Telkom

Indonesia

Formulir KLAIM Akun Admin Sekolah SIAP Online

INFORMASI DATA INSTITUSI (SEKOLAH)
Jenjang

NPSN

SD/MI

SMP/MTS

SMP/SMK

(pilih salah satu)

Nama
Kode pos

Alamat

Kota / Kab

Propinsi

No.Telepon

No. Fax

Email
Website

INFORMASI DATA KEPALA SEKOLAH

Nama
NIP/NUPTK

Jenis Kelamin

Pria

Wanita

Jenis Kelamin

Pria

Wanita

KTP / NIK

INFORMASI PENANGGUNG JAWAB ADMINISTRASI

Nama
NIP/NUPTK
KTP / NIK
Kode pos

Alamat KTP

Kota / Kab

Propinsi

No.Telepon

No. HP

Email

No.Flexi

DENGAN INI SAYA MENGAJUKAN KLAIM AKUN ADMIN SEKOLAH SIAP ONLINE, DAN SAYA BERSAKSI BAHWA
BENAR SAYA MEWAKILI INSTITUSI YANG TERCANTUM DI INFORMASI DATA INSTITUSI DIATAS.
SEMUA JAWABAN ATAS PERTANYAAN YANG ADA ADALAH BENAR DAN LENGKAP, SAYA SADAR DAN SETUJU
BAHWA SETIAP UPAYA UNTUK MENYEMBUNYIKAN ATAU MENYAMPAIKAN FAKTA YANG TIDAK BENAR YANG
BERKAITAN DENGAN FAKTA MATERIAL DAPAT MENYEBABKAN KLAIM INI DIBATALKAN.

Tempat

Menyetujui,
Kepala Sekolah,

Pengaju Klaim /
Penanggung Jawab Administrasi,

Tanggal TTD (tgl / bln / thn)

Catatan :
1. Lengkapi isian formulir ini, ditandatangani dan diberi stempel resmi pihak Sekolah.
2. Pindai (scan) formulir ini dan kirimkan melalui email ke: support@siap-online.com
3. Pihak Sekolah akan mendapat informasi dan konfirmasi lebih lanjut untuk pengaktifan
akun SIAP Sekolah dari Tim Support SIAP Online.

)
keterangan:
( ) Wajib diisi.

form ver.20091212-1115

Untuk detil info tentang SIAP Sekolah, kunjungi: http://www.siap-online.com/siap-sekolah.penjelasan.php

atau Anda dapat menghubungi: info@siap-online.com