REKAP DOKUMEN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

N
o
I
1
2
3
4

DOKUMEN
ACUAN
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah sakit, Depkes, 1994
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Depkes 2008
PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

KETERANGAN
ADA
TIDAK

PENYUSUNAN
DRAF
ADA
TIDAK

II

15
16
17
18

REGULASI
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS
Ketentuan perencanaan, pelaksanaan,
monitoring/pengawasan, pelaporan program peningktan mutu
dan keselamatan pasien RS
Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi
Panduan/Manual Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Pedoman Klinis, Clinical Pathway, Protokol/SPO
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
Penetapan indikator manajerial di RS
System pencatatan, pelaporan dan analisa data
Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di RS
Panduan system pencatatan dan pelaporan indikator
(termasuk analisa dan validasi data)
SPO validasi data
Definisi sentinel
Panduan pelaksanaan Root Cause Analysis
Panduan system pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien
Penetapan KTD yang harus di analisa
Definisi KNC
SK Panitia Mutu RS
Program Manajemen Risiko

III
1
2
3
4
5

DOKUMEN
Notulen rapat komite/panitia mutu
Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
Sensus harian
Bukti evaluasi

1
2

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

ADA

TIDAK

6
7
7
8
9
10
11

12
13
14

Bukti implementasi dan audit implementasi clinical pathway

Bukti sasaran keselamatan pasien berupa prioritas
Hasil analisis dan laporan KTD
Laporan KNC
Hasil Root Cause Analysis
Ada software/program untuk analisa data hasil evaluasi
Ada anggaran untuk pengadaan computer, software untuk
system manajemen informasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Kebijakan mekanisme penyampaian informasi
Bukti informasi yang disampaikan
Program, bukti, dan materi pelatihan serta kualifikasi pelatih