TUGAS DOKUMENTASI

Pendokumentasian Asuhan keperawatan Maternitas

Disusun oleh :
Kelompok 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Mutiara Karisma
Nabila Ulfani
Nanda
Nely Mardiah
Novianti Eka Putri
Osa Syah Putri
Rada Purnama Sari
Raysah Suci Pratiwi
Retna Rahayu

( 153110259 )
( 153110260 )
( 153110261 )
( 153110262 )
( 153110263 )
( 153110265 )
( 153110266 )
( 153110267 )
( 153110268 )

Kelas : I.C

Dosen Pembimbing :
Ns. Elvia Metty, M.Kep, Sp. Kep. Mat

D-III KEPERAWATAN PADANG

POLTEKKES KEMENKES PADANG
2016/2017
KASUS

KASUS A
GAMBARAN KASUS
Ny. A (43 tahun), pendidikan SMA, ibu rumah tangga, suku Jawa, agama Islam. Suami Tn. K,
45 tahun, pendidikan STM, pekerjaan sopir, agama Islam. Pengkajian dilakukan saat klien
masuk ruang kebidanan RS IBU pada tanggal 22 Maret 2016 jam 11.00 WIB. Klien masuk
RS karena mules-mules sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk RS, makin lama makin sering.
Klien dibawa oleh keluarga ke Klinik 24 jam dan dirujuk ke RS IBU dengan alasan
kehamilan risiko tinggi (kehamilan yang ke 10)
HASIL PENGKAJIAN:
Diketahui status obstetri Ny.A: G10 P7 A2, klien menyatakan lupa kapan haid
terakhirnya (kira-kira bulan Juli 2015). Selama hamil klien memeriksakan kehamilan di
Puskesmas sebanyak 3 kali. Penambahan berat badan selama hamil 10 kg (BB saat ini 65 kg).
Menarche umur 13 tahun, teratur dengan siklus 28-30 hari, lama 7 hari, ganti pembalut 2-3
kali/hari, tidak mengalami nyeri saat menstruasi. Sejak menikah tidak pernah menggunakan
alat kontrasepsi (KB). Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit TBC, asma,
jantung, DM, penyakit kandungan, tidak pernah dioperasi, begitu juga dengan keluarga.
Klien berharap persalinannya lancar dan bayinya sehat. Klien berencana tiak hamil lagi
tapi suami tidak dibolehkan oleh suami untuk ber-KB. Hubungan klien dengan keluarga baik,
suami tipe pendiam, tapi selalu bersedia mendampingi istrinya dengan menyuapi klien
makan, menggosok-gosok punggung klien saat klien merasa nyeri.
Hasil pemeriksaan fisik: kesadaran compos mentis, keadaan umum baik, hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah= 110/80 mmHg, nadi= 88x/menit, suhu=
36,80C, nafas= 20 x/menit. Pemeriksaan pada muka/wajah: terdapat cloasma gravidarum di
pipi kiri dan kanan, tidak ada oedem. Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Hidung: bersih, tidak ada polip. Mulut: bibir tidak kering, terdapat karies pada molar kanan
bawah. Telinga tidak ada keluhan, leher: tidak ada pembesaran KGB dan kel.tyroid, terdapat
hiperpigmentasi. Bunyi jantung dan paru normal. Payudara tampak simetris, hiperpigmentasi
papila dan aerola, bersih, kolostrum sudah ada.
Pemeriksaan khusus abdomen: terdapat strie gravidarum, tidak ada bekas operasi,
kandung kemih teraba kosong. Leopold I: tinggi fundus uteri 36 cm, teraba bokong di fundus.
Leopold II: punggung kiri, Leopold III: presentasi kepala, Leopold IV: bagian bawah janin
sudah masuk pintu atas panggul (3/5), denyut jantung janin: 145 x/menit, his (kontraksi
uterus) jarang. Pemeriksaan genitalia: tampak lendir campur darah (bloody show), hasil
vaginal touche (VT): pembukaan 3 cm, tidak ada hambatan jalan lahir, portio tebal dan kaku,
ketuban masih utuh, penurunan kepala di H-II. Pemeriksaan pada anus; tidak ada hemoroid.
Ekstremitas tidak edema, tidak ada varises dan reflek patela (+/+).
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 21 Maret 2016
Hb: 9,8 g/dl, Leukosit: 7,8 ribu/ul, trombosit: 324 ribu/ul, masa protrombin: 12 detik, APTT:
34,7 detik. LED= 75 mm
Pola kehidupan sehari-hari: makan 3xsehari (nasi+tahu/lauk+sayur), porsi 1 piring, tidak
ada pantangan makanan, minum air putih, kadang-kadang susu/teh. BAB 2x/hari, konsistensi
lembek, warna kuning, tidak ada keluhan, BAK 10-12 x/hari, warna kuning jernih, tidak ada
keluhan. Tidur klien rata-rata 6 jam/hari, jarang tidur siang, tapi sering terbangun malam hari
karena sering BAK, sehingga sering mengantuk. Klien mandi 2-3x/hari karena sering gerah,
gosok gigi 2 x/hari, cuci rambut tiap mandi.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama
Umur
Tempat tanggal lahir
Jenis kelamin
Status kawin
Agama
Pendikan
Pekerjaan
Alamat
Diagnosa medis

: Ny.A
: 43 tahun
:: perempuan
: Menikah
: Islam
: SMA
: ibu rumah tangga
::-

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama
: Tn.K
Pekerjaan
: sopir
Alamat
:Hubungan
: suami
c. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan utama :
Klien masuk rumah sakit Ibu pada tanggal 22 Maret 2016
karena kehamilan risiko tinggi.
b) Keluhan saat dikaji
Klien mengatakan bahwa ia merasa mules-mules, dan makin
lama makin sering.
2. Riwayat keesehatan dahulu
Klien mengatakan bahwa sebelumnya ia tidak pernah menderita
penyakit TBC, asma, jantung, DM, penyakit kandungan, dan klien
juga mengatakan ia tidak pernah dioperasi..
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga
ernah menderita penyakit TBC, asma, jantung, DM, penyakit
kandungan.
d. Pola Aktivitas

1) Pola nutrisi :
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit, ia makan 3 kali sehari
( nasi+tahu/lauk+sayur ), porsi 1 piring dan klien juga mengatakan
bahwa ia tidak mempunyai pantangan makanan, dan klien minum
air putih, kadang-kadang susu atau teh. selama sakit, pasien makan
dengan disuapi oleh suaminya.
2) Pola Eliminasi :
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit klien buang air besar 2
kali sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning, tidak ada
keluhan, dan buang air kecil 10 sampai 12 kali per hari, warna
kung jernih , tidak ada keluhan.
3) Pola tidur dan Istirahat :
Klien mengatakan bahwa klien tidur rata-rata 6 jam/hari, dan
jarang tidur siang, tetapi sering terbangun malam hari karena sering
buang air kecil sehingga sering mengantuk.
4) Pola Aktivitas dan latihan :
( tidak disebutkan dalam kasus )
5) Pola Bekerja
( tidak disebutkan dalam kasus )
e. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum klien :
kesadaran compos mentis, keadaan umum baik
TTV : hasil pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah= 110/80
mmHg, nadi= 88x/menit, suhu= 36,80C, nafas= 20 x/menit
1) Sistem pernafasan
Nafas 20 kali per menit, bunyi paru normal, Hidung: bersih, tidak
ada polip
2) Sistem kardiovaskuler
Nadi : 88x/menit, Tekanan Darah : 110/80 mmhg, bunyi jantung
normal.
3) Sistem pencernaan : 4) Sistem persyarafan :5) Sistem endokrin
:
Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening dan kel.tyroid
6) Sistem genitalia
Leopold I: tinggi fundus uteri 36 cm, teraba bokong di fundus.
Leopold II: punggung kiri,

Leopold III: presentasi kepala,

Leopold IV: bagian bawah janin sudah masuk pintu atas panggul
(3/5), denyut jantung janin: 145 x/menit, his (kontraksi uterus)
jarang. Pemeriksaan genitalia: tampak lendir campur darah (bloody
show), hasil vaginal touche (VT): pembukaan 3 cm, tidak ada
hambatan jalan lahir, portio tebal dan kaku, ketuban masih utuh,
penurunan kepala di H-II.
7) Sistem muskulus skletal :
Ekstremitas tidak edema, tidak ada varises dan reflek patela (+/+).
8) Sistem integumen dan imunitas :
9) Sistem wicara dan Telinga Hidung Tenggorokan
Hidung: bersih, tidak ada polip. Mulut: bibir tidak kering, terdapat
karies pada molar kanan bawah. Telinga tidak ada keluhan
10)
Sistem penglihatan
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Data-data tambahan :
Payudara tampak simetris, hiperpigmentasi papila dan aerola, bersih,
kolostrum sudah ada. Pemeriksaan khusus abdomen: terdapat strie
gravidarum, tidak ada bekas operasi,
f. Data Psikologis :
( tidak disebutkan pada kasus )
g. Data Sosial :
( tidak disebutkan dalam kasus )
h. Data Spiritual :
( tidak disebutkan pada kasus )
2. Analisa Data

N
o
1

Nama

: Ny. A

No.MR

: 1234567890

Data
DS :
1. Klien mengatakan bahwa ia
mules-mules sejak 2 hari yang
lalu
2. Klien
mengatakan
bahwa

Etiologi

Masalah

Dilatasi serviks

Nyeri persalinan

mulesnya makin lama makin

sering
DO :
1. His (kontraksi uterus) jarang
2. Leopold IV : bagian bawah
janin sudah masuk pintu atas
panggul (3/5), denyut jantung
janin: 145 x/menit
3. Pemeriksaan genitalia: tampak
lendir campur darah (bloody
show)
4. Hasil vaginal touche (vt):
pembukaan 3 cm, tidak ada
hambatan jalan lahir, portio
tebal dan kaku
B. Diagnosa Keperawatan
No
1

Diagnosa Keperawatan

Ditemukan
masalah
Tanggal
Paraf

Dipecahkan
Tanggal

Paraf

Nyeri
persalinan
berhubungan
dengan
dilatasi serviks

C. Perencanaan keperawatan

No
1

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri persalinan
berhubungan
dengan dilatasi
serviks

NOC

NIC

Setelah
dilakukan 1. Manajemen nyeri
Tindakan keperawatan :
intervensi
keperawatan
a) Lakukan
pengkajian
1x24 jam , pasien Ny.A
nyeri
secara
dapat mengatasi nyeri
komprehensif termasuk
persalinannya , dengan
lokasi,
karakteristik,

kriteria hasil:
1. Klien dapat mengenali
nyerinya
2. Klien
dapat
mendeskripsikan faktor
penyebab nyeri
3. Klien dapat memantau
perubahan nyerinya
4. Klien dapat melakukan
tindakan
pencegahan
nyerinya
5. Klien
tidak
menggunakan analgetik
untuk
mengatasi
nyerinya
6. Klien dapat melaporkan
perubahan
gejala
nyerinya
kepada
perawat
7. Klien dapat melaporkan
gejala yang tidak bisa
dikontrol
kepada
perawat
8. Klien
dapat
menggunakan sumber
daya yang tersedia
dalam
mengatasi
nyerinya
9. Klien dapat melaporkan
gejala terkait nyerinya
10.Klien dapat melaporkan
kontrol nyerinya

b)

c)

d)

e)

f)
g)
h)

durasi,
frekuensi,
kualitas, intensitas dan
faktor pencetus.
Gunakan
strategi
komunikasi terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri
pasien
Kembangkan
pengetahuan
dan
kepercayaan
klien
tentang nyerinya.
Bantu
klien
dan
keluarga untuk mencari
dan
menemukan
dukungan
Kontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi
nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan
Kurangi
faktor
presipitasi nyeri
Ajarkan pasien prinsip
manajemen nyeri
Minta pasien untuk
memantau dan nyerinya
sendiri dan melakukan
tindakan
manajemen
nyeri
yang
telah
diajarkan perawat