DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email: forensikrsmh@gmail.com
Palembang, 28 April 2016
No.

:-

Lampiran

:-

Perihal

: Hasil Pemeriksaan Jenazah a.n. An. Boy

VISUM ET REPERTUM

Pro Yustitia
Rahasia
Pada hari ini, Kamis, tanggal dua puluh delapan April dua ribu enam belas pukul
13.00 Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang,
melalui permintaan visum et repertum Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Sumatera Selatan Sektor Sukarami dengan nomor polisi -------------------------------, penyidik
Sugeng Rohmat Pangkat AIPTU NRP 62040644, telah dilakukan pemeriksaan luar oleh dr.
Baringin Sitanggang, dokter forensik Departemen Ilmu Kedokteran Forensik Rumah Sakit
Mohammad Hoesin, dibantu oleh dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
stase Forensik periode dua puluh lima April dua ribu enam belas sampai dengan tiga puluh
Mei dua ribu enam belas .
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, yang menurut keterangan Visum
et Repertum tertera sebagai berikut: ---------------------------------------------Nama

: An. Muhammad Boy Setiawan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 10 tahun

Kewarganegaraan : Indonesia
Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar SD Negeri 153 Palembang

Alamat

: Komplek Pondok Bunga Indah Blok C 17 RT 20 RW 08 Kel. Kebun

Bunga Kec. Sukarami, Palembang

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut: -----------------------------------------------------------PEMERIKSAAN-------------------------------------------------------------------------------1.

Label dan segel Mayat
:

Tidak

ada------------------------------------------------------------------------------------------------2.
Pembungkus Mayat :
Tidak
ada
----------------------------------------------------Penutup Mayat
: Terdapat 1 lapis kain motif batik

3.

berwarna coklat, panjang seratus sembilan puluh tiga

sentimeter

dan

lebar

seratus

lima

4.

sentimeter.-------------------Pakaian Mayat:Tidak

5.

.----------------------------------------------------Perhiasan
:
Tidak

6.

--------------------------------------------------Benda di samping tubuh korban

:

belas
ada
Ada.
Tidak

Ada.---------------------------------------------------Tanda-Tanda
Kematian

7.

-----------------------------------------------------------------------------a. Lebam mayat

: Terdapat lebam mayat pada
punggung berwarna merah keunguan tidak hilang
dengan

penekanan

punggung

dan

bokong.------------------------------------------------------b. Kaku mayat : Terdapat kekakuan pada leher, siku,

pergelangan

tangan

dan

kaki,

-------------------------c. Pembusukan
:

sukar
Tidak

dilawan.
ada.

---------------------------------------------------8.

Identifikasi umum

: Ditemukan sesosok

jenazah anak laki-laki, perawakan atletis, panjang

badan seratus tiga puluh

sentimeter, warna kulit

cokelat kehitaman, bagian telapak kaki dan telapak

tangan berwarna pucat, bagian ujung jari tangan dan
kaki berwarna kebiruan, berkulit sawo matang, warna
selaput pelangi mata hitam, keadaan gizi normal,
penis sudah disunat. -----

9.

Identifikasi khusus

Tidak

ada.--------------------------------------------------A. Pemeriksaan Luar------------------------------------------------------------------------------------1. Kepala :Bentuk simetris. Rambut berwarna hitam, lurus,
tebal, tidak mudah dicabut, dengan panjang sekitar tiga
sentimeter. Pada perabaan tidak didapatkan memar
ataupun patah pada tulang tengkorak.----------------------2. Wajah : Bentuk simetris. Wajah terlihat lebih gelap.
Pada perabaan tidak didapatkan patah pada tulang dahi,
tulang pelipis, tulang pipi, rahang atas, dan rahang
bawah. Terdapat empisema subkutis -----3. Mata

: Mata tertutup, bengkak sebelah kiri lebih besar

dari kanan, terdapat bintik perdarahan pada mata kanan,

selaput bening mata keruh, warna iris hitam, selaput
putih mata berwarna putih keruh, kedua kelopak mata
pucat. Tidak terdapat memar atau tanda-tanda kekerasan
lain. -------------------------------------------------------------4. Hidung : Simetris. Pada perabaan tidak didapatkan patah
tulang

hidung.

---------------------------------------------------------5. Telinga : Simetris. Tidak terdapat cairan bening yang

keluar dari kedua lubang telinga. Tidak didapatkan
bekas luka pada telinga. Pada perabaan tidak terdapat
tanda-tanda

patah

tulang

telinga.

-------------------------------------------------6. Mulut : Simetris, mulut terbuka satu sentimeter, lidah

tidak tergigit. Bibir membiru. Pada perabaan tidak
didapatkan patah tulang rahang atas dan bawah. Rahang
atas dan bawah kaku, sukar dilawan. Gigi geligi

lengkap, berwarna kuning. Keluar buih besar mudah

pecah --------

7654321

1234567

7654321

1 2 3 4 5 67

Keterangan :
1 : gigi seri I
4 : gigi geraham kecil I
7 : gigi geraham besar II
SA
AT
X
O
F
GP

2 : gigi seri II
5 : gigi geraham kecil II

3 : gigi taring
6 : gigi geraham besar I

: Sisa Akar
: Atrisi (Pengikisan pada gigi)
: Hilang
: Lubang
: Patah
: Gigi Palsu

Kesimpulan:
Pada gigi kanan bawah gigi lengkap.----------------------------------------- Pada gigi kanan atas gigi lengkap.-------------------------------------------- Pada gigi kiri bawah gigi lengkap.-------------------------------------------- Pada gigi kiri atas gigi lengkap.-----------------------------------------------7. Leher : Bentuk simetris, tidak terdapat luka pada leher.
Pada perabaan tidak didapatkan tanda-tanda patah pada
tulang

leher,

atau

memar.

--------------------------------------------8. Dada

: Bentuk simetris. Tidak terdapat luka lecet.

Tidak terdapat memar. Pada perabaan tidak terdapat

tanda-tanda patah tulang dada dan iga. Terdapat
empisema

subkutis

--------------------------------------------------------9. Perut

: Bentuk simetris, cembung. Tidak terdapat

tanda-tanda kekerasan atau memar. Terdapat warna

kehijauan di sebelah kanan lebih banyak dari kiri

-----------------------10. Alat Kelamin : Bentuk normal, sudah disunat, tidak
terdapat memar pada kantung buah zakar. Kantung buah
zakar tidak membesar. Tidak terdapat rambut kemaluan.
Tidak

terdapat

tanda-tanda

kekerasan

lain.------------------------11. Punggung

: Bentuk simetris.

Tidak terdapat ada

tanda-tanda kekerasan. Pada perabaan tidak terdapat

tanda-tanda

patah

tulang.

--------------------------------------------------12. Bokong: Bentuk simetris.Tidak terdapat tanda-tanda

kekerasan.13. Dubur :Tidak

ditemukan

tanda-tanda

kekerasan

ataupun luka, tidak keluar tinja ataupun bagian usus.

--------------------14. Anggota Gerak Atas

: Simetris. Terdapat kaku mayat

sukar dilawan pada siku dan lengan atas. Tidak terdapat

luka lecet. Terdapat pucat kebiruan pada ujung-ujung
jari kedua tangan. Kulit telapak tangan keriput. Tidak
terdapat

tanda-tanda

patah

tulang

dan

ujung

jari.----------------------------------15. Anggota Gerak Bawah: Simetris. Ujung kuku kiri dan

kanan berwarna kebiruan. Tidak terdapat luka lecet.
Tidak terdapat tanda-tanda patah tulang dan ujung
jari.--------------------

KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------------

Telah diperiksa sesosok mayat anak laki-laki, perawakan atletis dengan panjang badan seratus
tiga puluh sentimeter. Dari hasil pemeriksaan luar diambil kesimpulan bahwa sebab kematian
orang ini adalah mati lemas akibat tenggelam.--------------PENUTUP -------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga
ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu.----------------------------------------------------Dokter yang memeriksa,

dr. Baringin Sitanggang

NIP. 1976100520064101
Dokter Muda:
Kevin Putrawan , S.Ked

(04054821517101)

Ganda Putra Anggrahi, S.Ked

(04054821517126)

Sharanjit Kaur Autar Singh, S.Ked

(04084821517089)

Arisita Firman, S.Ked

(04054821618050)

Pratiwi raissa windiani, S.Ked

(04054821517117)

Hendy wijaya, S.Ked

(04054821517122)

Ismel Tria Pratiwi, S.Ked

(04054821618029)

Feddy febriyanto, S.Ked

(04054821517123)

M Aulia MOPC, S.Ked

(04084821517081)

Annisa rahmayuni, S.Ked

(04054821517114)

Octavia ukhti prakarsi, S.Ked

(04084821618192)

Bellinda dwi priba, S.Ked

(04054821517094)

M Tata Suharta,S.Ked

(04084821618193)