LAPORAN KASUS

I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Usia
Pekerjaan
Jenis Kelamin
Status Pernikahan
Alamat

: Ny. KSH
: 68 tahun
: Ibu Rumah tangga
: Perempuan
: sudah menikah
: Kompleks Mabad Kebayoran

Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada pasien pada tanggal 6 Juni 2011.
Keluhan Utama : Gatal dan nyeri di daerah dada kiri, ketiak kiri, lengan atas kiri dan punggung kiri
Keluhan Tambahan : tidak ada
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSPAD dengan keluhan gatal dan nyeri pada luka di dada kiri, ketiak kiri,
lengan atas kiri, dan punggung kiri sejak 7 hari SMRS. Gatal dan nyeri dirasakan terus menerus,
bertambah parah terutama jika berkeringat. Gatal dan nyeri hanya terdapat pada daerah luka dan tidak
meluas. Luka yang terdapat di dada ada yang mengeluarkan cairan, sedangkan luka di ketiak dan
punggung kiri sudah mengering.
Keluhan pasien tersebut diawali dengan demam, keringat dingin, pegal pada seluruh tubuh, dan
rasa berdebar di daerah dada kiri 12 hari SMRS. Karena takut ada gangguan dengan jantungnya,
pasien berobat ke poli jantung dan dikatakan tidak didapatkan kelainan pada jantung pasien.
8 hari SMRS, pasien mengatakan mulai muncul lenting-lenting berisi air di daerah dada kiri dan
ketiak kiri, yang pada malam harinya pecah saat pasien tidur. Keesokan harinya, pasien merasakan
gatal dan nyeri di tempat lenting-lenting tersebut pecah. Pasien pergi berobat ke Rumah Sakit dan
diberikan obat oles Asiklovir krim dan obat minum berupa pil berwarna coklat yang diminum 4 kali
sehari pada hari pertama dan 3 kali sehari pada hari berikutnya. Pasien juga diinstruksikan untuk tidak
mandi selama masih terdapat bercak.
Setelah 2 hari pemakaian obat, karena tidak merasakan adanya perbaikan, pasien menghentikan
pengobatan tersebut. Kemudian pasien merasa nyerinya bertambah parah, sampai pasien juga merasa
nyeri jika luka tersebut tersentuh oleh baju yang dipakainya, sehingga pasien memutuskan untuk
berobat ke RSPAD.
Pasien menyangkal menggunakan obat-obatan maupun menderita penyakit lama sebelum keluhan
timbul. Pasien juga mengatakan tetangganya ada yang terkena keluhan serupa dengannya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah menderita cacar air waktu SD
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal.

Riwayat penyakit hipertensi pada ibu pasien.

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien.
III.

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 6 Juni 2011
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
Tinggi badan
: 150 cm
Berat badan
: 55 kg
Tanda tanda Vital :
Tekanan darah : Tidak diperiksa
Frekuensi Nadi : 85 kali/menit
Frekuensi Nafas: 20 kali/menit
Suhu
: Afebris
Kepala
: normocephal
Mata
: konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga
: bentuk simetris, sekret tidak ada
Leher
: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Toraks
: normochest, bentuk simetris
Paru
: dalam batas normal
Jantung : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema

IV.

Status Dermatologikus
Lokasi
: di daerah dada kiri, regio mamma sinistra kuadran lateral atas dan kuadran medial atas
Gambaran : terdapat ulkus berisi pus dengan ukuran terbesar + 7 cm x 3 cm dan terkecil + 3 cm x 2
cm, berbatas tegas, dengan dasar eritematosa, disertai beberapa krusta berwarna kecoklatan. Terdapat
beberapa vesikel di tepi luka.

Lokasi

: di ketiak kiri, di sekitar linea axillaris anterior sampai linea axillaris posterior

Gambaran : terdapat ulkus berisi pus dengan ukuran + 3 cm x 2 cm, berbatas tegas, dengan dasar
eritematosa, disertai beberapa krusta berwarna kecoklatan.

Lokasi

: Punggung kiri sebelah atas, dari vertebrae sampai linea midscapularis sinistra dan di

lengan atas kiri

Gambaran : terdapat beberapa krusta berwarna coklat kehitaman dengan ukuran terbesar + 3 cm x 2
cm, dan terkecil berukuran miliar, dengan dasar eritematosa.

V.
VI.

Pemeriksaan Penunjang
Uji Tzanc : tidak dilakukan
Resume
Pasien datang ke RSPAD dengan keluhan terdapat gatal dan nyeri pada luka di dada kiri, ketiak
kiri, lengan atas kiri, dan punggung kiri sejak 7 hari SMRS. 12 hari SMRS, pasien merasa demam,
keringat dingin, pegal pada seluruh tubuh, dan rasa berdebar di daerah dada kiri 8 hari SMRS, pasien
mengatakan muncul lenting-lenting berisi air di daerah dada kiri dan ketiak kiri, yang kemudian
pecah. Setelah pecah, pasien merasa gatal dan nyeri di tempat tersebut..
Pasien pergi berobat ke Rumah Sakit dan diberikan obat oles Asiklovir krim dan obat minum
berupa pil berwarna coklat, serta diinstruksikan untuk tidak mandi selama masih terdapat bercak.
Setelah 2 hari pemakaian obat, pasien tidak merasa ada perbaikan, dan merasa nyeri bertambah parah,
serta merasa nyeri pada bercak jika tersentuh baju yang dipakainya, sehingga pasien memutuskan
untuk menghentikan pemakaian obat dan berobat ke RSPAD. Ada tetangga pasien yang mempunyai
keluhan yang sama dengan pasien. Pada waktu kecil pasien mengaku pernah menderita cacar air. Pada
status generalis dalam batas normal.
Status Dermatologis:
Lokasi
: di daerah dada kiri, regio mamma sinistra kuadran lateral atas dan kuadran medial atas
Gambaran : terdapat ulkus berisi pus dengan ukuran terbesar + 7 cm x 3 cm dan terkecil + 3 cm x 2
cm, berbatas tegas, dengan dasar eritematosa, disertai beberapa krusta berwarna kecoklatan. Terdapat
beberapa vesikel di tepi luka.
Lokasi
: di ketiak kiri, di sekitar linea axillaris anterior sampai linea axillaris posterior
Gambaran : terdapat ulkus berisi pus dengan ukuran + 3 cm x 2 cm, berbatas tegas, dengan dasar
eritematosa, disertai beberapa krusta berwarna kecoklatan.
Lokasi
: Punggung kiri sebelah atas, dari vertebrae sampai linea midscapularis sinistra dan di
lengan atas kiri

Gambaran : terdapat beberapa krusta berwarna coklat kehitaman dengan ukuran terbesar + 3 cm x 2
cm, dan terkecil berukuran miliar, dengan dasar eritematosa.
VII.
VIII.
IX.
X.

Diagnosis Kerja
Herpes Zoster
Diagnosis Banding
Herpes Simpleks
Rencana Pemeriksaan
Pemeriksaan Tzanc
Pengobatan
Non-medikamentosa

Istirahat cukup

Jaga luka agar tetap bersih dan kering

Dianjurkan memakai pakaian yang longgar dari bahan yang menyerap keringat

Edukasi mengenai penyakit herpes zoster

Medikamentosa
Amitriptilin tab 1 x 25 mg p.o (diminum pagi hari) 10 hari
Methyl prednisolon tab 3 x 4 mg p.o (sesudah makan) 3 hari
Fuson cr tube dioleskan pada luka setiap pagi dan sore

XI.

NaCl 0,9% kompres luka setiap pagi dan sore

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Herpes zoster adalah radang kulit akut dan setempat ditandai adanya rasa nyeri radikuler unilateral
serta timbulnya lesi vesikuler yang terbatas pada dermatom yang dipersarafi serabut spinal maupun
ganglion serabut saraf sensorik dari nervus kranialis. Infeksi ini merupakan reaktivasi virus varisela zoster
dari infeksi endogen yang menetap dalam bentuk laten setelah infeksi primer oleh virus. 1
Epidemiologi
Herpes zoster lebih sering mengenai orang dengan penurunan imunitas seluler seperti pada usia lanjut,
pasien dengan keganasan, pasien yang mendapat kemoterapi atau terapi steroid jangka panjang, dan orang
dengan HIV. Namun, herpes zoster dapat terjadi pada semua usia. 2 Di Amerika, herpes zoster jarang
terjadi pada anak-anak, dimana lebih dari 66% mengenai usia lebih dari 50 tahun, kurang dari 10%
mengenai usia di bawah 20 tahun dan 5% mengenai usia kurang dari 15 tahun. 3
Etiologi
Virus Varicella zoster

merupakan virus penyebab varisela dan herpes zoster. Varicella zoster

merupakan virus golongan herpesvirus. Inang dari virus ini hanya terbatas pada manusia dan primata.
Stuktur partikel virus (virion) berukuran 120-300 nm. Virion terdiri dari glikoprotein, kapsid, amplop
(selubung) virus, dan nukleokapsid yang melindungi bagian inti berisi DNA genom utas ganda. Bagian
nukleokapsid berbentuk ikosahedral, berdiameter 100-110 nm, dan terdiri dari 162 protein yang disebut
kapsomer. Virus ini akan mengalami inaktivasi pada suhu 56-60C dan menjadi tidak berbahaya apabila
bagian amplop (selubung) dari virus ini rusak. Penyebaran virus ini dapat terjadi melalui pernapasan.4

Gambar 1. Struktur virus Varicella zoster4

Patofisiologi
Setelah infeksi primer virus varicella zoster, virus tersebut berdiam di ganglion posterior susunan saraf
tepi dan ganglion cranialis. Pada orang dengan imunokompeten, infeksi biasanya mempengaruhi satu
dermatom, dan pada orang dengan imunokompromise, infeksi mengenai beberapa dermatom. Penurunan
imunitas spesifik terhadap virus karena HIV,keganasan,kemoterapi, atau penggunaan lama kortikosteroid
dapat mengaktivasi kembali infeksi virus, yang mengenai lokasi setingkat dengan daerah persarafan
ganglion yang terkena.Reaktivasi ini menyebabkan peradangan pada ganglion yang menimbulkan
kerusakan neuron dan sel-sel pendukungnya. Virus juga terbawa ke axon ke area kulit yang dipersarafi
ganglion yang terkena, menyebabkan peradangan lokal.
Dikarakteristikan oleh masa prodromal dengan rasa terbakar selama 2 sampai 3 hari, timbul vesikel
vesikel pada distribusi dermatom dari ganglion yang terinfeksi. Semua dermatom dapat terkena, namun
yang paling umum adalah T1 sampai L2. Walaupun umumnya neuron sensoris yang terkena, neuron
motorik juga dapat terkena pada 5%-15% pasien. 5
Gejala klinis
Pola distribusi unilateral dan dermatomal, dan penampakan ruam herpes zoster sangat jelas sehingga
diagnosis biasanya mudah. Sangat penting untuk mengenali gejala sedini mungkin. Ruam herpes zoster
bersifat khas yaitu ruam vesikular yang nyeri, sepanjang satu dermatom, berlangsung selama 3-5 hari
sebelum lesi menjadi pustul dan keropeng. Ruam sering terasa gatal. 2
Vesikel dapat berisi cairan jernih yang bisa berubah menjadi abu-abu dan kemudian membentuk
krusta, bisa juga mengandung darah (herpes zoster hemoragik) dan kemudian jika terjadi infeksi sekunder,
dapat terbentuk ulkus dan sikatriks akibat penyembuhan luka. 1
Pada beberapa kasus dapat didahului dengan gejala prodromal, yang meliputi demam, malaise, nyeri
kepala, nyeri otot-tulang, pegal, gatal, dan sensasi kulit lokal. Ruam dan nyeri paling sering timbul di dada
(torakal) dan di wajah. Masa tunas antara 7 12 hari, dengan masa aktif berupa lesi yang tetap timbul
berlangsung kira-kira satu minggu, kemudian masa resolusi antara 1 2 minggu, sehingga biasanya akan
sembuh dalam 2-3 minggu.2
Pada individu dengan imunitas yang buruk (imunokompromais), herpes zoster dapat mengenai lebih
dari satu dermatom, penyebaran ruamnya generalisata atau ruam menetap lebih lama. Komplikasi
neuralgia pasca herpes, superinfeksi bakterial dan terjadinya jaringan parut di kulit juga meningkat. 2
Bila

menyerang

cabang

oftalmikus

N.

disebut

herpes

zoster

oftalmikus.

Sindrom Ramsay Hunt diakibatkan oleh gangguan nervus fasialis dan optikus, sehingga memberikan
gejala paralisis otot muka (paralisis Bell), kelainan kulit yang sesuai dengan tingkat persarafan, tinitus,

vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus dan nausea, juga terdapat gangguan pengecapan.
Bila menyerang wajah, daerah yang dipersarafi N. V cabang atas disebut herpes zoster frontalis.
Herpes zoster abortif, artinya penyakit ini berlangsung dalam waktu yang singkat dan kelainan kulitnya
hanya berupa beberapa vesikel dan eritem. Bila menyerang saraf interkostal disebut herpes zoster
torakalis. Bila menyerang daerah lumbal disebut herpes zoster abdominalis. 6
Komplikasi
Penderita yang tidak disertai keadaan penurunan imunitas, biasanya tanpa komplikasi. Komplikasi
yang dapat terjadi ialah adanya vesikel yang berubah menjadi ulkus dengan jaringan nekrotik. 1

Neuralgia pascaherpetik
Nyeri merupakan komplikasi tersering herpes zoster yang membuat pasien menderita. Pada fase akut,
nyeri biasanya berkurang dalam beberapa minggu. Jika nyerinya masih menetap lebih dari 3 bulan
setelah hilangnya ruam zoster, maka diduga pasien mengalami komplikasi neuralgia pasca herpes
(NPH).2 Nyeri ini dapat berlangsung sampai beberapa bulan bahkan bertahun-tahun dengan gradasi
nyeri yang bervariasi dalam kehidupan sehari-hari. Kecenderungan ini dijumpai pada orang yang
menderita herpes zoster di atas usia 40 tahun, ruam yang meluas, dan intensitas nyeri akut yang lebih
berat merupakan indikator meningkatnya risiko terjadinya NPH. 2,6

Pada herpes zoster oftalmikus dapat terjadi berbagai komplikasi, di antaranya ptosis paralitik,
keratitis, skleritis, uveitis, korioretinitis, dan neuritis optik. 6

Paralisis motorik terdapat pada 1-5% kasus, yang terjadi akibat penjalaran virus secara per
kontinuitatum dari ganglion sensorik ke sistem saraf yang berdekatan. Paralisis biasanya timbul dalam
2 minggu sejak awitan munculnya lesi. Berbagai paralisis dapat terjadi, misalnya di muka, diafragma,
batang tubuh, ekstremitas, vesika urinaria, dan anus. Umumnya akan sembuh spontan.
Infeksi juga dapat menjalar ke organ dalam, misalnya paru, hepar, dan otak. 6

Penunjang Diagnosis
Secara laboratorium, pemeriksaan sediaan apus tes Tzanck membantu menegakkan diagnosis dengan
menemukan sel datia berinti banyak. 1 Demikian pula pemeriksaan cairan vesikula atau material biopsi
dengan mikroskop elektron, serta tes serologik. Pada pemeriksaan histopatologi ditemukan sebukan sel
limfosit yang mencolok, nekrosis sel dan serabut saraf, proliferasi endotel pembuluh darah kecil, hemoragi
fokal dan inflamasi bungkus ganglion. Partikel virus dapat dilihat dengan mikroskop elektron dan antigen
virus herpes zoster dapat dilihat secara imunofluoresensi. Apabila gejala klinis sangat jelas tidaklah sulit
untuk menegakkan diagnosis. Akan tetapi pada keadaan yang meragukan diperlukan pemeriksaan

penunjang antara lain:7

1.

Isolasi virus dengan kultur jaringan dan identifikasi morfologi dengan mikroskop elektron.

2.

Pemeriksaan antigen dengan imunofluoresen

3.

Test serologi dengan mengukur imunoglobulin spesifik.

Diagnosis banding
1. Herpes

simpleks

hanya

dapat

dalam embrio ayam, kelinci, tikus.

dibedakan

dengan

mencari

virus

herpes

simpleks

2. Varisela : biasanya lesi menyebar sentrifugal, selalu disertai demam. 6

3. Impetigo

vesikobulosa

lebih

sering

pada

anak-anak,

dengan

gambaran

vesikel

dan bula yang cepat pecah dan menjadi krusta.6

Pengobatan

Tujuan utama terapi herpes zoster pada orang dewasa usia lanjut adalah selain mempercepat proses
penyembuhan juga untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri akut dan mencegah terjadinya
neuralgia pasca herpes. Pemberian obat antivirus merupakan salah satu dari beberapa intervensi untuk
mempercepat proses penyembuhan dan mempersingkat lamanya nyeri. 2
Biasanya, semakin cepat terapi antivirus dimulai, semakin pendek juga durasi munculnya herpes
zoster dan semakin menurnkan kaparahan dari neuralgia pascaherpetik. Terapi yang ideal ialah terapi
dimulai 72 jam dari onset gejala. 8 Beberapa panduan menyarankan untuk meresepkan obat antivirus
berdasarkan usia (50 tahun) dan penemuan klinis (beratnya nyeri akut, beratnya ruam) sehingga aturan
50-50-50 dapat digunakan sebagai panduan terapi:

Terapi diberikan 50 jam atau kurang sejak onset ruam

Usia pasien 50 tahun atau lebih

Jumlah lesi 50 atau lebih

Tiga antivirus oral yang tersedia untuk terapi herpes zoster

Obat
Dosis (per hari)
Lama (hari)
Asiklovir
5 x 800 mg
7-10
Famsiklovir
2 x 500 mg
7*
Valasiklovir
3 x 1000 mg
7*
Tabel 1. Obat antivirus oral dan pemakaiannya 2

Efek antiviral langsung terhadap virus varicella. Analog nukleosid awalnya difosforilasi oleh
tiramidin kinase virus untuk membentuk nukleosid trifosfat. Molekul ini dapat menghambat

polymerase virus herpes simplex 30-50 kali lebih besar dibandingkan potensi DNA- polymerase
manusia.8
Algoritma terapi

Terapi penunjang:

Jaga ruam agar tetap bersih dan kering

Untuk rasa tidak nyaman: kompres dingin/lotio kalamin/anestetik topikal

Anjuran memakai pakaian dari serat alami yang longgar

Edukasi mengenai penyakit herpes zoster

Catatan:
Acyclovir topikal tidak dianjurkan
Terapi antivirus oral tidak dianjurkan pada herpes zoster dengan kehamilan

Bagan 1. Algoritma terapi pada herpes zoster2

Indikasi obat antiviral ialah herpes zoster oftalmikus dan pasien dengan defisiensi imunitas. Jika
lesi baru masih tetap timbul obat tersebut masih dapat diteruskan dan dihentikan sesudah 2 hari sejak
lesi baru tidak timbul lagi.1

Istirahat.6

Untuk mengurangi neuralgia dapat diberikan analgetik. 6

10

Usahakan
dengan

supaya
bedak

vesikel

salisil

2%.

tidak
Bila

lokal misalnya salep kloramfenikol 2%.

pecah

untuk

terjadi

infeksi

menghindari
sekunder

infeksi
dapat

sekunder,

diberikan

yaitu

antibiotik

Bila erosi diberikan kompres terbuka, sedangkan jika ada ulserasi dapat diberikan salep antibiotik. 6

Untuk neuralgia pasca herpetik, obat yang direkomendasikan di antaranya gabapentin dosisnya 1.800
mg 2.400 mg per hari. Hari pertama dosisnya 300 mg sehari diberikan sebelum tidur, setiap 3 hari
dosis dinaikkan 300 mg sehari sehingga mencapai 1.800 mg sehari. 6

Sindrom Ramsay Hunt diberikan prednison dengan dosis 3 x 20 mg sehari, setelah seminggu dosis
diturunkan secara bertahap. Dengan dosis prednison setinggi itu imunitas akan tertekan sehingga lebih
baik digabung dengan obat antiviral. Dikatakan kegunaannya untuk mencegah fibrosis ganglion. 6

Segera konsultasi dengan ahli yang tepat jika ditemukan gejala yang berkaitan dengan meningitis
(herpes zoster oftalmikus), gigi (zoster cabang maksilaris), infeksi telinga atau ketulian (sindrom
Ramsay

Hunt),

infeksi

orofaring

(zoster

pharyngis/laryngis),

meningoencephalitis,

and

encephalomyelitis; dan ketika terdapat komplikasi motorik ataupun kandung kemih, paru, serta traktus
gastrointestinalis.8
Prognosis
Umumnya baik.1
Pencegahan
Telah dilaporkan suatu uji klinik besar mengenai vaksin herpes zoster untuk orang dewasa berusia
di atas 60 tahun untuk meningkatkan imunitas yang sudah menurun. Dikatakan vaksin tersebut sangat
efektif menurunkan jumlah kasus herpes zoster dan kejadian NPH. 2 Vaksin ini merupakan imunisasi aktif
untuk meningkatkan resistensi infeksi. Vaksin mengandung mikroorganisme atau komponen sel yang
dilemahkan, yang berfungsi sebagai antigen. Hal ini dapat merangsang produksi antibodi dengan protektif
spesifik.8
Herpes zoster muncul ketika titer antibodi varicella dan imunitas selular spesifik varicella
menurun sampai ke level dimana mereka tidak lagi efektif dalam mencegah invasi virus. Kaitannya dalam
hal ini, pemberian vaksin varicella pada individu yang titer antibodi dan imunitas selularnya menurun
dapat menurunkan risiko perkembangan herpes zoster. Pencegahan dengan vaksinasi ini dianjurkan untuk
lanjut usia karena pada usia lanjut terdapat penurunan dari imunitas selular. Pada bulan oktober 2006, US
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) merekomendasikan vaksin zoster diberikan pada
orang yang berusia 60 tahun ke atas, terutama mereka yang memiliki riwayat terinfeksi dengan virus

11

zoster. Akan tetapi, vaksin ini merupakan kontraindikasi untuk pasien yang mendapat terapi kortikosteroid
jangka panjang, pasien yang mendapat kemoterapi, atau terapi radiasi untuk tumor atau keganasan
hematopoetik.8

12

DAFTAR PUSTAKA
1.

Djuanda Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelaamin. Fakultas Kedokteran Indonesia. 2009

2.

Pusponegoro, Erdina HD. Herpes zoster (shingles, cacar ular). [Cited 3 Juni 2011. updated agustus
2009]

Available

from

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/29_171Herpeszoster.pdf/29_171Herpeszoster.html
3.

Ramona Dumasari L. Varicella dan Herpes Zoster. [ Cited 3 Juni

2011]. Available from :

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3425/1/08E00895.pdf varicela & herpes zoster

4.

Arvin AM. Wolf MH. Varicella Zoster. [Cited 3 Juni 2011.Updated 31 Maret 2011] Available from
http://id.wikipedia.org/wiki/Virus_varicella-zoster

5.

Anonim. Herpes Zoster. [Cited 3 Juni 2011. Updated 25 Maret 2011]. Available from
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/23/basics/pathophysiology.html)

6.

Tri Dinar. Herpes Zoster. [ Cited 3 Juni 2011. Updated 7 Agustus 2008]. Available
from :http://dinarhealth.blogspot.com/2008/08/herpes-zoster.html

7.

Hemawati

Isna.

Herpes

Zoster.

Cited

Juni

2011].

Available

from

http://www.scribd.com/doc/41149418/Makalah-Herpes-Zoster
8.

Eastern JS, Elston DM. Herpes Zoster. [ Cited 3 Juni 2011. Updated 11 mei 2011]. Available from
http://emedicine.medscape.com/article/1132465)

13