Case Report Demam Kuning
Case Report Demam Kuning
IKTERUS
Disusun Oleh :
Bima Taruna Sakti, S.Ked
PEMBIMBING :
dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD
LAPORAN KASUS
SMF PENYAKIT DALAM
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
STATUS PASIEN
I.
IDENTIFIKASI PASIEN
No Resume Medik
Jenis kelamin
Nama lengkap
Agama
Umur
Status perkawinan
Pekerjaan
Alamat
Masuk IGD RSPBA
: 07.96.31
: Laki-laki
: Tn. H
: Islam
: 52 tahun
: Duda
: Wiraswasta
: Dusun Durian RT 001/001, Padang Cermin,
Pesawaran
: 10 Desember 2016, pukul : 16.41 WIB
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara auto anamnesis dan alloanamnesis.
A.
Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas yang sudah tak tertahankan lagi sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
B.
Keluhan Tambahan
Mata menjadi kuning, demam terutama malam hari, perut terus
membesar, badan lemas, BB turun drastis dalam 2 bulan, BAB berwarna
kuning pucat, BAK berwarna pekat seperti teh.
C. Riwayat Perjalanan Penyakit
Dua bulan sebelum masuk RS OS merasa berat badannya terus
menurun drastis, tetapi perutnya membesar. Perutnya yang membesar
disertai rasa sakit dibagian kanan atas, rasa sakitnya tidak menjalar dan
sensasinya seperti ditusuk benda tajam. OS tidak mengalami mual ataupun
muntah, BAB dan BAK tidak ada keluhan. OS belum berobat untuk
menghilangkan nyerinya tersebut.
Satu bulan sebelum masuk RS OS masih mengeluhkan nyeri perut,
dan mulai berobat ke puskesmas, namun masih sering kambuh. OS juga
mulai mengeluhkan BABnya berwarna kuning pucat dan BAK berwarna
pekat seperti air teh. Perut OS tetap besar tetapi tidak bertambah ukurannya,
berat badannya masih belum bertambah walau makan banyak. OS juga
sudah mengeluhakan demam yang dimulai sore hari hingga malam hari saja.
OS tidak mengeluhkan muntah, batuk hingga 2 minggu , keringat malam,
ataupun BAB mencret berkepanjangan.
Satu minggu sebelum masuk RS keluhan sakit perut, BAB pucat dan
BAK pekat masih dialami, tetapi ada tambahan yaitu mata yang menjadi
kuning. OS masih berobat ke puskesmas untuk meredakan nyeri perutnya.
Satu hari sebelum masuk RS OS merasakan nyeri perut yang sangat hebat
dan tak tertahankan, OS memutuskan untuk pergi ke IGD RS agar
mendapatkan perawatan lebih lanjut. OS tidak mengeluhkan muntah
ataupun sulit BAB.
D.
E.
Riwayat Kebiasaan
III.
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
-
Bisul
Rambut
Kuku
Kuning/ikterus
tampak pelebaran pembuluh darah
Keringat malam
Ptekie
Lain-lain
Kepala
-
Trauma
Sinkop
Sakit kepala
Nyeri sinus
Konjungtiva anemis
Gangguan penglihatan
Ketajaman penglihatan
Tinitus
Gangguan pendengaran
Kehilangan pendengaran
Gejala penyumbatan
Gangguan penciuman
Mata
Mata merah
Sekret
Ikterus
Telinga
-
Nyeri
Sekret
Hidung
-
Trauma
Nyeri
Sekret
Epistaksis
Pilek
Lidah pahit
Gangguan pengecapan
Stomatitis
Perubahan suara
Nyeri leher
Sesak nafas
Batuk darah
Batuk
Perut membesar
Wasir
Mencret
Tinja berdarah
Tinja berwarna kuning pucat
Tinja berwarna hitam
Benjolan
Mulut
-
Bibir (sariawan)
Gusi bengkak
Selaput
Tenggorokan
-
Nyeri tenggorokan
Leher
-
Dada (Jantung/Paru)
-
Nyeri dada
Berdebar
Ortopnoe
Abdomen (Lambung/Usus)
Rasa kembung
Mual
Muntah
Muntah darah
Sukar menelan
Nyeri perut
Nyeri ulu hati
Disuria
Stranguri
Poliuri
Polakisuria
Hematuria
Kencing batu
Ngompol
Sukar menggigit
Ataksia
Hipo/ hiper-esthesia
Pingsan
Kedutan (tiek)
Pusing (vertigo)
Gangguan bicara (disartri)
Deformitas
Sianosis
Edema kaki
Anestesi
Parastesi (kedua tangan)
Otot lemah
Kejang
Afasia
Amnesia
Lain-lain
Ektremitas
-
IV.
Bengkak di kaki
Nyeri sendi
Ptekie
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum:
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Kompos Mentis
: 38,0 C
Nadi
Pernafasan
: 22 x/ menit, regular
Keadaan Gizi
: Cukup
Sikap
: Berbaring
Berat badan
: 70 kg
Tinggi badan
: 170 cm
IMT
: 24,22 (ideal)
Kooperasi
: Kooperatif
B. Pemeriksaan
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Palpasi
Perkusi
Palpasi
Perkusi
Palpasi
Perkusi
Ekstremitas
Kekuatan otot
5 5
Akral hangat
Edema -/CRT < 2
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
10/12/2016 dan 11/12/2016
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN
HASIL
Hemoglobin
11,6
Leukosit
Hitung jenis leukosit
Basofil
9.600
0
NORMAL
Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
4500-10.700 ul
0-1 %
Eosinofil
1-3%
Batang
2-6 %
Segmen
70
50-70 %
Limposit
16
20-40 %
Monosit
13
2-8 %
Eritrosit
3,8
Hematokrit
33%
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Bilirubin Total
Bilirubin Direct
Bilirubin Indirect
SGOT
SGPT
HBsAg
B. EKG
205.000
87
30
34
7,1
5,9
1,2
209
164
Positif
10
Tanggal 10/12/2016
Interpretasi : Sinus rhythm, normal EKG
C. USG
11
VI. RESUME
OS datang ke RS dengan keluhan nyeri perut yang tidak tertahankan
sejak satu hari sebelum masuk RS. Keluhan diikuti demam 1 minggu lalu yang
lalu, BAB berwarna kuning pucat, BAK seperti air teh, mata kuning, perut
membesar, dan berat badan turun drastic dalam dua bulan. Tidak ada batuk
ataupun pilek, keringat malam , mencret berkepanjangan. OS memiliki riwayat
sakit kuning dikeluarga, OS juga memiliki kebiasaan bergonta-ganti pasangan
dengan sesame jenis.
Pemeriksaan tanggal 11/12/2016
KU/Kes : tampak sakit ringan/CM ; TD: 120/90 mmHg ; Nadi: 80 x/ menit,
regular, isi cukup, equal ; Napas: 22 x/ menit, regular, kedalaman cukup ; Suhu:
36,0C (axilla, pagi hari). Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik +/+. Vokal
fremitus simetris, batas-batas jantung normal; BJ I & II regular, Nyeri tekan (+)
regio hipocondriaca dextra hingga epigastrium dengan pembesaran hati 3 jari
dari arcus costae.
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium tanggal 11/12/2016
Bilirubin Total
Bilirubin Direct
Bilirubin Indirect
SGOT
SGPT
HBsAg
7,1
5,9
1,2
209
164
Positif
<1,1 mg/dL
<0,25 mg/dL
0,1 - 0,8 mg/dL
Lk <37 uL Wn <31 uL
Lk <42 uL Wn <32 uL
Negatif
12
VII.
DIAGNOSIS KERJA
Hepatitis B virus akut dengan Kolestasis ekstrahepatik
Abses hepar
Hepatoma
Kolesistitis
Kolelitiasis
HIV/AIDS
Biopsi hati
Anti HBeAg
Anti HIV
X. PENATALAKSANAAN
-
13
: Dubia ad bonam
Ad Functionam
: Dubia ad bonam
Ad Sanationam
: Dubia ad bonam
14
laboratorium
menunjukkan
serum
HBsAg
positif
dapat
15
progesi jejas pada hati dengan cara menekan replikasi virus. Respon terapi hanya
dapat dinilai dengan pemeriksaan DNA VHB.
Kasus:
Pada pasien ini diberikan liver prime untuk meningkatkan imunitas
tubuhnya agar bisa menekan replikasi dari virus Hepatitis. Terapi lain yang
diberikan adalah untuk menghiangkan gejala simptomatis pada pasien seperti obat
untuk lambung dan penurun panas. Akan tetapi pada pasien ini belum
mendapatkan terapi Antivirus untuk menekan replikasi dari virus Hepatitis,
dikarenakan untuk memberikan obat Antivirus pada pasien hepatitis harus
memiliki HBsAg dalam darah selama enam bulan.