagnosis selama periode 2 tahun (sejak
Juli 2011 hingga Juni 2013). Kesepuluh kasus tersebut termasuk dalam kelompok
usia anak-anak, bervariasi dari 4 bulan hingga 2 tahun.
Berdasarkan morfologi, poin diagnosisnya yaitu sel blast yang
berkelompok, adanya bleb sitoplasmik, dan platelet budding. Sebuah kriteria
morfologis tambahan yang menarik yang kami amati dalam studi kami yaitu
adanya bleb nuklear yang ditemui pada sembilan kasus. Diagnosis dikonfirmasi
pada semua kasus dengan hasil immunostaining CD61 yang positif. Dua kasus
memiliki presentasi klinis yang sangat langka dengan sarkoma granulositik.
Meskipun langka, leukemia megakaryoblastik akut harus tetap diingat, terutama
pada kasus leukemia pada bayi.

Kata Kunci
Leukemia megakaryoblastik akut Sarkoma granulositik Bayi Flow Cytometry

Indian J Hematol Blood Transfus (Apr-Jun 2015) 31(2): 169-173

DOI 10.1007/s.12288-014-0413-1

Pendahuluan
Leukimia megakaryoblastik akut didefinisikan sebagai leukemia akut dengan 20%
atau lebih sel blast, yang setidaknya 50% di antaranya merupakan turunan
megakaryosit. Pada kelompok ini tidak termasuk leukemia mielositik akut dengan
perubahan terkait mielodisplasia, leukemia mielositik akut dengan t (1; 22)
(p13;q13), inv (3) (q21q26.2), t (3; 3) (q21;26.2) dan kasus-kasus terkait
Sindroma Down [1]. Penyakit ini termasuk penyakit yang langka, terjadi pada
kurang dari 5% kasus leukemia mielositik akut [1]. Penyakit ini dapat timbul de
novo atau mungkin dapat juga secara sekunder akibat kemoterapi, atau progres
dari neoplasma mieloproliferatif dan/atau sindrom mielodisplasia [2-5].

Material dan Metode

Studi ini melibatkan sepuluh kasus leukemia megakaryoblastik akut
selama periode 2 tahun (sejak Juli 2011 hingga Juni 2013). Satu pasien menderita
leukemia megakryoblastik akut terkait Sindrom Down dan dieksklusikan dari
studi kami. Presentasi klinis, parameter hematologis seperti hapusan darah tepi,
aspirasi dan biopsi sumsum tulang, serta imunoprofil seluruh kasus tersebut
dipelajari. Tatalaksana dan detil tindaklanjut juga dicatat.

Hasil
Kami menganalisa sepuluh kasus leukemia megakaryoblastik akut yang
didiagnosis di senter kami selama periode 2 tahun sejak Juli 2011 hingga Juni
2013. Profil klinis dirangkum pada Tabel 1. Sembilan kasus didapatkan pada
kelompok usia anak (4 bulan 2 tahun). Dari sepuluh kasus, enam kasus pada

Indian J Hematol Blood Transfus (Apr-Jun 2015) 31(2): 169-173

DOI 10.1007/s.12288-014-0413-1

jenis kelamin laki-laki. Hepatosplenomegali didapatkan pada lima pasien dan

limfadeopati pada dua pasien. Profil hematologis dirangkum pada Tabel 2.
Kesepuluh pasien tersebut anemis dan didapatkan trombositopenia. Tidak ada
kasus yang menunjukkan trombositosis. Leukositosis didapatkan pada lima
pasien. Hitung blast pada darah perifer didapatkan antara 1-58%. Sel blast pada
semua kasus menunjukkan bleb sitoplasmik dan platelet budding. Pengelompokan
sel blast yang khas ditemukan pada dua kasus (Gambar 1). Tampilan morfologis
lainnya yang diobservasi pada studi kami yaitu bleb nuklear yang didapatkan pada
mayoritas kasus. Pada satu kasus, sel-sel blast menunjukkan bleb nuklear
berbentuk lingkaran, menyerupai kemudi kapal (Gambar 2a). Pewarnaan aspirasi
sumsum tulang pada 8 kasus menunjukkan sel blast yang bervariasi antara 22
hingga 84% dengan morfologi yang sama dengan yang ditemukan di darah
perifer. Pada dua kasus didapatkan sumsum tulang yan terdilusi akibat fibrosis.
Diagnosis dikonfirmasi dengan immunostaining CD61 yang positif (permukaan
dan sitoplasmik) yang dilakukan pada 8 kasus dengan flow cytometry terhadap
aspirasi sumsum tulang (Gambar 2b), satu kasus dengan flow cytometry terhadap
darah perifer, dan satu kasus dengan immunohistochemistry dari biopsi nodul
kulit. Profil imunologis dari sel-sel tumor dirangkum pada Tabel 3. Berlawanan
dengan hasil-hasil yang telah sering dilaporkan mengenai negativitas CD34 dan
CD45 pada leukemia megakaryoblastik akut, enam kasus didapatkan positif CD34
dan delapan kasus positif CD45.
Dua dari sembilan kasus (kasus 5 dan kasus 9) sangat tidak biasa karena
presentasi klinisnya sebagai sarkoma granulositik. Kedua kasus memiliki
kesamaan, menampilkan pembengkakan jaringan lunak di kepala pada bayi

Indian J Hematol Blood Transfus (Apr-Jun 2015) 31(2): 169-173

DOI 10.1007/s.12288-014-0413-1

Tabel 1. Manifestasi klinis

Gambaran
Usia/jenis kelamin

Kasus1
1 thn,

Kasus2
4 bln,

Kasus3
4 bln,

Kasus4
1 thn,

Kasus5
5 bln,

Kasus6
10 bln,

Kasus7
2 thn,

Kasus8
1 thn,

Kasus9
1 thn,

Kasus10
1 thn,

Manifestasi klinis

Demam

Demam

Dema

Demam

Bengkak

Demam

Demam

Demam

Bengkak

Demam

Sindrom Down
Hepatosplenomegali
Limfadenopati

+
+

+
-

m BAB

multipel

bilateral

encer

kulit

regio

kepala,

temporal

+
+

+
-

proptosis
+
-

Tabel 2. Parameter hematologis

Parameter

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus1

Hb (gr/dl)
Leukosit

1
7.7
59.6

2
4.3
23.5

3
10.1
16.1

4
6.2
14.8

5
5.5
12.1

6
4.5
22

7
8.5
26.7

8
6.2
26,000

9
5.3
15,500

0
10.4
9,700

(x109/L)
Trombosi

35

39

19

29

18

32,000

11,000

32,000

t (x109/L)

dengan diagnosis klinis kemungkinan metastasis dari neuroblastoma (Gambar 3).

Kasus 5 merupakan seorang anak perempuan berusia 5 bulan dengan tampilan
nodul multipel di kulit kepala dan paha, serta dengan proptosis. CT scan abdomen
tidak menunjukkan massa suprarenal. Pemeriksaan sitologi dari aspirasi jarum
halus dilakukan dari nodul di kulit kepala. Pewarnaan aspirasi menunjukkan selsel atipikal yang bersatu menempel secara longgar, dengan pola roset (Gambar
4a). Pewarnaan sitologi menunjukkan sugestif neoplasma malignant round cell,
yang kemudian dibiopsi. Pemeriksaan hapusan darah tepi menunjukkan 18% blast
dengan banyak bleb sitoplasmik. Pasien dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan

Indian J Hematol Blood Transfus (Apr-Jun 2015) 31(2): 169-173

DOI 10.1007/s.12288-014-0413-1

Gambar 1 : Pengelompokan blast yang jelas (Giemsa, x200). (kasus 10)

sumsum tulang, termasuk flow cytometry. Ternyata hasil aspirasi dan biopsi
sumsum tulang tidak representatif. Eksisi dari pembengkakan di kulit kepala pun
dikirim untuk pemeriksaan histopatologi. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan
sel-sel tumor dengan susunan yang terpisah sendiri-sendiri pada stroma jaringan
ikat (Gambar 4b). Pemeriksaan immunohistochemistry menunjukkan pewarnaan
yang positif terhadap CD61 (Gambar 4c), CD34, CD45, dan positif lemah
terhadap CD33. Penanda mielositik dan limfositik lain negatif.
Kasus 9 adalah seorang anak laki-laki berusia 1 tahun dengan tampilan
pembengkakan bilateral di regio temporal dan regio periorbital kanan. CT scan
abdomen menunjukkan tidak adanya massa suprarenal. Pemeriksaan sitologi dari
aspirasi jarum halus yang dilakukan pada pembengkakan di regio temporal
menunjukkan sugestif leukemia/ limfoma (Gambar 4d) dan pasien dianjurkan

Indian J Hematol Blood Transfus (Apr-Jun 2015) 31(2): 169-173

DOI 10.1007/s.12288-014-0413-1

Gambar 2 : a. Sel-sel blast dengan bleb nuklear menyerupai kemudi kapal, bleb
sitoplasmik, dan platelet budding. Inset menunjukkan gambar kemudi kapal.
(Giemsa, x1000) (kasus 1), b. CD61 positif pada flow cytometry (kasus 4)
untuk menjalani pemeriksaan hematologis, termasuk flow cytometry. Pemeriksaan
hapusan darah tepi menunjukkan 24% sel blast. Pewarnaan aspirasi sumsum
tulang terdilusi dan hanya menunjukkan 14% sel blast. Flow cytometry dilakukan
pada darah perifer dan positif terhadap CD34, CD45, CD13, CD33, dan CD61,
serta negatif terhadap penanda myelosit dan limfosit lainnya.
Pada follow-up selanjutnya, lima pasien tidak menjalani pengobatan
kembali. Satu pasien mengalah dan tidak menerima pengobatan. Empat pasien
yang bersedia menerima pengobatan ditatalaksana dengan cytosine arabinoside
dan daunorubicin. Tiga pasien menderita penyakit yang persisten setelah induksi
kemoterapi dan dianjurkan mendapatkan terapi paliatif. Satu pasien masih dalam
pengobatan.

Indian J Hematol Blood Transfus (Apr-Jun 2015) 31(2): 169-173

DOI 10.1007/s.12288-014-0413-1

Tabel 3. Imunofenotip dari sel-sel tumor

Kasus

Tipe

LCA HLA-DR

CD34

Penanda Mielosit

Sampel
AST

CD13,

2
3
4

AST
AST
AST

+
+

+
+

CD61
CD1107, CD61
CD13, CD33, CD61
CD33, CD117, CD61, -

CD64
CD33, CD61, yang lain tidak

+
+
+

tidak dilakukan
CD117, CD61
CD13, CD117, CD61
CD13, CD61
CD3, CD33, CD61
CD56, CD117, CD14,

5
6
7
8
9
10

Nodul kulit
AST
AST
AST
DT
AST

tidak

+
+
+
+
-

dilakukan
+
-

CD33,

Penanda
Limfosit
CD117, -

dilakukan
CD19
CD10, CD2
-

CD33, CD61
AST Aspirasi Sumsum Tulang, DT Darah Tepi, + positif, - negatif

Diskusi
Leukemia megakaryoblastik akut merupakan subtipe langka dari leukemia
akut, sekitar 7-10% dari leukemia mielositik akut pada masa kanak dan 1-2%
leukemia mielositik dewasa [6]. Varian ini sulit untuk didiagnosis hanya
berdasarkan morfologi saja. Adanya blast yang berkelompok, bleb sitoplasmik,
dan platelet budding, penting untuk menegakkan diagnosis [1]. Pada studi kami,

Indian J Hematol Blood Transfus (Apr-Jun 2015) 31(2): 169-173

DOI 10.1007/s.12288-014-0413-1

Gambar 3 : Pembengkakan jaringan lunak di kepala (kasus 5, kasus 9)

temuan-temuan ini didapatkan pada hampir semua kasus sehingga menjadi

penting. Sel-sel blast yang berkelompok terlihat jelas pada dua kasus, hingga
dapat saja salah didiagnosis sebagai metastasis neuroblastoma. Gambaran
morfologis yang menarik yang didapatkan dalam studi kami yaitu bleb nuklear
yang ditemui pada sebagian besar kasus. Pada satu kasus, sel-sel blast
menunjukkan bleb nuklear berbentuk lingkaran yang menyerupai kemudi kapal.
Fibrosis sumsum tulang, jika ditemukan, merupakan poin penting dan sering
ditemui pada banyak kasus. Pada studi kami, biopsi sumsum tulang hanya
dilakukan pada satu kasus yang menunjukkan fibrosis. Dua dari sembilan kasus
memiliki presentasi yang sangat tidak biasa, yaitu sarkoma granulositik. Sarkoma
granulositik dari turunan megakaryoblas sangat jarang ditemukan. Kami mencari
di literatur dan menemukan tiga kasus sarkoma granulositik

dari turunan

megakaryoblast. Dua kasus menunjukkan progresi penyakit dari neoplasma

mieloproliferatif kronik dan satu kasus lainnya merupakan sarkoma granulositik
8

Indian J Hematol Blood Transfus (Apr-Jun 2015) 31(2): 169-173

DOI 10.1007/s.12288-014-0413-1

Gambar 4: a. sel-sel atipikal yang berkelompok menempel dengan longgar, dalam

pola roset yang kurang jelas (pap, x1000) (kasus 5), b. sel-sel tumor yang tersusun
satu-satu pada stroma jaringan ikat (H dan E, x400) (kasus 5), c. CD61 positif
pada sel-sel tumor (IHC, x400) (kasus 5), d. pewarnaan sitologi menunjukkan selsel atipikal dengan sedikit sitoplasma dan kromatin imatur (Giemsa, x1000)
(kasus 9)
pada bayi tanpa manifestasi sistemik leukemia [4-6]. Diagnosis dikonfirmasi pada
semua kasus dengan immunostaining sel-sel tumor dengan hasil positif CD61
dengan flow cytometry atau immunohistochemistry. Sebagian besar panel flow
cytometry untuk leukemia akut tidak menggunakan antibodi CD61 pada panel
pertama mereka. Jadi, penting untuk tidak mengabaikan karakteristik temuan
morfologis, sehingga kami memasukkan antibodi CD61 pada panel kedua. Kasuskasus seperti ini dapat salah didiagnosis sebagai leukemia tak terdiferensiasi akut
atau leukemia mielositik akut dengan diferensiasi minimal. Ekspresi sitoplasmik
dari CD61 lebih spesifik dan sensitif dibandingkan pewarnaan permukaan karena
kemungkinan

perlengketan

trombosit

pada

sel-sel

blast

dapat

salah

Indian J Hematol Blood Transfus (Apr-Jun 2015) 31(2): 169-173

DOI 10.1007/s.12288-014-0413-1

diinterpretasikan sebagai pewarnaan positif oleh flow cytometry [1]. Leukemia

megakaryoblastik akut sering menunjukkan CD34 dan CD45 negatif [1]. Pada
studi kami, tujuh kasus memiliki CD34 positif dan delapan kasus CD45 positif.
Studi sitogenetik harus dilakukan pada leukemia megakaryoblastik akut untuk
mengeksklusikan leukemia mielositik terkait Sindrom Down dan leukemia
mielositik akut dengan t (1; 22) (p13;q13), inv (3) (q21q26.2), t (3; 3) (q21;26.2),
yang tidak dilakukan pada studi kami karena studi sitogenetik tidak tersedia [1].
Dari pencarian literatur didapatkan studi dari India oleh Sharma et al. yang
mempelajari lima kasus selama periode 10 tahun [7]. Studi kami merupakan studi
kasus serial yang terbesar yang dilaporkan dari India.
Kesimpulannya, leukemia megakaryoblastik akut, meskipun langka, harus
secara hati-hati disingkirkan terlebih dahulu, terutama pada bayi dengan leukemia.
Sel-sel blast yang berkelompok pada leukemia megakaryoblastik akut dapat salah
diartikan sebagai metastasis dari neoplasma small round cell lain seperti
neuroblastoma, terutama ketika penyakit ini bermanifestasi pada bayi dengan
sarkoma granulositik, seperti yang didapatkan pada dua kasus dalam studi kami.
Gambaran klinis, temuan morfologi yang khas, sekaligus dengan hasil
immunostaining positif CD61 dan pemeriksaan sitogenetik dapat membantu kita
untuk memperoleh diagnosis yang akurat.

10