BAB I

PENYAJIAN KASUS
1.1 Identitas Pasien
Nama
Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Urutan Anak
Tanggal masuk RS

: By. Maria
: 29 Maret 2015
: Perempuan
: Protestan
: Jln.Sagatani,kel.Sejangkung, Singkawang Selatan
: Anak ke-4 dari 4 bersaudara
: 22-06-2015 pukul 18.30 WIB

Identitas
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

Ibu
Ny. R
31 tahun
SMK
Ibu Rumah Tangga

Ayah
Tn. O
51 tahun
S1
Guru Honorer

1.2 Anamnesis
1.2.1
Keluhan Utama
Kejang
1.2.2
Riwayat Penyakit Sekarang
1.2.3
Riwayat Penyakit Dahulu
1.2.4
Riwayat Persalinan Sekarang
Kesimpulan:
1.2.5
Riwayat Kehamilan
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya.
Anak
ke0
1
2
3
4

Usia/
tangga
l lahir
2006
2007
2009
2011
2015

Jenis
Kelamin

Usia
kehamilan

Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan

2 bulan
Aterm
Aterm
Aterm
Aterm

Berat
badan
lahir
2.900 g
2.900 g
3.000 g
2.900 g

Keadaan
bayi

Penolong
persalinan

Jenis
persalinan

Abortus
Hidup
Hidup
Hidup
Hidup

Dokter
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan

Kuretase
Spontan
Spontan
Spontan
Spontan

Kesimpulan :
1.2.6
Riwayat Penyakit Keluarga
Kesimpulan:
1.2.7

60 thn

60 thn

Genogram
73 thn

62 thn

60 thn

60 thn

63 thn

55 thn

29 thn

66 thn
Hipertensi

5 bln

25 thn

18 thn 15 thn
Malaria

51 thn
(Ayah)

8 thn
BBL:2,9 kg

6 thn
BBL:2,9 kg

(Ibu)
31 thn
Tipois, sakit
kuning

4 thn
BBL:3 kg

Pasien
3 bln
BBL:2,9 kg

Kesimpulan:
1.2.8
Riwayat Pemberian Nutrisi
Pemberian Nutrisi:
0 - 3 hari Susu Formula dan ASI (sedikit)
3 hari sekarang ASI + air putih
Higiene dalam pemberian nutrisi: ibu kurang melakukan perawatan
payudara selama fase menyusui, air putih yang dikonsumsi adalah air
tampungan yang dimasak atau air mineral botol, botol minum (air putih) di
cuci dengan sabun bersama dengan peralatan rumah yang lain, kadang di
rendam air panas sebelum digunakan.
Kesimpulan:
1.2.9
Riwayat Imunisasi
BCG

:(-)

Polio

:(+)

Hepatitis B

:(+)

DPT 1

:(+)

Kesimpulan: Bayi sudah mendapat imunisasi dasar sesuai umur.

1.2.10

Riwayat Pekerjaan, Sosio-Ekonomi dan Lingkungan

Ayah penderita bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan tiap

bulan Rp1.500.000,00. Menanggung 4 orang anak. Ibu bekerja sebagai Ibu
Rumah Tangga. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Terdapat 7 orang dalam
1 rumah. Rumah permanen, tidak bertingkat. Daerah tempat tinggal adalah
perumahan padat bersih.
Kesimpulan

: Riwayat sosio-ekonomi menengah

1.3 Pemeriksaan Fisik

1.3.1 Keadaan Umum
1.3.2 Kesadaran
1.3.3 Tanda Vital
a. Nadi
b. Respirasi
c. Suhu
d. Saturasi

: tampak lemah, rewel

: komposmentis (GCS: E4V4M5)
: 124 x/menit, reguler, isi cukup
: 27 x/menit
: 36,9 0C
: 99 % (dengan O2 nasal kanul 1 L/menit)

1.3.4 Antropometri :
a. Berat Badan
b. Panjang Badan
c. Lingkar Kepala
d. Lingkar Dada
e. Lingkar lengan atas

: 5,3 kg
: cm
: 37,5 cm
: 41,5 cm
: 11,5 cm

Lingkar
kepala

Kesimpulan:

1.3.5 Status Generalis

a. Kulit

:
: sianosis (-),ikterik (-), ruam(-), petekie (-)
b. Kepala
: mesocephal, caput succadaneum(-),cephal
hematom(-),

laserasi(-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah

dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan, ubun- ubun besar
datar.
: konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-), pupil
bulat,isokor, refleks cahaya(+/+), kornea jernih,

c. Mata

injeksi siliar(-/-)
d. Telinga

: sekret (-), meatus eritem(-),

bila dilipat membalik cepat seperti semula,

membran timpani tidak dapat dinilai, skin tag(-),
low set ears (-)
: atresia koana (-), deformitas(-), sekret(-), napas
cuping hidung(-)
: sianosis(-), bibir kering(-), labioschizis(-),
palatoshizis(-), labiopalatoschizis(-), gigi(-),

e. Hidung
f. Mulut

makroglossia (-), hipersalivasi (-), tongue tie (-)

: Limfadenopati (-), pembersaran kelenjar tiroid (-)

g. Leher
h. Jantung
Inspeksi

: ictus codis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC 4 linea midklavikula sinistra

Auskultasi

: S1 tunggal, S2 split tak konstan, reguler, gallop (-),

murmur (-)

i. Paru
Inspeksi

: bentuk dada simetris dalam

keadaan statis maupun dinamis, retraksi dada (-)
pectus excavatum (-), pectus carinatum (-)

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Fremitus taktil tidak dapat dinilai

: sonor di kedua lapang paru
: Suara nafas dasar: bronkovesikuler (+/+),
rhonki(-/-) di kedua lapang paru, wheezing (-/-),
krepitas(-/-)

j. Abdomen
Inspeksi

: Distensi (-), tali pusat tampak segar

Auskultasi

: bising usus (+) 7x/menit, bruit (-)

Perkusi

: timpani seluruh kuadran abdomen

Palpasi

: supel (+), hepar dan lien tidak teraba, massa (-)

k. Urogenital
l. Anus/Rektum
m. Ekstremitas

: labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra

terpisah dari lubang vagina, sekret (-)
: anus(+), eritema perianal (-), atresia ani (-), fistula
(-), skin tag(-)
: sianosis (-), edema (-), akral hangat, CRT <2,

tonus otot baik, deformitas (-), jari-jari tangan dan

n. Tulang belakang

kaki lengkap tidak ada kelainan

: deformitas (-), meningokel (-), spina bifida (-)

1.4 Pemeriksaan Penunjang

1.4.1
Laboratorium
Parameter
WBC
RBC
HGB (g/dl)
MCV
MCH
MCHC
RDW
HCT (%)
PLT
Kalium
Total Bilirubin
Direct Bilirubin
Indirect Bilirubin
IT Ratio

1.5 Usulan Pemeriksaan Penunjang

1.6 Diagnosis
Diagnosa:

1.7 Tatalaksana
1.7.1 Non Medikamentosa
Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Nutrisi:
- Kebutuhan cairan
- Kebutuhan kalori kkal/hari
- Kebutuhan protein gram/hari
KIE kepada keluarga
1.7.2 Medikamentosa
O2 0,5-1 L/menit via nasal kanul
IVFD
1.8 Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad Functionam
Quo ad Sanactionam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam