HEMORRHOID

I. Pendahuluan
Hemorhoid

adalah

pelebaran

pleksus

hemorrhoidalis

yang

tidak

merupakan keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan

atau penyulit sehingga diperlukan tindakan.7
Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti
aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang
mengalir keluar.7
Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang
memegang peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi
menahun, kehamilan, dan obesitas.77
II. Anatomi
Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang
dari ampulla recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi
oleh m.levator ani dan sphincter ani.1
Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale,
yang merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os
coccygis. Di lateral di batasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria,
di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars
membranacea, dan bulbus penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus
perineale, diafragma urogenitalis dan bagian bawah vagina.1
Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum
distal Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai
Fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat
Fungsi lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang watertight1

Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos. Bantalan
hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya.
Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate1
Jaringan hemorrhoid mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya
tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan
vena.

Gambar 1.Bantalan hemorrhoid (dari www.hemorrhoid.net)

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind
gut). Gambaran anatomi yang penting adalah :
1

Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.

Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang

dihubungkan satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris
yang dinamakan valvula analis (sisa membran proctedeum.

Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom
pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.

Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu
arteri rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran

darah vena terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang

v.

Mesenterica inerior.
5

Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior

menuju nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici
mesenterica inferior.
Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum

dengan struktur sebagai berikut :

1

Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada
anus dengan epidermis perianal.

Tidak mempunyai collum analis

Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka

terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan.

Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda

interna. Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna,
yang mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.

Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis

superficialis medialis.
Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna,

dibagi menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan
sirkular pada ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus
involunter. Sphincter internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk
sphincter ani ekstenus volunter.1

Gambar

2.

www.hemorrhoid.net)

Skema

Penampang

Memanjang

Anus

(dari

Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani
internus dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis
memebentuk cincin yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan
cincin anorectal.
Gambar 3 :Anal Kanal dan organ di anterion

Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar berikut.

Gambar 5. Anal Kanal

III. Patofisiologi
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu
risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu
beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan
merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan
faktor endokrin dan usia.
Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami
konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi
menyebabkan vena-vena dilatasi

dan kondisi yang

hubungannya dengan kejadian hemmorhoid

masih belum jelas hubungannya.

Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis
superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak
pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi
litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga
kelemahan kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota
keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian paling bergantung
pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar
pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar
submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran
balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama
defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama
merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat
penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat
sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga
menghambat vena rectalis superior.
Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis
(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus.
Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang
sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v.

rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah
kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini
dinamakan hematoma perianal.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan
secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari
rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v.
hemoroid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus
mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha
ke daerah v. Iliaka
IV. Tipe Hemorrhoid
Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.
Tingkat I

Tingkat

II

Tingkat III

Tingkat IV

Gambar 6. Derajat Pada Hemorrhoid Interna

Klasifikasi Tingkat Penyakit Hemoroid (IH=Internal Hemoroid, EH=External
Hemoroid, AC=Anal Canal, AT=Anchoring Tisue, PL=Pecten
Ligamen. Hemoroid Tingkat III dan IV, Pleksus Hemoroid berada
diluar anal kanal.

Tabel I
Klasifikasi Hemorrhoid Interna5
Classification

Treatment Options

1st Degree No rectal prolapsed

Diet

Local & general drugs

Sclerotherapy

Infrared coagulation

Sclerotherapy

Infrared coagulation

Banding

2nd Degree Rectal prolapse is

spontaneously reducible

[recurring

banding

may require Procedure for

Prolapse

and

Hemorrhoids

(PPH)]
3rd Degree Rectal prolapse is
manually reducible

Banding

Hemorrhoidectomy

Procedure for Prolapse and

Hemorrhoids (PPH)

4th

Degree

Rectal

prolapse

Hemorrhoidectomy

irreducible

Procedure for Prolapse and

Hemorrhoids (PPH)

Dikutip dari : ethicon-endo surgery , www.pph.com 2007

V. Gejala Klinis
Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal
(pruritus ani), memiliki

gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah

diagnosa hemorrhoid yang keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya.Tetapi

pada kenyataanya pasien dapat megalami perdarahan yang terus menerus sehingga
dapat menimbulkan anemia bahkan kematian.
A. Hemorrhoid Eksterna
Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya
berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul
sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke
jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami
nekrosis dan berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan.
Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat
mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin
tag . Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.

A Hemorrhoid Interna
Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus.
Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa
nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi

stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah

pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.
Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:
1. Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari
penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi
apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat,
hal ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh
spincter ani.
2. Prolaps
Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali
secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.
3. Nyeri dan rasa tidak nyaman
Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll)
hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan nyeri.Kondisi
ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh
spincter ani (strangulasi).
4. Keluarnya Sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab
sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu
kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah anus.

VI. Diagnosa

A Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan /
tonjolan yang muncul.
B. Palpasi
Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam
anal kanal. Dinilai juga tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid sulit untuk
diraba, kecuali jika ukurannya besar. Pemeriksaan colok dubur diperlukan
menyingkirkan adanya karsinoma rectum. Jika sering terjadi prolaps,

maka

selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi jejas akan timbul nyeri yang hebat
pada perabaan.
C. Anoskopi
Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan
alat untuk membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam keluar di seluruh
lingkaran anus. Tentukan ukuran, warna dan lokasinya.
D. Proktosigmoidoskopi
Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh
proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid
merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai
E. Pemeriksaan Feses
Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar.
Diagnosa Banding
Jika terjadi rasa nyeri akut di daerah anus, harus dipikirkan adanya fisura ani, rasa
nyeri pada hemorrhoid jarang terjadi kecuali sudah timbul trombosis atau prolaps.
Fisura ani dapat dilihat di daerah anterior atau posterior dan anses perianal
tampak sebagai masa lunak yang berfluktuasi.

VII. Terapi
1. Hemorrhoid externa
Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri
yang konstan pada anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter pada fase
akut ( 2- 3 hari pertama). Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi
dengan local anestesi.Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan non operatif.
Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya meliputi satu pleksus pembuluh
darah. Insisi mungkin tidak sepenuhnya mengevakuasi bekuan

darah

dan

mungkin menimbulkan pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi

pembuluh darah subkutan . Incisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag
daripada eksisi.5
2. Hemorrhoid Interna
A. Non InvasiveTreatment
Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal.Yang disampaikan meliputi
a. nasehat
-

jangan mengedan terlalu lama

mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi

membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda

minum sekira 8 gelas sehari5

b. Obat-obatan vasostopik
Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi
edema dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang
bekerja pada vascular dan mikro sirkulasi dikatakan dapat

menurunkan

desensibilitas dan stasis pada vena dan memperbaiki permeabilitas

kapiler.7
Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan
selanjutnya1x1tab.

B. Ambulatory Treatment
1. Skleroterapi
Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam
minyak nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub mukosa
dalam jaringan areolar longgar di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy
dilakukan untuk menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik
dan meninggalkan parut pada hemorrhoid. Secara teoritis, teknik ini bekerja
dengan cara mengoblitersi pembuluh darah

dan memfiksasinya ke lapisan

mukosa anorektal untuk mencegah prolaps. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid
interna grade I yang disertai perdarahan> Kontra indikasi teknik ini adalah pada
keadaan

inflammatory

bowel

desease,

hipertensi

portal,

kondisi

immunocomprommise, infeksi anorectal, atau trombosis hemorrhoid yang

prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat penyuntikan cairan yang tidak
tepat atau kelebihan dosis pada satu tempat. Komplikasi yang paling sering adalah
pengelupasan mukosa, kadang bisa menimbulkan abses.5
2. Infrared Coagulation
Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu
tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate
emas melalui tabung polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC)
menembus jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan
inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut. Daerah yang akan dikoagulasi
diberi local anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi,
umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat.5
3. Bipolar Diatheraphy
Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung
cauter. Cara ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau dibawahnya.5

4. Cryotheraphy
Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang secara teori
menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.5
5.Rubber Band Ligation
Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak
menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada
hemorrhoid derajat III. Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps
dapat diatasi dengan ligasi menurut Baron ini.5
Dengan bantuan anoskop, mukossa diatas hemorrhoid yang menonjol
dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Rubber band
didorong dan ligator ditempatkan secara rapat

di sekeliling mukosa pleksus

hemorrhoidalis. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa

bersama rubber band akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada
pangkalnya. Komplikasi yang sering terjadi berupa edema dan trombosis.5
Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band Ligation
adalah cara terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal. Prosedur ini , jaringan
hemorrhoid ditarik ke dalam double-sleeved cylinder untuk menempatkan karet
disekeliling jaringan. Seiring dengan jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan
mengecil.5

Gambar 7.Rubber Band Ligation (dari www.pph.com )

C. Surgical Approach
Hemorrhoidectomy
Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada
penderita yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh
dengan cara lain.Penderita yang mengalami hemorrhoid

derajat IV yang

mengalami trombosis dan nyeri yang hebat dapat segera ditolong dengan
teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemorrhoidectomy adalah
eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dengan
tidak mengganggu spincter ani.4
Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi
dan hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal.
Jaringan yang patologis diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan
ditinggalkan selama pengankatan hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus
benar-benar diperhatikan.4
Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton
lebih dikenal karena
-

mengambil jaringan patologis

perbaikan jaringan cepat

lebih nyaman

gangguan defekasi minimal

Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan, tahun1973.

Ada 2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu:
1

Open hemorrhoidectomy

Closed hemorrhoidectomy

Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal

ditutup atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi5
Open Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid
yang telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun
bila terlalu sempit untuk masuk retractor.2
Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)
1

Posisi lithotomy

Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1

: 300.000

Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri
dan ditarik

Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.

Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 3 cm

dari anal verge.

Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 2

cm

Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis

Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal

hemorrhoid.

Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal

hemorrhoid2

Closed Hemorrhoidectomy2
Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:
1

Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan

anoderm.

Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses

penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis
gepeng (anoderm)

Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas

yang diisi jaringan granulasi.

Indikasi :
1

Perdarahan berlebihan

Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.

Prolaps hebat disertai nyeri.

Adanya penyakit anorectal lain.

Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy

Ferguson Hemorrhoidectomy
-

Posisi LLD

Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem

Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan

hemorrhoid

Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian

subcutan spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.

Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining

mukosa.

Ligasi dengan cat gut 2 0 atau 3 0, bias dengan dexon 4-0 atau
5 0 dengan vicril2

(Gambar 8. Ferguson Hemorrhoidectomy dari www.pph.com)

Referensi
1

Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of
Surgery, Saunders Company, Phyladelphia 2001

Skandalakis ,John E. , Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy and

Technique,Second edition, Atlanta, 1999.

Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com

Ethicon Endo-Surgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon
Endo-Surgery, Inc. and is intended for U.S. audiences only.

Haemorrhoid treatment-Rectal Bleeding, http:\\ www.pph.com Ethicon EndoSurgery, Inc. 2003-2005.

What are Hemorrhoid., www.hemorrhoid.net.

Hemorrhoidectomy

Procedure

for

Prolaps

and

Hemorrhoids.,

www.pphinfo.com
Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/ fact_sheet/html/haemorrhoids.html