BAB II

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS
Nama: Anak K
Umur: 10 tahun 5 bulan
Jenis Kelamin: Perempuan
Agama: Islam
Alamat: Kalipingan RT 02/ RW 14, Runginanom, Tempuran,
Magelang
Tanggal masuk: 28 November 2016
Pekerjaan: siswa
No. Rm: 145380

II.

Anamnesis: Autoanamnesis pada tanggal 28 November 2016 di Poli

THT RST magelang.
a. Riwayat penyakit
i. Keluhan utama: saat nebelan di tenggorokan terasa sakit.
ii. Riwayat penyakit sekarang: pasien datang ke poli THT
RST magelang diantar ibunya dengan keluhan saat
menelan terasa sakit di tenggorokan, akibatnya pasien
mengaku agak susah untuk makan dan minum, serta badan
demam kurang lebih seminggu ini. Sering kali pasien
merasa ada yang mengganjal saat menelan Keluhan ini
sudah lebih 1 tahun yang lalu dirasakan pasien. Pasien
juga mengeluh sering terbangun dimalam hari.
iii. Riwayat penyakit dahulu:

1. Riwayat penyakit asma: disangkal

2. Riwayat penyakit serupa: pasien mengaku sering
kambuh
3. Riwayat penyakit alergi obat: disangkal
4. Riwayat operasi: disangkal
iv. Riwayat penyakit keluarga
1. Anggota keluarga tidak ada yang mengeluh sakit

III.

serupa
v. Riwayat sosial ekonomi
1. Pasien adalah seorang anak karyawan.
Pemeriksaan Fisik
a. Status generalis
Keadaan umum: sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Vital sign:
TD: 100/70
Rr: 18x/min
Nadi: 80x/menit
Suhu: 38,4 C

Pemeriksaan kepala
Kepala dan Leher
Kepala
Wajah

:
: Mesocephale
: Simetris, alergic shiner(-),

alergic crease(-), allergic salute (-), facies adeoid (+).

Leher
: Pembesaran kelenjar limfe (-)
Gigi dan mulut
Gigi geligi
: Normal

Lidah
Pemeriksaan status THT

Bagian Auricula

: Normal, kotor (-), tremor (-)

Telinga
Dextra

Sinistra

Bentuk normal,

Bentuk normal

nyeri tarik (-)

nyeri tarik (-)

nyeri tragus (-)

Bengkak (-)

nyeri tragus (-)

Bengkak (-)

nyeri tekan (-)

nyeri tekan (-)

fistula (-)
Bengkak (-)

fistula (-)
Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Serumen (-)

Nyeri tekan (-)

Serumen (-)

hiperemis (-)

hiperemis (-)

Sekret (-)
Intak (+)

Sekret (-)
Intak (+)

putih mengkilat

putih mengkilat

refleks cahaya (+)

refleks cahaya (+)

Auricula

Pre auricular

Retro auricular

Mastoid

CAE

Membran timpani

Hidung dan Sinus Paranasal:

Luar:

Kanan

Kiri

Bentuk

Normal

Normal

Sinus

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Transluminasi (tidak dilakukan) Transluminasi (tidak dilakukan)

Inflamasi/tumor

(-)

(-)

Rhinoskopi Anterior

Kanan

Kiri

Sekret

discharge (-)

discharge (-)

Mukosa

edem (-)

edem (-)

Konka Media

Merah muda (+)

Merah muda (+)

Konka Inferior

Merah muda (+)

Merah muda (+)

Tumor

(-)

(-)

Septum

Deviasi (-)

Massa

(-)

(-)

Faring:
Kanan

Kiri

Mukosa

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Palatum mole

Granular (+)
Ulkus (-)

Granular (+)
Ulkus (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Simetris (+)

Simetris (+)

Hiperplasi (+)

Hiperplasi (+)

Arcus Faring

Uvula

Ditengah, Edema (-)

Tonsil:
Ukuran

T4

T4

Permukaan

Rata (-)

Rata (-)

Warna

Merah muda (+)

Merah muda (+)

Kripte

Melebar (+)

Melebar (+)

(+)

(+)

(-)

(-)

Detritus
Phalatal penomen

Nasofaring (rinoskopi posterior), dan Laringofaring (laringoskopi

indirek) : tidak dilakukan.

IV.

Differential Diagnosis
a. Adenotonsilitis kronis
b. Tonsilitis kronis
c. Adenoid hipertrofi

V.

Diagnosis Sementara
a. Adenotonsilitis kronis

VI.

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
i. Darah lengkap
Hemoglobin 13,8 gr/dL,

leukosit 8,4 X 103/uL,

trombosit 427 X 103/uL,
hematokrit 42,3 %,
eritrosit 5,3 X 106/uL,
MCV 83,2 fl,
MCH 27,8 pg,
MCHC 33,2 g/dL,
RDW 12,9%,
LED 1 jam 17 mm.
b. X foto.
VII.

Diagnosis
a. Adenotonsilitis kronis

VIII. Penatalaksanaan
a. Farmakologis:
R/
Aclam forte syrup
S3dd cth 1
Dexamethason
Plasminex
Sacch. Lactis q.s
m.f.l.a. pulv No XV
S3dd pulv I
b. Operatif: Adenotonsilektomi
IX. Prognosis
a. Dubia ad bonam

BAB III
PEMBAHASAN
I.

Subjektif
Pasien perempuan nama: anak K 10 tahun 5 bulan datang ke poli
THT RST magelang diantar ibunya dengan keluhan saat menelan terasa
sakit di tenggorokan, akibatnya pasien mengaku agak susah untuk makan
dan minum, serta badan demam kurang lebih seminggu ini. Sering kali

pasien merasa ada yang mengganjal saat menelan Keluhan ini sudah lebih
1 tahun yang lalu dirasakan pasien. Pasien juga mengeluh sering
terbangun dimalam hari.
Objektif
Pada pemeriksaan fisik An.K, ditemukan demam 38,4 C. Dari status
generalis pasien ditemukan facies adenoid (+). Pada pemeriksaan
tenggorok pasien, didapatkan tonsil T4-T4, permukaan tidak rata (+)
(berbenjol

benjol), permukaan mukosa tonsil warna merah muda,

kripte melebar(+), dan palatum penomen (-). Tidak ada keluhan dan
kelainan lain selain tonsil maupun adenoid. Berdasarkan anamnesis bahwa
gejala sudah dirasakan lebih dari 1 tahun yang lalu dan terasa mengganjal
di tenggorokan dan rasa tidak nyaman, dan dari pemeriksaan fisik
ditemukan tonsil membesar T4-T4. Maka disarankan untuk melakukan
II.

tindakan adenotonsilektomi, untuk mengangkat total adenoid dan tonsil.

Assesment
Persiapan pre operatif meliputi pemeriksaan lab untuk skrinning
darah, penilaian fungsi koagulasi sebagai persiapan pre operatif.

Berdasarkan anamnesis pasien mengaku ada rasa yang mengganjal

ditenggorokan, pasien mengaku sukar menelan makanan dan minuman, pasien
juga mengaku sering terbangun tengah malam, dan badan pasien sering
merasa demam, gejala ini semua sudah sekitar 1 tahun lebih ini pasien
rasakan. Pada riwayat terdahulu pasien mengaku sudah merasakan gejala ini
lebih dari 1 tahun, riwayat pilek dan batuk sering terjangkit, untuk riwayat
asma disangkal, riwayat trauma disangkal, riwayat keluarga tidak ada anggota
keluarga yang mengeluh seperti pasien.

Sedangkan pada pemeriksaan fisik yang telah dilakukan pada saat

pemeriksaan generalis pada pasie ditemukan facies adenoid, pada pemeriksaan
tenggorokan didapatkan

tonsil

T4-T4,

permukaan

tidak

rata (+)

(berbenjol benjol), permukaan mukosa tonsil warna merah muda, kripte

melebar(+), dan palatum penomen (-).
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil Hemoglobin 13,8 gr/dL,
leukosit 8,4 X 103/uL, trombosit 427 X 103/uL, hematokrit 42,3 %, eritrosit
5,3 X 106/uL, MCV 83,2 fl, MCH 27,8 pg, MCHC 33,2 g/dL, RDW 12,9%,
LED 1 jam 17 mm.
Maka diagnosis yang saya tetapkan adalah Adenotonsilitis kronis, dan
untuk

rencana

penatalaksanaan

maka

dilakukan

tatalaksana

secara

farmakologis dan dirujuk pada dokter spesialis THT-KL untuk diusulkan

tindakan non farmakologis (operatif) yaitu adenotonsilektomi.