Grand Case-Hesty Tiara 20 Jan
Grand Case-Hesty Tiara 20 Jan
OLEH :
Tiara Dwi Pratiwi (P.1306)
Hesty Trihastuti (P.1307)
PEMBIMBING
dr. Amel Yanis, Sp.KJ
BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP M.DJAMIL PADANG
2014
Laporan Kasus
Seorang pasien perempuan berumur 33 tahun dirawat di bangsal jiwa RSUP M.Djamil
Padang pada tanggal 2 Januari 2014 pukul 20.25 WIB dengan keluhan gaduh gelisah, marahmarah dengan memecahkan piring di rumahnya, melarikan diri dari rumah tanpa tujuan,
makan kurang (< 2porsi/hari), tidur kurang (< 4 jam/hari), suka mengurung diri dalam lemari
dan ingin membunuh anaknya. Ini merupakan sakit yang keempat kalinya dan dirawat untuk
yang kedua kalinya. Sakit yang sekarang lebih berat daripada sakit yang sebelumnya.
Identitas Pasien :
Nama Lengkap/Panggilan
Jenis Kelamin
No. MR
Tgl lahir/ umur
: Ny.D
: Perempuan
: 426727
: 20 Maret 1980 / 33 tahun
1
Tempat lahir
Status Perkawinan
Pekerjaan / sekolah
Alamat
Agama
Warga Negara
Suku Bangsa
Suku
Asal
: Padang
: Menikah (cerai)
: Ibu rumah tangga
: Pasar Ambacang, kecamatan Kuranji, Padang
: Islam
: Indonesia
: Minangkabau
: Tanjung
: Padang
: simetris kiri dan kanan keadaan statis dan dinamis, tidak ada
bagian dada yang tertinggal saat bernafas
: fremitus kiri = kanan
: sonor di seluruh lapangan paru
: suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
: iktus tidak terlihat
: iktus teraba 1 jari medial linea midklavikula sinistra ruang
interkosta V
: batas jantung kiri 1 jari medial linea midklavikula sinistra
ruang interkosta V; batas jantung kanan tepat di linea sternalis
dextra; batas atas jantung setinggi RIC III linea parasternalis
Auskultasi
sinistra
: irama jantung murni, teratur, bising tidak ada, gallop tidak
ada
Sistim Gastrointestinal
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Kelainan Khusus
: Tidak ada
STATUS NEUROLOGIKUS
2
II. Motorik :
-
Tonus
: Eutonus
Turgor
: Baik
Kekuatan : 555 555
555 555
Koordinasi: Baik
Refleks : Fisiologis (KPR)
: ++/++
Patologis : regresi (glabella, snout) : -/Babinsky , chaddock
: -/-
III. Sensibilitas
IV. Susunan saraf vegetatif
V. Fungsi fungsi luhur
Pertanyaan
Jawaban
Interpretasi
Kesadaran baik
Perhatian ada
3
dibaok ka siko?
banyak lah..
Indak banyak bana ni, awak Ka maota se buliah tuhahahaha
ka maota-ota se nyo. Lai (pasien menjawab sambil tertawa)
buliah?
Uni tau kini tanggal jo bulan Rasonyo Januari 2014 tanggalnyo Orientasi waktu tidak
bara?
Lai uni tau kini uni dima?
lupo
Tau, di RSUP M.Djamil..
terganggu
Orientasi tempat tidak
terganggu
Orientasi
uni ka siko?
Jo apo uni dibaok ka siko?
tidak terganggu
Orientasi situasi tidak
Jo oto
personal
terganggu
Baa kok abang wi mambaok Ndak tau do. Ndak suko se urangwi ka siko?
dikecekannyo lo wi sakik
terganggu
judgement terganggu
Kalau
mandanga
auditorik
suaro aneh dakek ni dewi kuping wi, wi kau setan ma, kau ada
ado?
badoso keceknyo.
ha
(menunjukkan
Halusinasi
tidak ada
olfaktori
Uni dewi acok pai jalan- Iyo, dewi acok pai jalan-jalan Vagabondage (+)
jalan surang?
surang kalua
Ka
mesjid,
ceramah
tentang
kiamat
Manga ni dewi maagiah Iyo, dewi kan ustadzah. Tu wi
ceramah?
uni
maraso
mambaka-
Indak do
baka?
Iyo, wi acok berendam di bak Hidromani ada
Uni lai suko main-main
mandi tu ha
samo air?
Ni, cubo jawek pertanyaan Ndak tau, maleh wi jawek. Konsentari kurang
ko yo. 20 7 bara ni?
: Tn. BR
: Kampung Lalang RT 005 RW 004 Kelurahan pasar
Ambacang, kecamatan Kuranji / 081267777xxx
: wiraswasta
: Abang kandung
5
Remaja
Dewasa
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien sekarang tidak bekerja. Pada tahun 1999 pernah bekerja di pabrik roti PT.Asia.
Pasien hanya bekerja sekitar 3 bulan kemudian berhenti bekerja karena tidak betah
dengan lingkungan pekerjaannya.
5. Riwayat Pendidikan
SD
: SDN 04 Durian Tarung, prestasi selalu masuk ranking 10 besar.
SMP : SMPN 10 Padang, prestasi selalu masuk ranking 10 besar.
SMA : SMA Kartika Padang, prestasi selalu masuk ranking 10 besar.
Pasien ingin melanjutkan kuliah di akademi keperawatan, tapi orangtua tidak
memiliki biaya sehingga pasien tidak melanjutkan kuliah. Pasien sempat sering
murung dan melamun karena tidak bisa melanjutkan kuliah. Saat sekolah pasien
memiliki beberapa teman dekat, hubungan dengan guru baik, patuh kepada guru, tipe
follower.
6. Riwayat perkawinan
Menikah sekali pada tahun 2009 karena dijodohkan oleh orangtua. Pasien menerima
perjodohan dengan lapang dada. Tahun 2010, beberapa hari setelah anak pertama
lahir, pasien ditinggal suami tanpa kejelasan dan suami tidak ada menafkahi pasien
dan anak pasien sampai saat ini. Pasien memiliki 1 anak perempuan yang saat ini
berusia 3 tahun.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal di rumah permanen bersama ayah, ibu, serta anak perempuannya.
Tinggal di daerah pemukiman yang padat. Listrik ada, sumber air dari air sumur serta
tidak memiliki kendaraan bermotor. Kakak dan adiknya sudah berkeluarga dan tinggal
tidak jauh dari rumah pasien.
Pemasukan : orang tua ( berdagang sayur)
Keluarga (dari kakak dan adik)
Rp. 500.000
Rp. 500.000
Rp. 1.000.000
Pengeluaran : biaya rumah tangga, air dan listrik
Rp.900.000
Sisa untuk ditabung :Rp. 1.000.000- Rp. 900.000 : Rp.100.000
4. Riwayat Penyakit Keluarga
(pasien)
(3 tahun)
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien
Putus
obat
Putus
obat
Putus
obat
Desember
2012
IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
PEMERIKSAAN PSIKIATRIK
Tanggal 11 Januari 2014
2010
I.
II.
2011
Keadaan umum
Kesadaran/ sensorium
Sikap
Tingkah laku motorik
Ekspresi fasial
Verbalisasi dan cara berbicara
Kontak psikis
Perhatian
Inisiatif
Keadaan spesifik
1. Keadaan afektif
2. Hidup emosi
b. Stabilitas
c. Pengendalian
d. Echt-unecht
e. Eihfuhlung
f. Dalam dangkal
g. Skala diferensiasi
h. Arus emosi
Januari
2014
: kompometis
: infantil
: aktif
: kaya
: dapat berbicara, lancar, jelas
: sulit dilakukan, kurang wajar, sebentar
: kurang
: ada
: hiperthym
: labil
: kurang
: echt
: inadekuat
: dalam
: sempit
: cepat
: kurang
: sulit
: terganggu
: sukar dinilai
: terganggu
: rata-rata normal
: terganggu
e. Kemunduran intelek
: tidak ada
: ada
: ada
: tidak ada
: ada
I.
II.
III.
IV.
V.
DAFTAR MASALAH
Organik
: tidak ada masalah
Psikotik
: skizoafektif tipe depresi
Sosial ekonomi : ditinggal suami sejak tahun 2010
DIAGNOSA BANDING
Skizoafektik tipe manik
Gangguan afektif bipolar episode kini manik
Gangguan afektif bipolar episode kini depresi
TERAPI
Haloperidol 10 mg 2x1 tab
Vitamin B kompleks 3x1 tab
ANJURAN TERAPI
ECT 3x seminggu.
PROGNOSIS
Onset
Relaps
Diagnosis
Penilaian
Dewasa
Sering
Skizoafektif tipe
Dukungan keluarga
Respon obat
Status perkawinan
Keadaan ekonomi
Kepatuhan minum
depresif
Baik
Baik
Bercerai
Menengah ke bawah
Patuh
obat
Faktor pencetus
Genetik
Penyakit lain
Klinis
Fungsional
Sosial
Baik
Buruk
X
X
X
X
X
X
X
X
Jelas
Tidak ada
Tidak ada
X
X
X
: dubia et bonam
: dubia et bonam
: dubia et bonam
11