Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

BLUD RSU JAMPANGKULON


Jl. Cibarusah No. 1 Jampangkulon Kode Pos 43178 Telp. (0266) 490009, Fax. (0266) 490987
Email: seksiesimrs@gmail.com

RINCIAN BIAYA PEMBAYARAN DENDA PELAYANAN

Nama

: Ny. SUMARNI

Nomor Kartu JKN-KIS

: 0001716979836

Diagnosa Awal

: D649

Kode CBGs

: D-4-13-i

Nilai Biaya

: 2.325.800

Nilai Biaya

: 232.580

Tanggal Entri Denda

: 14-12-2016

Alamat

: Kp. Ciputat Desa Ciracap Kec. Ciracap

Jasa Transfortasi

: Rp. 100.000

Biaya Denda Pelayanan

: Rp. 232.580

Jumlah

: Rp. 332.580

Lunas di bayar oleh :

Anda mungkin juga menyukai