Laporan Kasus

SEORANG WANITA 39 TAHUN DENGAN CKD STAGE V, PENURUNAN

KESADARAN, CHF NYHA IV, KLINIS PNEUMONIA, HIPERTENSI
STAGE I, TROMBOSITOPENIA, PT MEMANJANG, HEPATITIS B
KRONIS, HIPOALBUMINEMIA, HIPERURICEMIA, DISLIPEMIA,
HIPONATRIKLOREMIA, HIPERKALEMIA, DAN HIPOKALSEMIA

Pembimbing :
. Tri Yuli Pramana, S

Disusun Oleh :
Fendy Suyanto (G0006081)

Pembimbing :
dr. Dhani Redono, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2012

DAFTAR MASALAH
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Masalah Aktif

Masalah Inaktif

CKD stage V
Penurunan kesadaran
CHF NYHA IV
Klinis pneumonia
Hipertensi stage I
Trombositopenia
PT memanjang
Hepatitis B kronis
Hipoalbuminemia
Hiperuricemia
Dislipidemia
Hiponatrikloremia
Hiperkalemia
Hipokalsemia

STATUS PASIEN
I.

ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama

Tanggal
16 Mei 2012
27 Mei 2012
16 Mei 2012
26 Mei 2012
16 Mei 2012
16 Mei 2012
18 Mei 2012
18 Mei 2012
18 Mei 2012
18 Mei 2012
18 Mei 2012
18 Mei 2012
18 Mei 2012
18 Mei 2012

: Ny. W
2

Keterangan

Umur

: 39 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Alamat

: Ngobaran Sabrang 01/12 Pojok

Mojogedang Kra

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Status perkawinan

: kawin

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Tanggal masuk

: 16 Mei 2012

Tanggal pemeriksaan

: 28 Mei 2012

No. CM

: 01119437

B. Keluhan Utama
Sesak napas
C. Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesis dari suami pasien)
Sejak 2 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh sesak napas.
Sesak napas dirasakan terus menerus bahkan pada saat pasien beristirahat.
Pasien mengeluh jika melakukan aktivitas ringan, pasien merasa sesak
napas bertambah berat. Sesak sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien
sering terbangun saat tertidur di tengah malam karena sesak. Sesak tidak
berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Mengi maupun batuk tidak
didapatkan. Nyeri dada dan jantung berdebar-debar juga tidak dirasakan
pasien. Pasien lebih nyaman tidur dengan menggunakan 3 bantal. Selain
keluhan tersebut pasien juga mengeluh timbul bengkak pada kedua kaki.
Bengkak dirasakan hilang timbul. Nyeri kepala juga dirasakan pasien,
nyeri dirasakan terus-menerus disertai leher kenceng, serta lemas dan
nggliyer. Buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning
kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Buang air kecil 2-3 kali
sehari, tiap buang air kecil 1/4 gelas belimbing, warna kuning jernih,
tidak disertai nyeri saat kencing, tidak anyang-anyangan, tidak ada pasir,
tidak ada batu.

Sejak 2 bulan sebelum masuk RS pasien mengeluh kedua kaki

bengkak. Bengkak dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengeluh sesak
napas. Sesak napas dirasakan hilang timbul. Sesak napas muncul biasanya
jika pasien terlalu lelah beraktivitas berat, dan membaik dengan
beristirahat. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Mengi
maupun batuk tidak didapatkan. Nyeri dada dan jantung berdebar-debar
juga tidak dirasakan pasien. Pasien juga mengeluh badan terasa lemas.
Lemas dirasakan terus-menerus. Lemas terutama dirasakan bila berubah
posisi dari duduk ke berdiri. Lemas tidak berkurang dengan minuman
manis. Lemas disertai nggliyer, mata berkunang-kunang, dan nyeri kepala
yang hilang timbul. Buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna
kuning kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Buang air kecil 2-3
kali sehari, tiap buang air kecil gelas belimbing, warna kuning jernih,
tidak disertai nyeri saat kencing, tidak anyang-anyangan, tidak ada pasir,
tidak ada batu.
Sejak 3 bulan sebelum masuk RS pasien mulai muncul keluhan
sesak napas. Sesak napas dirasakan hilang timbul. Sesak napas muncul
biasanya jika pasien terlalu lelah beraktivitas berat, dan membaik dengan
beristirahat. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Mengi
maupun batuk tidak didapatkan. Nyeri dada dan jantung berdebar-debar
juga tidak dirasakan pasien. Pasien juga mengeluh badan terasa lemas.
Lemas dirasakan terus-menerus. Lemas terutama dirasakan bila berubah
posisi dari duduk ke berdiri. Lemas tidak berkurang dengan minuman
manis. Lemas disertai nggliyer, mata berkunang-kunang, dan nyeri kepala
yang hilang timbul. Buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna
kuning kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Buang air kecil 2-3
kali sehari, tiap buang air kecil gelas belimbing, warna kuning jernih,
tidak disertai nyeri saat kencing, tidak anyang-anyangan, tidak ada pasir,
tidak ada batu.
Sejak 1 tahun sebelum masuk RS pasien mulai muncul keluhan
nyeri kepala. Nyeri kepala timbul mendadak dan dirasakan hilang timbul.
4

Nyeri kepala timbul dan bertambah berat saat pasien kelelahan dan
berkurang dengan istirahat. Keluhan nyeri kepala disertai leher terasa
kenceng. Pasien memeriksakan diri ke puskesmas setempat dan diberi tahu
oleh dokter, pasien memiliki sakit darah tinggi (tensi pada saat itu 180 an).
Oleh dokter, pasien diberi beberapa macam obat, tapi pasien tidak tahu
namanya, dan diminum 3 x/hari, namun keluhan dirasa tidak membaik.
Buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan,
tidak disertai darah dan lendir. Buang air kecil 3-4 kali sehari, tiap buang
air kecil - 1 gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak disertai nyeri
saat kencing, tidak anyang-anyangan, tidak ada pasir, tidak ada batu.
Riwayat Penyakit Sekarang di RS
Saat ini pasien mengalami penurunan kesadaran. Penurunan
kesadaran dialami pasien sejak 1 hari yang lalu. Kejang dan muntah tidak
didapatkan. Pada pasien juga didapatkan demam dan batuk. Demam
didapatkan 2 hari yang lalu. Demam yang tinggi dirasakan terus-menerus.
Nyeri tenggorok maupun nyeri saat buang air kecil tidak didapatkan.
Batuk sudah dialami pasien sejak 1 minggu yang lalu. Batuk disertai
dahak, dahak sulit keluar.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi

Pasien diketahui memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang

lalu pada saat pasien memeriksakan tensinya di Puskesmas setempat (
180 an), sudah diberi beberapa macam obat (pasien tidak tahu nama
obatnya), diminum 3 x sehari, rajin kontrol di Puskesmas.
Riwayat sakit gula

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat HD rutin

: sudah jalan 9 kali tiap hari Kamis

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa

: disangkal
5

Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

Riwayat sakit gula

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

F. Riwayat Kebiasaan
Riwayat minum obat-obatan bebas

: disangkal

Riwayat minum suplemen

: disangkal

Riwayat minum jamu

: (+) sejak 1 tahun lalu

Riwayat minum minuman keras

: disangkal

Riwayat merokok

: disangkal

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang wanita, ibu rumah tangga, tinggal bersama suami dan dua
orang anak. Pasien menggunakan fasilitas pembayaran Jamkesmas.
H. Riwayat Gizi
Pasien sehari makan 3 kali sehari porsi sedang dengan lauk tempe, tahu,
sayur, jarang makan buah, minum sehari 3-4 kali lebih kurang gelas
belimbing.
I. Anamnesis Sistem
Keluhan utama

: sesak napas

Kepala

: sakit kepala (+), pusing (-), nggliyer (+)

Mata

: pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-),

mata kuning (-), berkunang-kunang (-)

Hidung

: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga

: pendengaran berkurang (-), pendengaran

berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)

Mulut

: gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut

kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi
goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-),
papil lidah atrofi (-)

Tenggorokan

: sakit menelan (-), gatal tenggorokan (-)

Sistem Respirasi

: sesak napas (+), batuk (+), batuk

darah (-), dahak (-), mengi (-)
6

Sistem Cardiovaskuler

: nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak

nafas saat istirahat (+)

Sistem Gastrointestinal

: nafsu makan turun (-), mual (-), muntah (-),

kembung (-), muntah darah (-), nyeri ulu
hati (-), perut sebah (-), BAB sulit (-), BAB
warna hitam (-), BAB darah lendir (-)

Sistem Muskuloskeletal

: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku sendi

(-), bengkak sendi (-), badan lemas (+),
kejang (-)

Sistem Genitourinaria

: BAK warna seperti teh (-), BAK warna

merah (-), nyeri ketika buang air kecil (-),
panas saat BAK (-), BAK 2-3 kali
sehari, tiap BAK 1/4 gelas belimbing

Ekstremitas:
Atas

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-),
bengkak (-/-), lemah (-/-)

Bawah

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-),
bengkak (+/+), lemah (-/-)

Sistem Neuropsikiatri

: kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan

(-), gelisah (-), mengigau (-), penurunan
kesadaran (+)

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28 Mei 2012:
A. Keadaan umum: sakit berat, sopor, status gizi kesan cukup
B. Tanda vital:

Tensi

: 143/92 mmHg

Respirasi

: 29 x/menit

Nadi

: 107 x/menit

Suhu

: 38,5C (axiller)
7

Status gizi:

Berat Badan

: 55 kg

Tinggi Badan : 160 cm

C. Kulit

BMI

: 21,48 kg/m2

Kesan

: normoweight

: keriput (-), warna sawo matang, ikterik (-), turgor baik,

hiperpigmentasi (-)

D. Kepala

: bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (-), lurus, mudah

rontok (-), mudah dicabut (-), bengkak pada wajah (-)

E. Mata

: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-)

F. Telinga

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-)

G. Hidung

: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

pembau baik

H. Mulut

: sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah
tiphoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada
sudut bibir (-)

I. Leher

: JVP R+2 cm, trachea di tengah, simetris, pembesaran

tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-)

J. Limfonodi

: kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,

supraklavikularis, aksilaris, dan inguinalis tidak membesar

K. Thorax

: bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),

pernafasan torachoabdominal, sela iga melebar (-),
muskulus pektoralis atrofi (-), ginekomasti (-),
pembesaran KGB axilla (-/-)

Jantung:
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial,

epigastrium, dan parasternal tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 2

cm lateral LMCS
8

Perkusi

: batas jantung kiri atas: SIC II, linea parasternalis

sinistra
batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm lateral linea
medioclavicularis sinistra
batas jantung kanan atas: SIC II, linea parasternalis
dextra
batas jantung kanan bawah: SIC V, linea
parasternalis dextra
Kesan: batas jantung kesan melebar
caudolateral

Auskultasi

: Heart Rate 107 x/menit, reguler, bunyi jantung III murni, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-)

Pulmo:
Depan
Inspeksi

: statis: normochest, simetris, sela iga tidak melebar

dinamis: pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi

: statis: simetris
dinamis: pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
sde

Perkusi

: kanan: redup, batas relatif paru-hepar di SIC IV

linea medioclavicularis dextra, batas absolut paruhepar di SIC V linea medioclavicularis dextra
kiri: redup, batas paru-lambung setinggi SIC VI
linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi

: kanan: suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah
halus (+) di daerah basal, wheezing (-)
kiri: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (+) di
9

daerah basal, wheezing (-)

Belakang
Inspeksi

: statis: normochest, simetris, sela iga tidak melebar

dinamis: pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi

: statis: simetris
dinamis: pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
sde

Perkusi

: kanan: redup
kiri: redup

Auskultasi

: kanan: suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah
halus (+) di daerah basal, wheezing (-)
kiri: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (+) di
daerah basal, wheezing (-)

L. Abdomen:
Inspeksi

: dinding perut sejajar dari dinding dada, distended

(-), venectasi (-), cicatrix (-), striae (-)

Auskultasi

: peristaltik (+) normal, nyeri ketok

costovertebral (-)

Perkusi

: timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)

Palpasi

: dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien

tidak teraba

M. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

N. Ekstremitas

10

Extremitas superior
Dextra
Sinistra
-

Bengkak
Sianosis
Pucat
Akral

_
-

_
-

sde

sde

sde

sde

sde

sde

sde

sde

+2

+2

+2

+2

dingin
Luka
Deformitas
Ikterik
Petekie
Flat nail
Spoon nail
Clubing
finger
Kaku
Fungsi
motorik
Fungsi
sensorik
Reflek
fisiologis
Reflek
patologis
III.

Extremitas inferior
Dextra
Sinistra
+
+
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium

HEMATOLOGI
Rutin
Hb
Hct
AL
AT
AE
Indeks Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
HDW
MPV
PDW
Hitung Jenis

Nilai

16/05/12

18/05/12

20/05/12

22/05/12

Satuan

8,0
27
7,2
40

7,2
24
5,7
33
2,50

6,5
22
8,1
54
2,16

7,4
24
8,8
40
2,50

g/dl
%
103/ul
103/ul
106/ul

12,0-15,6
33-45
4,5-11,0
150-450
4,50-5,90

/m
pg
g/dl
%
g/dl
fl
%

80,0-96,0
28,0-33,0
33,0-36,0
11,6-14,6
2,2-3,2
7,2-11,1
25-65

94,2
28,8
30,6
25,6
3,1
9,4
63

11

Rujukan

Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
LUC/AMC
Hemostasis
PT
APTT
INR
Kimia Klinik
GDS
SGOT
SGPT
Protein Total
Albumin
Globulin
Kreatinin
Ureum
Asam urat
Kolesterol Total
LDL Kolesterol
HDL Kolesterol
Trigliserida
Elektrolit
Na
K
Cl
Ca
SEROLOGI
HbsAg

1,90
0,60
73,10
16,70
6,00
1,70
16,6
26,9
1,320
118
70
294
4,9
2,7
2,2
17,4
195
10,7
140
100
12
128
125
5,9
92

127
4,5

21,6
288

19,6
291

126
8,2
89

127
6,5
92

1,06

0,00-4,00
0,00-2,00
55,00-80,00
22,00-44,00
0,00-7,00
-

dtk
dtk
dtk

10,0-15,0
20-40

mg/dl
u/l
u/l
g/dl
g/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

70-110
0-35
0-45
6,4-8,3
3,5-5,2
0,6-1,1
<50
2,4-6,1
50-200
75-172
34-82
<150

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

136-145
3,3-5,1
98-106
1,17-1,29

reaktif

23/05/12
HEMATOLOGI
Rutin
Hb
Hct
AL
AT
AE
Hitung Jenis
Retikulosit
Kimia Klinik
Albumin
Kreatinin
Ureum
Asam urat
Kolesterol Total
LDL Kolesterol
HDL Kolesterol
Trigliserida
Besi (SI)
Elektrolit
Na
K
Cl

22,9
30,4

%
%
%
%
%
%

non reaktif

25/05/12

26/05/12

27/05/12

12,5
36
10,1
94
3,64
2,03
1,8

2,7
15,2
163

18,1
289

16,3
91
47
13
194
13
142
4,4

125
5,9
91

12

126
93

Satuan

Nilai
Rujukan

g/dl
%
103/ul
103/ul
106/ul

12,0-15,6
33-45
4,5-11,0
150-450
4,50-5,90

0,50-1,50

g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
ug/dl

3,5-5,2
0,6-1,1
<50
2,4-6,1
50-200
75-172
34-82
<150
33-102

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136-145
3,3-5,1
98-106

Ca
SEROLOGI
Anti Hbc
Anti HCV (elisa)

CCT

0,69

mmol/L

positif
non

1,17-1,29
negatif
non reaktif

reaktif

: ((140 - umur) x BB) : (72 x Kreatinin plasma) ml/menit/1,73 m2

: ((140 39) x 55) : (72 x 15,2) ml/menit/1,73 m2
: 5,08 mL/mnt/1,73 m2

B. EKG (16 Mei 2012)

Irama sinus rhytm HR 107 x/menit
C. Pemeriksaan Radiologis (28 April 2012)
Foto Thorax PA: cardiomegali
oedem pulmo
Foto BNO/Abdomen: susp. phlebotik pada cavum pelvis
sistem tulang baik
USG Abdomen:
-

Hepar: diameter 13 cm, tepi reguler, echonormal, tampak dilatasi v.

hepatika

GB, pankreas, lien, VU, uterus dbn

Ren kanan: ukuran normal, tampak lesi kistik pada bagian tengah
ukuran 25x18 mm

Ren kiri: ukuran normal, tampak lesi kistik pada pole bawah ukuran
32x29 mm

Cairan bebas pada kedua cavum pleura

Kesan: tanda-tanda congestif liver

symple cyst ren bilateral
efusi pleura bilateral minimal
IV.

RESUME
Datang seorang wanita usia 39 tahun dengan:
-

keluhan utama: sesak napas sejak 2 hari SMRS, terus menerus, sering
terbangun saat tertidur di tengah malam karena sesak, lebih nyaman tidur
13

dengan menggunakan 3 bantal. Mengi (-), batuk (-), nyeri dada (-), jantung
berdebar-debar (-). BAB tidak ada kelainan. BAK 2-3 kali sehari, tiap
buang air kecil 1/4 gelas belimbing, warna kuning jernih, nyeri (-),
anyang-anyangan (-), pasir (-), batu (-).
-

bengkak pada kedua kaki sejak 2 bulan SMRS, hilang timbul

mulai muncul keluhan sesak napas sejak 3 bulan SMRS, hilang timbul.
Mengi (-), batuk (-), nyeri dada (-), jantung berdebar-debar (-). BAB tidak
ada kelainan. BAK 2-3 kali sehari, tiap buang air kecil 1/2 gelas
belimbing, warna kuning jernih, nyeri (-), anyang-anyangan (-), pasir (-),
batu (-).

lemas sejak 3 bulan SMRS, terus-menerus, tidak berkurang dengan

minuman manis, disertai nggliyer, mata berkunang-kunang

nyeri kepala sejak 1 tahun SMRS, timbul mendadak, hilang timbul, leher
terasa kenceng

penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu, kejang (-), muntah (-). Demam
(+) sejak 2 hari yang lalu, demam tinggi, terus-menerus, nyeri tenggorok
(-), nyeri saat BAK (-). Batuk (+) sejak 1 minggu yang lalu, dahak (+) sulit
keluar.

riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu

riwayat minum jamu sejak 1 tahun yang lalu

pemeriksaan fisik: tekanan darah 143/92 mmHg, respirasi 29 x/menit, nadi

107 x/menit, suhu 38,5C (axiller), konjungtiva palbebra pucat, batas
jantung kesan melebar caudolateral, RBH (+/+) di daerah basal paru,
bengkak di ekstremitas inferior

pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan AT 94 x 10 3/ul; PT

22,9 dtk; SGOT 70 u/l; SGPT 294 u/l; albumin 2,7 g/dl; kreatinin 18,1
mg/dl; ureum 289 mg/dl; asam urat 16,3 mg/dl; HDL kolesterol 13 mg/dl;
trigliserida 194 mg/dl; Na 126 mmol/L; K 5,9 mmol/L; Cl 93 mmol/L; Ca
0,69 mmol/L; HbsAg reaktif; anti Hbc positif

CCT 5,08 mL/mnt/1,73 m2

14

foto thorax PA didapatkan cardiomegali dan oedem pulmo; USG abdomen

didapatkan tanda-tanda congestif liver, symple cyst ren bilateral, efusi
pleura bilateral minimal

V.

DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sesak napas
2. Terbangun malam karena sesak
3. Tidur dengan 3 bantal
4. Bengkak kedua kaki
5. Lemas
6. Nggliyer
7. Mata berkunang-kunang
8. Nyeri kepala
9. Leher kenceng
10. BAK 2-3 kali sehari, tiap BAK 1/4 gelas belimbing
11. Penurunan kesadaran
12. Demam
13. Batuk
14. Riwayat hipertensi 1 tahun yang lalu
15. Riwayat minum jamu sejak 1 tahun yang lalu
16. Tekanan darah 143/92 mmHg
17. Respirasi 29 x/menit
18. Nadi 107 x/menit
19. Suhu 38,5C (axiller)
20. Konjungtiva palbebra pucat
21. Batas jantung kesan melebar caudolateral
22. RBH (+/+) di daerah basal paru
23. Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan
a. AT 94 x 103/ul
b. PT 22,9 dtk
c. SGOT 70 u/l; SGPT 294 u/l
15

d. albumin 2,7 g/dl

e. kreatinin 18,1 mg/dl; ureum 289 mg/dl
f. asam urat 16,3 mg/dl
g. HDL kolesterol 13 mg/dl; trigliserida 194 mg/dl
h. Na 126 mmol/L
i. K 5,9 mmol/L
j. Cl 93 mmol/L
k. Ca 0,69 mmol/L
l. HbsAg reaktif; anti Hbc positif
24. CCT 5,08 mL/mnt/1,73 m2
25. foto thorax PA didapatkan cardiomegali dan oedem pulmo
26. USG abdomen didapatkan tanda-tanda congestif liver, symple cyst ren
bilateral, efusi pleura bilateral minimal
VI.

ANALISA DAN SINTESA

1. 1,10,17,22,23e,24,25.26 CKD stage V
2. 11 penurunan kesadaran
3. 1,2,3,4,17,18,21,22,25,26 CHF NYHA IV
4. 1,12,13,17,19 klinis pneumonia
5. 8,9,14,16 hipertensi stage I
6. 23a trombositopenia
7. 23b PT memanjang
8. 15,23c,23l,26 hepatitis B kronis
9. 23d hipoalbuminemia
10. 23f hiperuricemia
11. 23g dislipidemia
12. 23h,23j hiponatrikloremia
13. 23i hiperkalemia
14. 23k hipokalsemia

16

VII.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Problem 1. CKD stage V
Ass

: komplikasi: koma uremikum

hiperfosfatemia

Ip Dx : cek Ur, Cr, fosfat

Ip Tx : bed rest total duduk
O2 3 Lpm
diet ginjal 1700 kkal, protein 44 g /hari, rendah garam < 5 g/ hari
asam folat 3x1
HD
Ip Mx : Ur, Cr, Na, K, Cl, Ca, balance cairan negatif, produksi urine,
BGA
Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Ip Px : ad vitam

: dubia ad malam

ad sanam

: malam

ad fungsionam

: dubia ad malam

2. Problem 2. Penurunan kesadaran

Ass

: etiologi DD koma uremikum

stroke non hemoragik
stroke hemoragik

Ip Dx : cek Ur, Cr, CT Scan kepala

Ip Tx : Ip Mx : Ur, Cr, KU/VS
Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Ip Px : ad vitam

: dubia ad malam

ad sanam

: malam

ad fungsionam

: dubia ad malam

3. Problem 3. CHF NYHA IV

Ass

: etiologi DD overhidrasi
HHD

Ip Dx : echocardiografi
17

Ip Tx : sp furosemid 10 amp dlm 30 cc NaCl 0,9% kec. 6 cc/jam

ISDN 3x1
Ip Mx : KU/VS, balance cairan negatif, produksi urine
Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Ip Px : ad vitam

: dubia ad malam

ad sanam

: malam

ad fungsionam

: dubia ad malam

4. Problem 4. Klinis pneumonia

Ass

: DD bronkitis
bronkiolitis

Ip Dx : foto thorax PA, kultur sputum

Ip Tx : inj. ceftriaxon 2 g/24 jam
inj. metronidazol 500 mg/8 jam
inj. ranitidin 1 amp/8 jam
Ip Mx : KU/VS
Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Ip Px : ad vitam

: dubia ad malam

ad sanam

: dubia ad malam

ad fungsionam

: dubia ad malam

5. Problem 5. Hipertensi stage I

Ass

: komplikasi: HHD
Retinopati hipertensi
Nefropati hipertensi
CVA

Ip Dx : foto thorax PA, funduskopi, micral test, CT Scan kepala

Ip Tx : Ip Mx : KU/VS
Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Ip Px : ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanam

: dubia ad malam

ad fungsionam

: dubia ad bonam
18

6. Problem 6. Trombositopenia
Ass

: etiologi DD produksi menurun

peningkatan destruksi platelet

Ip Dx : BMP
Ip Tx : Ip Mx : AT
Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Ip Px : ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanam

: dubia ad bonam

ad fungsionam

: dubia ad bonam

7. Problem 7. PT memanjang
Ass

: etiologi DD defisiensi vit K

defisiensi faktor pembekuan darah
DIC
gangguan hepar

Ip Dx : BMP, USG abdomen , biopsi hepar

Ip Tx : inj. vit K 1 amp/8 jam
Ip Mx : PT, APTT, USG abdomen, biopsi hepar
Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Ip Px : ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanam

: dubia ad bonam

ad fungsionam

: dubia ad bonam

8. Problem 8. Hepatitis B kronis

Ass

: komplikasi: sirosis hepatis

Ip Dx : USG abdomen, biopsi hepar

Ip Tx : Ip Mx : Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Ip Px : ad vitam

: dubia ad malam

ad sanam

: dubia ad malam

ad fungsionam

: dubia ad malam
19

9. Problem 9. Hipoalbuminemia
Ass

: etiologi DD gangguan hepar

intake kurang

Ip Dx : USG abdomen, biopsi hepar

Ip Tx : inf. kidmin 1 flab/hari
Ip Mx : albumin
Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Ip Px : ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanam

: dubia ad bonam

ad fungsionam

: dubia ad bonam

10. Problem 10. Hiperuricemia

Ass

: komplikasi: gout artritis

batu saluran kemih

Ip Dx : aspirasi cairan sendi, foto polos abdomen, USG abdomen

Ip Tx : diet rendah purin
Ip Mx : asam urat darah
Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Ip Px : ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanam

: dubia ad bonam

ad fungsionam

: dubia ad bonam

11. Problem 11. Dislipidemia

Ass

: komplikasi: PJK
stroke hemoragik

Ip Dx : CT Scan kepala
Ip Tx : Ip Mx : kolesterol total, LDL, HDL, trigliserida
Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Ip Px : ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanam

: dubia ad bonam

ad fungsionam

: dubia ad bonam

12. Problem 12. Hiponatrikloremia

20

Ass

: etiologi DD CKD stage V

CHF NYHA IV
gangguan hepar

Ip Dx : echocardiografi, USG abdomen, biopsi hepar

Ip Tx : Ip Mx : Na
Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Ip Px : ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanam

: dubia ad bonam

ad fungsionam

: dubia ad bonam

13. Problem 13. Hiperkalemia

Ass

: komplikasi: ventrikel fibrilasi

ventrikel takikardi

Ip Dx : EKG
Ip Tx : inf. D5% 1 flab + 12,5 unit insulin 16 tpm mikro
Ip Mx : kalium, EKG
IpEx

: menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya

Ip Px : ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanam

: dubia ad bonam

ad fungsionam

: dubia ad bonam

14. Problem 14. Hipokalsemia

Ass

: etiologi DD hiperfosfatemia
defisiensi vit. D

IpDx : kadar fosfat

IpTx

: CaCO3 3x1
inj. Ca glukonas 1 amp/hari

Ip Mx : kalsium
IpEx

: menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya

Ip Px : ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanam

: dubia ad bonam

ad fungsionam

: dubia ad bonam
21