Gubernur

Jawa Barat
PERATURAN GUBERNUR JAWA
BARAT NOMOR 66 TAHUN 2010
TENTAN
G
POLA DAN TARIF LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JAMPANGKULON PROVINSI JAWA BARAT
GUBERNUR JAWA
BARAT,
Menimbang

Mengingat

: a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan dan

kesehatan yang didasarkan pada prinsip efisiensi dan
produktivitas
pada
Rumah
Sakit
Umum
Daerah
JAMPANGKULON Provinsi Jawa Barat, telah ditetapkan
Keputusan Gubernur Nomor _____________________ tentang
Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah pada Rumah Sakit Umum Daerah JAMPANGKULON
Provinsi Jawa Barat;
b. bahwa
untuk
operasionalisasi
pelayanan
kesehatan
masyarakat pada Rumah
Sakit
Umum
Daerah
Jampangkulon Provinsi Jawa Barat, perlu disusun pola dan
tarif layanan, yang ditetapkan dengan Peraturan Gubernur
Jawa Barat;
: 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1950 tentang
Pembentukan
Provinsi Jawa Barat (Berita Negara Republik Indonesia
tanggal 4 Juli
1950) jo. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1950 tentang
Pemerintahan Jakarta Raya (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1950 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 15) sebagaimana telah diubah
beberapa kali,
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007
tentang
Pemerintahan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
sebagai Ibukota Negara Kesatuan Republik Indonesia
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 93,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4744) dan Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi Banten
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor
182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4010);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);
3. Undang-Undang
Nomor
1
Tahun
2004
tentang

Perbendaharaan
Negara
(Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4374);
4. Undang-Undang
Nomor
15
Tahun
2004
tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan
Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4400);

2
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali,
terakhir dengan Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor
4578);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang
Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4609)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 38 Tahun 2008 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang
Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008
Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor
4855);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian
Urusan
Pemerintahan
antara
Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang
Pedoman
Pengelolaan
Keuangan
Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13
Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/Menkes/SK/VI/1997
tentang
Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah;
14. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan Nomor HK.00.06.7.1.759 Tahun 2003 tentang
Petunjuk Teknis Pedoman Perhitungan Tarif Laboratorium
Kesehatan;
15. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 10 Tahun 2008

3
tentang
Urusan Pemerintahan Provinsi Jawa Barat (Lembaran Daerah
Nomor 9
Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 46);
16. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 12 Tahun 2008
tentang
Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Daerah Tahun
2008 Nomor 11 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Nomor
47);

17. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 78 Tahun

2009 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (Berita Daerah Provinsi
Jawa Barat Tahun 2009 Nomor 151 Seri E);
18. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 11 Tahun
2010 tentang Penyelenggaraan Kesehatan (Lembaran
Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2010 Nomor 11 Seri E,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor
77);
19. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 66 Tahun 2010
tentang Pola dan Tarif Layanan Rumah Sakit Umum
Daerah Jampangkulon Provinsi Jawa Barat (Berita Daerah
Provinsi Jawa Barat Tahun 2010 Nomor 65 Seri C);
Memperhatikan
:
Keputusan
Gubernur
Jawa
Barat
Nomor
____________________ tentang Penerapan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Jampangkulon Provinsi Jawa Barat;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

:
PERATURAN GUBERNUR TENTANG P E R U B A H A N
ATA S
P E R AT U R A N
GUBERNUR
J AW A
B A R AT
N O M O R 6 6 TA H U N 2 0 1 0 T E N TA N G POLA DAN TARIF
LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAMPANGKULON
PROVINSI JAWA BARAT.
Pasal 1
Beberapa ketentuan dalam peraturan gubernur Jawa Barat
Nomor 66 Tahun 2010 tentang Pola dan Tarif Layanan Rumah
Sakit Umum Daerah Jampangkulon Provinsi Jawa Barat
(Berita Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2010 Nomor 65
Seri C), diubah sebagai berikut :
1. Ketentuan Pasal 3 huruf a dan c, diubah sebagai berikut :
a. Pelayanan rawat jalan terdiri dari :
1. Pemeriksaan poliklinik pagi
2. Administrasi pendaftaran berasuransi
b. Pelayanan rawat inap terdiri dari :
1. Kelas Very Important Person yaitu :
1) Rawat Inap Panenjoan 3 (Tiga) Tempat tidur,
2) Rawat Inap Ujung Genteng 1 (satu) Tempat
Tidur,
3) Rawat Inap Minajaya 1 (satu) Tempat Tidur
2. Kelas 1, yaitu :
1) Ruang Rawat Inap Panenjoan 2 (Dua) Tempat
tidur,
2) Rawat Inap Ujung Genteng 2 (dua) Tempat
Tidur,
3) Rawat Inap Minajaya 2 (dua) Tempat Tidur,
4) Rawat Inap Pasir Putih 2 (dua) Tempat Tidur,
5) Rawat Inap Bersalin 1 (satu) Tempat Tidur
3. Kelas 2, yaitu :
1) Ruang Rawat Inap Panenjoan 8 (delapan) Tempat

2)
3)
4)
5)

tidur,
Rawat
Rawat
Rawat
Rawat

Inap
Inap
Inap
Inap

Ujung Genteng 2 (dua) Tempat Tidur,

Minajaya 4 (empat) Tempat Tidur,
Pasir Putih 8 (delapan) Tempat Tidur
Bersalin 1 (satu) Tempat Tidur

4. Kelas 3, yaitu :
1) Ruang Rawat Inap Panenjoan 8 (delapan) Tempat
tidur,
2) Rawat Inap Ujung Genteng 12 (dua belas)
Tempat Tidur,
3) Rawat Inap Minajaya 11 (sebelas) Tempat Tidur,
4) Rawat Inap Pasir Putih 14 (empat belas) Tempat
Tidur,
5) Rawat Inap Bersalin 12 (dua belas) Tempat Tidur
5. Tanpa Kelas :
1) Rawat Inap Ujung Genteng 1 (satu) Tempat
Tidur,
2) Rawat Inap Minajaya 1 (satu) Tempat Tidur,
3) Rawat Inap Perinatologi 9 (sembilan) Tempat
Tidur
4) Intensive Care Unit (ICU)
5) High Care Unit (HCU)

Pasal
7 (1) Pola tarif gawat darurat
meliputi :
a. tarif waktu pukul _____ _____ WIB;
b. tarif waktu pukul _____ _____ WIB;
c. tarif waktu pukul _____ _____ WIB;
dan d. tarif waktu hari libur.
(2) Pola tarif gawat darurat pada pukul _____ _____ WIB,
dihitung berdasarkan biaya pendaftaran, tindakan medik
operatif dan non operatif, pemeriksaan penunjang, observasi
dan/atau administrasi.
(3) Pola tarif gawat darurat diatas pukul _____ _____ WIB, dan
hari libur atau hari besar, dihitung berdasarkan biaya
pendaftaran, tindakan medik operatif dan non operatif,
pemeriksaan penunjang, observasi dan administrasi dan/atau
administrasi.
3. Ketentuan pasal 10 ayat (1), diubah sebagai
berikut :
(1)Pola tarif penunjang medis dihitung sesuai kelas rawat.
4. Ketentuan pasal 10 setelah ayat (1) ditambah ayat
(1a), sebagai berikut:
(1a) Pola tarif penunjang medis untuk rawat jalan dan gawat
darurat,
mengacu pada tarif penunjang medis untuk kelas II
5. Ketentuan pasal 11 setelah ayat (2) ditambah ayat

(2a), sebagai berikut :

(2a) Dikecualikan dari ketentuan ayat (2), pola tarif tindakan
medik operatif ruangan ICU dan HCU, mengacu pada tarif
tindakan medik operatif untuk kelas II, sedangkan pola tarif
tindakan medik operatif untuk rawat jalan dan gawat darurat,
mengacu pada tarif tindakan medik operatif.

BAB IX
KETENTUAN
PENUTUP
Pasal 29
Dengan berlakunya Peraturan Gubernur ini, semua
ketentuan yang mengatur mengenai tarif pelayanan pada
Rumah Sakit, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 30
Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan
Gubernur ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya,
ditetapkan lebih lanjut oleh Direktur.
Pasal 31
mulai berlaku

Peraturan Gubernur ini

pada
tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan
Peraturan
Gubernur
ini
dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jawa Barat.
Ditetapkan di Bandung
pada tanggal ___
_____________ 2016
GUBERNUR JAWA BARAT,

AHMAD HERYAWAN
Diundangkan di Bandung
pada tanggal 7 Oktober
2010
SEKRETARIS DAERAH
PROVINSI
JAWA BARAT,
LEX LAKSAMANA
BERITA DAERAH PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2010 NOMOR

SERI E