ASESMEN GERIATRI

SEORANG WANITA 81 TAHUN DENGAN NYERI KEPALA,

NYERI LUTUT, DAN PENGLIHATAN BURAM

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam

menempuh Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat
Periode 2 Juni 2014 16 Agustus 2014

Disusun Oleh:
Athika Herni Ramadhona
030.09.033

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN

MASYARAKAT
PERIODE 2 JUNI 2014 16 AGUSTUS 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA 2014

ASESMEN GERIATRI
Identitas Pasien
Nama

: Ny. M

Tanggal lahir / umur

: 7 Mei 1933 (81 tahun)

Alamat

: Jl. Manggarai Utara II RT06 RW04 No. 16

Riwayat Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Nama Orang terdekat

: Ny. L (cucu)

Jumlah Anak

: Empat (4) orang

Pria

Gender: P

: Satu (1) orang

Wanita : Tiga (3) orang

Jumlah Cucu

: Tujuh (7) orang

Jumlah Cicit

: Lima (5) orang

Pembiayaan Kesehatan

: Jaminan

Jenis

: BPJS

Pendidikan

:-

Kepemilikan rumah

: Keluarga

Care giver

: Cucu perempuan (Ny. L)

Sumber pendapatan

: Suami Ny. L dan menantu laki - laki

Total income

: <2,5 juta/bulan

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

Dilakukan anamnesis tanggal 16 Juni 2014
A. Riwayat Medis
1. Keluhan utama:
Pasien mengeluh nyeri kepala sejak 4 hari yang lalu. Keluhan ini
hilang timbul, namun sudah 4 hari keluhan ini muncul kembali.
Nyeri kepala tidak seperti berputar tetapi seperti diikat dan
dirasakan pada seluruh kepala. Pasien tidak merasakan telinganya
berdenging. Biasanya pasien minum obat bodrex kemudian nyeri
berkurang. Pasien tidak mau memeriksakan keluhannya ke dokter.

Pasien juga merasa sering pegal pegal dan nyeri di kedua lutut.
Keluhan ini hilang timbul, biasanya setelah istirahat keluhan
membaik. Pasien mengeluh pandangan mata mulai kabur sudah
cukup lama, namun masih dapat menonton TV. Pasien juga
terkadang merasakan nyeri ulu hati, mual, tidak muntah, dan perut
begah. Pasien langsung meminum polysilene. BAB lancar 1 kali
sehari, BAK lancar dalam batas normal. Pasien mengatakan
mempunyai riwayat darah tinggi. Pasien dulu sempat dibawa ke
puskesmas dan diberikan captopril. Menurut cucu pasien, setelah
meminum captopril pasien jadi lemas dan tampak tertidur terus
sehingga obat itu tidak pernah diminum lagi sampai sekarang.
2. Riwayat pembedahan
Tanggal / tahun

Jenis Operasi

3. Riwayat opname Rumah Sakit

Tanggal / tahun
-

Rumah Sakit
-

Diagnosis / Penyakit
-

4. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : Pemeriksaan gigi / gigi palsu:
Oral hygiene cukup terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu
Lain lain: 5. Riwayat alergi: -

6. Kebiasaan
Merokok
Apakah anda merokok? Tidak
Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok? Tidak
Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol? Tidak

Olahraga
Apakah anda melakukan olah raga? Tidak
Minum kopi? Tidak
7. Obat obatan yang dikonsumsi saat ini
Dengan resep dokter

Dosis dan pemakaian

Tanpa resep dokter

Bodrex
Polysilene

Dosis dan pemakaian

1 tablet saat sakit kepala
1 sendok takar saat nyeri ulu hati

8. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling
dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu?
Setiap
waktu
a. Berapa seringkah bulan yang lalu
masalah
kesehatan
anda
menghalangi kegiatan anda, (mis.
pergi mengunjungi teman, aktivitas
sosial)
b. Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa gugup?
c. Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa tenang dan damai?
d. Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa sedih sekali?

Sering
sekali

Kadang
kadang

Jarang
sekali

Tidak
pernah

e. Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa bahagia?
f. Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa begitu sedih sampai serasa
tak ada sesuatupun yang mungkin
menghiburnya?
g. Selama bulan lalu, berapa
seringnya perasaan depresi anda
mengganggu kerja anda sehari
hari?
h. Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa tak ada lagi sesuatu
yang anda harapkan lagi?
i. Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa tak diperhatikan
keluarga?
j. Berapa sering selama bulan lalu
anda merasa ingin menangis apa
saja?
k. Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa bahwa hidup ini sudah
tak ada gunanya lagi?

9. Status fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental
Bisa sendiri
sepenuhnya
Mandi

Ambulansi

Transfer

Berpakaian

Berdandan

BAB / BAK

Makan

Perlu
bantuan
seseorang

Sediakan makan

Atur keuangan

Tergantung
orang
Lain sepenuhnya

Atur minum obat obatan

Ber telepon

b. Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi
kegiatan anda berikut ini?
>3 bulan
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat
barang, lari)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser
meja / almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa
dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (sehari hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan kl.100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC

<3 bulan

Tak
terbatasi

B. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi / menit
Laju respirasi / menit
Berat badan
Tinggi badan
BMI

2.

Baring
170/80
64
16
2 bulan yl
65 kg
150 cm
28.9

Keadaan kulit
Bercak kemerahan
Lesi kulit lain
Dekubitus

Ukuran (cm)
-

3.

Berdiri
180/90
72
20
Saat ini
65 kg
150 cm
28.9

: Kering sekali / biasa / basah

: ada / tidak. Lokasi.
: Curiga keganasan (tidak ada)
: ada / tidak

Lokasi
-

Duduk
170/80
68
20
1 bulan yl
65 kg
150 cm
28.9

Derajat (I IV)
-

Pendengaran
Ya

Dengar suara normal

Tidak

Pakai alat bantu dengar

Cerumen impaksi

4.

Penglihatan
Ya

Tidak
(pasien tidak dapat
membaca)

Dapat membaca huruf surat kabar

- Tanpa kaca mata
- Dengan kaca mata
- Terdapat katarak / tidak
- Kanan
- Kiri
Dapatan Funduskopi:
Kanan
Kiri

5.

Normal
Abnormal
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan

Mulut
Buruk

Higiene mulut
Ada
Gigi palsu
Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu
Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)

6.

Tak terlihat

Baik
-

Baik

Tidak

Tidak
-

Leher
Normal

Derajat gerak
Kel. Tiroid

Abnormal (jelaskan)

Bekas luka pada tiroid

Masa lain
Kelenjar limfe

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak membesar

7.

Dada
Massa teraba / tidak, bila ya: kanan / kiri
Kelainan lain: Tidak ada

8.

Paru paru
Kiri

Perkusi
Auskultasi:

Sonor

Kanan
Sonor

- suara dasar
- suara tambahan

9.

SN vesikuler
Rh (-) / wh (-)

SN vesikuler
Rh (-) / wh (-)

Kardiovaskuler

a. Jantung
- Irama

regular

ireguler

- Bising

ya

tidak

- Gallop

ada

tidak

Lain lain (jelaskan)

b. Bising
- Karotis : Kiri
Kanan
- Femoralis : kiri
Kanan
c. Denyut nadi perifer
- A. dorsalis pedis
Kiri
Kanan
- A. tibialis posterior
Kiri
Kanan
d. Edema
- Pedal
- Tibial
- Sakral

ada

tidak

ada

tidak

Tak ada

+1

+2

+3

+4

10. Abdomen
Hati : tidak membesar
Massa abdomen : tidak ada
Bising / bruit : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Cairan asites : tidak ada
Limpa : tidak membesar

11. Rektum/anus
Ada
Tidak dilakukan pemeriksaan

Tonus sphincter ani

Pembesaran prostat
Jelaskan kalau ada
Massa di rectum
Impaksi fekal

Tidak

12. Genital/pelvis : Tidak dilakukan pemeriksaan

13. Muskuloskeletal
Tak
ada

Tl.blkg

Bahu

Siku

Tangan

Pinggul

Deformitas
Gerak
terbatas
Nyeri
Benjolan /
peradangan

Lutut

Kaki

Penjelasan: pasien merasa nyeri di daerah lutut sehingga gerak

terbatas, namun pasien masih dapat berjalan. Nyeri dirasakan hilang
timbul. Kalau istirahat, nyeri dirasakan membaik.
14. Neurologik / Psikologik
a. Status mentalis:
Baik
Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi
Ingat obyek stlh 5 menit segera
(mengulang)

Terganggu

Kuisioner pendek / portable ttg Status Mental :

Betul

Salah

Tanggal berapakah hari ini?

Hari apakah hari ini?
Apakah nama tempat ini?
Berapakah nomor telpon rumah anda?
Berapakah usia anda?
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn)?
Siapa nama gubernur sekarang?
Nama gubernur sebelum ini?
Nama ibumu sebelum menikah?
20 dikurangi 3 dan seterusnya

Tidak punya

Jumlah kesalahan
0-2
kesalahan : baik
3-4
kesalahan : gangguan intelek ringan
5-7
kesalahan : gangguan intelek sedang
7-10 kesalahan : gangguan intelek berat
(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu
dikerjakan)
b. Perasaan hati / afeksi
Baik / labil / depresif / agitatif / cemas
c. Umum
Normal

Abnormal (jelaskan)

Syaraf otak
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik: - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah

a. Tanda tanda lain

Ya
Tremor saat istirahat
Rigiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar

Tidak

Bila Ya, jelaskan

Refleks patologis

C. DATA LABORATORIK (Tidak diperiksa)

Tanggal
-

Jenis Tes

Hasil

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN:

(EKG, sinar tembus, USG, dll) : Tidak diperiksa
E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN
Tanggal
16 Juni 2014

Problem / diagnostic
Hipertensi

Obese
Susp. Osteoarthtritis

Penglihatan buram

Rencana
Memberikan penyuluhan tentang
hipertensi dan komplikasi yang
ditimbulkan bila tidak terkontrol
Memotivasi pasien agar mau
berobat dan rutin kontrol ke
dokter
Memotivasi agar pasien mau
meminum obat anti hipertensi
secara teratur
Edukasi mengurangi makanan
yang tinggi garam karena dapat
menaikkan tekanan darah
Eduksi terhadap pola makan gizi
seimbang sesuai kebutuhan kalori
pasien dengan mengurangi asupan
karbohidrat dan lemak dari
biasanya, mengkonsumsi protein,
sayur dan buah
Memotivasi
agar
pasien
memeriksakan
penyakitnya
dengan pemeriksaan penunjang di
dokter
tentang nyeri
pada
sendinya
Edukasi terhadap latihan fisik
untuk mengurangi nyeri dan kaku
sendi
dengan
melakukan
peregangan atau senam ringan
sekaligus
untuk
mengurangi
kelebihan berat badan pasien
Menjelaskan tentang terapi fisik
dan rehabilitasi dengan fisioterapi
modalitas panas, dingin, dan
ultrasound yang dilakukan di RS
agar tidak menambah berat
penyakit dan menurangi rasa
nyerinya
Menjelaskan bahwa masalahnya
adalah normal berkaitan dengan

10

16 Juni 2014

Gastritis

usia
Memotivasi pasien agar mau
periksa dan berobat ke dokter
spesialis mata
Mengedukasi untuk makan teratur,
tidak
telat
makan,
dan
menghindari
makanan asam,
pedas yang dapat meningkatkan
asam lambung

F. LAPORAN LANJUTAN
Ny. M berusia 81 tahun yang mempunyai masalah seperti nyeri kepala
sejak 4 hari yang lalu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/80
mmHg, tampak gemuk dengan BMI 28.9. saat dilakukan kunjungan kedua yaitu
tanggal 23 Juni 2014, klinis pasien membaik dibandingkan kunjungan pertama,
pasien sudah tidak nyeri kepala, namun pasien belum pergi berobat ke puskesmas.
Pada kunjungan ketiga tanggal 2 Juli 2014, pasien mau mengikuti anjuran berobat
ke dokter puskesmas dan diberikan amlodipine 1x1. Pasien belum memeriksakan
ke spesialis mata.
Pada status fungsional pasien masih bisa dikatakan mandiri dalam
aktivitas sehari - hari. Dari status mental pasien, pasien digolongkan masih baik
(tidak terdapat gangguan intelek). Edukasi terhadap pola makan gizi seimbang
dengan mengkonsumsi karbohidrat dan lemak lebih kurang dari biasanya, serta
protein, sayur dan buah, aktivitas ringan seperti peregangan dan senam ringan,
dan memotivasi untuk berobat dan mengkonsumsi obat antihipertensi secara
teratur serta poli mata untuk memeriksakan penglihatannya.
Plan of action
Tanggal

Masalah

16 Juni 2014

Hipertensi
Susp. Osteoarthtritis
Katarak
Gastritis
Obese

Kegiatan
-

Tempat

Anamnesis, pemeriksaan Kediaman

fisik,
dan
identifikasi pasien
masalah yang ada pada
pasien
Edukasi
mengenai
penyakitnya dan akibat
yang ditimbulkan
Edukasi untuk berolahraga
senam
ringan
dan
peregangan

11

23 Juni 2014

Hipertensi
Susp. Osteoarthtritis
Katarak
Gastritis
Obese

2 Juli 2014

Hipertensi
Osteoarthtritis
Katarak
Gastritis
Obese

Edukasi
mengurangi
makanan bergaram tinggi,
berlemak, dan makanan
pedas maupun asam .
Edukasi
untuk
makan
berserat dan buah buahan.
Memotivasi pasien agar
mau berobat ke puskesmas,
melakukan
pemeriksaan
EKG dan lab rutin,
pemeriksaan mata serta
mau teratur meminum obat
antihipertensi
Follow up pasien apa saja
yang sudah diterapkan dari
penjelasan kemarin
Tetap memotivasi agar
pasien mau berobat ke
puskesmas
Memotivasi agar pasien
rutin
minum
obat
antihipertensi
Memberikan
edukasi
mengenai PHBS salah
satunya makan buah dan
sayur setiap hari, aktivitas
fisik rutin
Follow up pasien
Evaluasi

Kediaman
pasien

Kediaman
pasien

Follow Up
Subyek lansia (wanita 81 tahun) mempunyai beberapa resiko yaitu:
- Wanita usia 81 tahun
- Kelebihan berat badan
- Pola makan tidak teratur dan aktivitas berkurang
Pada pemeriksaan fisik (summary)
Pada pemeriksaan fisik TD penderita saat berdiri 180/90 mmHg, duduk 170/80,
dan berbaring 170/80, nadi 72x/menit, pernapasan 20x/menit, BMI obese, kedua
mata terdapat katarak, dan gerak terbatas pada lutut karena nyeri.
Pada asesmen geriatric (summary)
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien menderita hipertensi.
Hipertensi pada pasien ini mengakibatkan sering mengalami nyeri kepala.

12

Meskipun begitu, pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari hari yang tidak
berat. Pada status fungsional pasien masih mandiri dalam aktivitas sehari hari.
Pada status mental, pasien masih digolongkan masih baik (tidak terdapat
gangguan intelek).
Rencana Perawatan Terpadu / Comprehensive Care
- Lingkungan rumah dikondisikan selalu dijaga kebersihannya
- Istirahat yang cukup
- Makan teratur gizi seimbang, terdiri dari karbohidrat, protein hewani,
protein nabati, sayur, dan bauh serta kurangi makanan yang pantang,
-

seperti terlalu berlemak, gurih berlebih, pedas, asam.

Olahraga teratur sesuai kemampuan fisik dan bila perlu olahraga

pernapasan
Kontrol kesehatan ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan secara

rutin
Periksakan ke dokter spesialis mata jika gangguan penglihatan dirasakan
sangat mengganggu

Lampiran

13

14