KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BANDAR LAMPUNG

Jl. Masa iya No. 27 Bandar Lampung
Bandar Lampung, 07 Agustus 2016
No.Pol
Klasifikasi
Lampiran
Perihal

: A/07/XII/2016/Reskrim
: Seketika
:: Pemeriksaan Luar Korban Mati
Ny. Ngatirah
Kepada
Yth, DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA
Contoh surat permintaan
BINTANG AMIN
VER

Di
Bandar Lampung

1. Rujukan
a. Pasal 133 dan Pasal 136 KUHAP
b. Undang-undang No.2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia
c. Laporan polisi No.pol : LP/B-270/IX/ 2016/ LPG/ RES RJBS, tanggal 07
Agustus 2016
2. Bersama ini dikirimkan korban dengan identitas sebagai berikut :
Nama
: Ngatirah
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 37 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Kewarganegaraan
: Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
: Jalan Selalu bahagia No.03, RT 01 RW 02, Kel. Sejahtera,
Kec. Kemiling, Kota Bandar Lampung.
3. Ditemukan korban meninggal dunia di halaman belakang rumah korban pada hari
minggu tanggal 07 Agustus 2016 sekitar jam 14.00 WIB dengan penjelasan bahwa:
a. Korban mengalami luka lecet disertai luka memar yang melingkar di leher pada
hari minggu tanggal 07 Agustus 2016.
b. Keterangan lain mengenai kejadian dari polisi tidak ditemukan benda apapun di
TKP yang terkait dengan proses kematian korban dan menurut warga korban
sering
terlihat
merenung
dan
sering
cekcok
dengan
suaminya.................................................................................................................
.
4. Bersama ini disertakan barang bukti yang diduga ada hubungan dengan kejadian
tersebut berupa pakaian korban.

5. Mohon bantuan dilakukan untuk pemeriksaan luar atas korban tersebut dan
dibuatkan Visum Et Repertum serta menghubungi kantor polisi..............................
atau nomor Telp..............................................................
Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerjasama yang baik diucapkan terima
KEPALA KEPOLISIAN RESORT KOTA
Selaku Penyidik

AKP. Agung Akbar

NRP. 1234567
Pada hari ini minggu tanggal tujuh Bulan agustus tahun dua ribu enam belas. Korban atas
nama Ngatirah telah diterima di Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin oleh petugas
forensik.

Yang Menerima

Yang Menyerahkan

dr. Fioke Mayra, MARS

NIP. 196832984163202178

AKP. Agung Akbar

NRP 1234567