No: .....

...

Persetujuan Responden Penelitian

Saya telah diminta untuk berperan dalam penelitian yang berjudul Gambaran Tingkat Kepatuhan Minum Obat
Antihipertensi pada Pasien Hipertensi di Puskesmas Samalantan Tahun 2016. Peneliti telah menjelaskan tentang halhal yang menyangkut penelitian, dan saya telah mengerti semua penjelasan yang diberikan oleh peneliti. Oleh peneliti,
saya diminta untuk mengisi kuesioner dan menjawab kuesioner penelitian. Saya mempunyai hak untuk mengundurkan
diri dari penelitian ini tanpa adanya sanksi atau paksaan. Catatan mengenai data responden akan dirahasiakan oleh
peneliti. Dengan demikian, secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya bersedia berperan serta
sebagai responden dalam penelitian ini.
Samalantan,

2016
Responden,

(.....................................)

KUESIONER PENELITIAN
Identitas Responden
Nama
: ......................................................................
Usia
: ......................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan*
Pendidikan Terakhir : [ ]Tidak Sekolah
[ ] SD [ ]SMP/MTs [ ]SMA/SMK
[ ] Perguruan Tinggi
Pekerjaan
: [ ]PNS [ ]Pegawai swasta
[ ]Pedagang
[ ]Petani/Buruh [ ]Tidak bekerja
Alamat
: ...............................................................................................................................................
Lama menderita hipertensi : .....................................................................................................................................
Obat yang dikonsumsi : ...............................................................................................................................................
Sudah berapa lama mengnsumsi obat antihipertensi : ................................................................................................
Keikutsertaan Asuransi Kesehatan : [ ] Ya,............................................
[ ] Tidak
No.

Pertanyaan

1.

Apakah anda mengetahui bahwa anda menderita hipertensi/darah tinggi dan harus rutin
mengonsumsi obat?
Apakah terkadang lupa minum obat?
Apakah pernah mengurangi/menghentikan penggunaan obat tanpa memberi tahu ke dokter?
Saat merasa keadaan membaik , apakah terkadang memilih untuk berhenti meminum obat?
Sebagian orang merasa tidak nyaman jika harus meminum obat setiap hari, apakah pernah
merasa terganggu karena keadaan seperti itu?
Saat melakukan perjalanan atau meninggalkan rumah, apakah terkadang lupa untuk membawa
serta obat?
Apakah rutin melakukan pemeriksaan ulang ke Puskesmas untuk kontrol tekanan darah setelah
obat habis?
Apakah anda merasakan jarak tempuh antara rumah ke Puskesmas dirasakan menghambat anda
untuk memperoleh obat atau kontrol ulang?
Apakah keluarga anda mengetahui penyakit anda dan mendukung untuk rutin minum obat dan
kontrol ulang?
Apakah tenaga kesehatan [dokter,perawat,apoteker] menjelaskan dengan baik tentang penyakit
yg anda derita, cara minum obat dan kapan waktu untuk kontrol ulang?
Apakah dari diri anda sendiri merasa perlu untuk selalu patuh minum obat serta mematuhi
anjuran dokter mengingat resiko dan komplikasi dari hipertensi?
Berapa kali Bapak/Ibu lupa minum obat? [ ]Tidak pernah [ ]Sekali-sekali [ ]Terkadang
[ ]Biasanya
[ ]Setiap saat

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

Jawaban
Ya
Tidak