RSUD Dr.

ACHMAD MOCHTAR
BUKITTINGGI
Jalan Dr. A. Rivai Bukittinggi
Telp. (0752) 21720 - 21492 - 21831 21322
Fax. (0752) 21321 Telp Dir. (0752) 33825

:No.RM
:Nama
:Jenis Kelamin
:Tanggal Lahir
Mohon diisi atau(
ditempel stiker / label jika
)ada

FORMAT PENJELASAN DIMANA SITUASI PROSES RUJUKAN TIDAK

MUNGKIN DILAKSANAKAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksanaan Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP)

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan

No
.

Jenis Informasi

Diagnosis (WD dan DD)

Tatalaksana

Isi Informasi

a. Tindakan Kedokteran
b. Risiko
3

Komplikasi

Risiko

Prognosis

Alternatif dan Risiko

Ketersediaan sarana dan prasarana

a. Tempat Tidur
b. Sarana/ alat bantu pernafasan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah

menerangkan hal - hal diatas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan / atau berdiskusi

Tanda Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah

menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda/ paraf dikolom kanan yang telah
memahaminya dan bersedia dirawat dengan

Tanda Tangan

Tanda
(V)

sarana dan fasilitasyang tersedia