No.

RM
Nama Pasien

:
:

Tanggal Lahir/Umur:
Tanggal:

Jam:
LAPORAN ANESTESI

A. PRA ANESTESI
AHLI
ANESTESIOLOGI:

PERAWAT
ANESTESI:

DARI RUANG:

AHLI BEDAH/OBSGYN:

DIAGNOSIS PRA BEDAH:

JENIS PEMBEDAHAN:

LAMA OPERASI:

DIAGNOSIS PASCA BEDAH:

JENIS ANESTESI:

LAMA ANESTESI:

KEADAAN PRA BEDAH: . TB: ..

cm BB: Kg
GOL. DARAH:
TERAKHIR MAKAN: ..
MINUM:
TD: ..mmHg
Nadi: ..x/mnt
Suhu: . 0C
Hb: .gr/dl
AIRWAY: PATEN/OBSTRUKSI
BREATHING: SPONTAN/TIDAK
RR: .X/mnt
GIGI:
..
BUKA MULUT: cm MALAMPATI: GERAK LEHER:
FLEKSI/EKSTENSI
JARAK MENTOTHYROID: ..cm
SUARA NAFAS: 1. VESICULAR
2. RONCHI:
/
3. WHEEZING:
/
RIWAYAT ASMA/ALERGI:
CARDIOLOGI: EKG: X-RAY/THORAX:

PULMONOLOGI: ECHO:
..
SIRKULASI :
SIANOSIS :
..
PERFUSI
: ..
CRT
:
..
SARAF:
- GCS
:
- AVPU
:
- LATERALISASI :
GASTROINTESTINAL:

ANESTESI DENGAN:

RELAKSASI DENGAN:

TEKNIK ANESTESI:

TEKNIK KHUSUS:

PERNAFASAN:
POSISI:
INFUS:
PENYULIT SELAMA
PEMBEDAHAN:

GINJAL:

KEADAAN AKHIR PEMBEDAHAN:

METABOLIK:

KEADAAN BAYI SAAT SEKSIO

CAESARIA:
AS 1 MENIT:
AS 5 MENIT:
TINDAKAN KHUSUS PASKA
BEDAH:

HATI:

PENYULIT PASKA BEDAH:

MEDIKASI PRA BEDAH:

MASALAH ANESTESI:

MASALAH BEDAH:

HIPERSENSITIVITAS/ ALERGI/
KEMATIAN:

SIRKULAS
PARU
HATI
GINJAL
SSP
DARAH
NUTRISI
LAIN-LAIN
I
ASA: 1 2 3 4 RENCANA:
1. Anestesi Umum : A. Intubasi Endotracheal Tube
C. Face Mask
5 E
A. Laryngeal Mask Airway (LMA)
D. Total Intra Vena Anestesi (TIVA)
1. ELEKTIF
2. Anestesi Regional: A. Sub Arachnoid Block (SAB)
C. Combine Sub Arachnoid2. EMERGENC
Epidural (CSE)
B. Epidural Block (EB)
D. Blok Ganglion/ Saraf Perifer
Y
C.Lain-lain

B. PREMEDIKASI
Nama Obat & Dosis Pemberian

Cara
Pemberian

Waktu
Pemberian

Reaksi

1.
2.
3.
4.
5.
C. INTRA ANESTESI
Pra Induksi
KU : ..
Kesadaran:
Pernafasan/Jalan Nafas:
..
Tensi: ..mmHg Nadi: x/mnt
Perfusi: ..
0
Suhu: . C
Urin : ..
Lain-lain:
Induksi
MEDIKASI
1.
6.
11.
16.
2.
7.
12.
17.
3.
8.
13.
18.
4.
9.
14.
19.
5.
10.
15.
20.
O2
N2O
Agen Inhalasi
Infus
Induksi
Depol Relaksan
Analgetik
Neuroleptik
Lain-lain

S.R=Spont.
Resp.
A.R= Ass.
Resp
C.R= Contr.
Resp
intubasi
ekstubasi
X-Ana-X
Operasi

-N-
0R-0

R
2
8
2
4
2
0
1
6
1
2

18
0
16
0
14
0
12
0
10
0
80
60

TD
22
0
20
0
18
0
16
0
14
0
12
0
10
0
80
60
40
20

RESPIRASI:
Stadium Ops
Jumlah
Cairan/Transfusi

Cairan Keluar

Catatan

I
II
III
IV

Perdarahan:
Anestesi:

Petugas

( ..)

No. RM
Nama Pasien

:
:

Tanggal Lahir/Umur:
INSTRUKSI PASKA ANESTESI
Monitor:
Nafas: Tensi: Nadi: . Suhu: . Setiap:
.. Selama: ....
Infus

Antibiotik

Obat-obatan lain

Bila mual/muntah

Bila kesakitan (Skala Nyeri 3) :

Minum/ Makan

Lain-lain

PASCA ANESTESI
Masuk Jam: ..
Keadaan Umum: Belum sadar

D.