BORANG MAKLUMAT MURID

MODUL PENGURUSAN MURID, SISTEM PENGURUSAN SEKOLAH

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
SEKOLAH :
________________________________________________________

KOD SEKOLAH :________________

A. MAKLUMAT DIRI MURID

NO. KAD PENGENALAN

NO. SIJIL LAHIR

NO. PASPORT/DOKUMEN LAIN

NO. DAFTAR

NAMA PENUH
TARIKH LAHIR (hh/bb/tttt)

TINGKATAN

UMUR

JANTINA

KAUM/KETURUNAN

AGAMA

WARGANEGARA

NEGARA ASAL

Perempuan

Lelaki

NO. TELEFON (HP)

TARIKH MASUK SEKOLAH
SEMASA

ANAK KE BERAPA

ALAMAT TETAP

JARAK KE SEKOLAH (km)

MURID TINGGAL
DENGAN

POSKOD

(Ibu Bapa/Ibu/Bapa/Datuk/Nenek/Ibu Saudara/Bapa Saudara

Keluarga Angkat/Asrama Kebajikan/Asrama Anak Yatim/Lain-lain)

BANDAR

STATUS ANAK
YATIM

NEGERI
ALAMAT
SURATMENYURA
T

Jika "Ya",

Kematian ibu pada _______________

POSKOD

BANDAR

JENIS DARAH

NEGERI
TINGGAL DI ASRAMA

Tidak

Ya

AB

Tidak diketahui

Jika "Ya", sila isi Maklumat Asrama di bawah

Nama Asrama

(ii) Jenis Asrama

MURID BERKEPERLUAN
KHAS
(i)

Ya

Kematian bapa pada _______________

(Jika berbeza dari

alamat tetap)

(i)

Tidak

ASRAMA SEKOLAH HARIAN

ASRAMA BUKAN DI BAWAH KPM

ASRAMA PUSAT

ASRAMA KHAS

ASRAMA PENUH

LAIN-LAIN ASRAMA DI BAWAH KPM

ASRAMA DESA

LAIN-LAIN ASRAMA (Nyatakan)

ASRAMA AMBIL ALIH DARIPADA JHEOA

________________________________________________

Tidak

Ya

Jika "Ya", sila isi Maklumat OKU di bawah

Jenis Program
PROGRAM PENDIDIKAN INKLUSIF , Kategori

(ii) Kategori Kurang Upaya

PENUH

KURANG UPAYA PENGLIHATAN

SEPARA

KURANG UPAYA PENDENGARAN

SEKOLAH PENDIDIKAN KHAS

MASALAH PEMBELAJARAN

PROGRAM PENDIDIKAN KHAS INTEGRASI

KURANG UPAYA PERTUTURAN

KURANG UPAYA PELBAGAI (MULTIPLE DISABILITIES)

(iii)

Jenis Tahap Kurang Upaya

(iv)

Alat Bantuan
Teknologi

DeeSEGAR2016

Muka Surat 1

B. MAKLUMAT BAPA
NO. KAD PENGENALAN
NAMA PENUH
STATUS KEWARGANEGARAAN
STATUS BAPA

STATUS PENJAGAAN MURID

Tiada
Maklumat

Masih Hidup

Bercerai

Meninggal dunia

Tidak Dapat Dikesan

Penjaga Utama

Penjaga Kedua

Tidak
Berkenaan

Masih Hidup

Bercerai

Tiada
Maklumat

Meninggal dunia

Tidak Dapat Dikesan

Penjaga Utama

Penjaga Kedua

C. MAKLUMAT IBU
NO. KAD PENGENALAN
NAMA PENUH
STATUS KEWARGANEGARAAN
STATUS IBU

STATUS PENJAGAAN MURID

Tidak
Berkenaan

D. MAKLUMAT PENJAGA UTAMA

NO. KAD PENGENALAN

PEKERJAAN

NO. PASPORT/DOKUMEN
LAIN

NAMA MAJIKAN

NAMA PENJAGA UTAMA

HUBUNGAN DENGAN MURID

ALAMAT MAJIKAN

KAUM
AGAMA

POSKOD

STATUS
KEWARGANEGARAAN

NEGERI

NEGARA ASAL

PENDAPATAN
SEBULAN

Tiada Maklumat Pendapatan

NO. TELEFON (HP)

Tiada Pendapatan/Tidak Bekerja

NO. TELEFON (RUMAH)

RM

NO. TELEFON (PEJABAT)

orang

TANGGUNGAN

E. MAKLUMAT PENJAGA KEDUA

NO. KAD PENGENALAN

PEKERJAAN

NO. PASPORT/DOKUMEN
LAIN

NAMA MAJIKAN

NAMA PENJAGA KEDUA

HUBUNGAN DENGAN MURID

ALAMAT MAJIKAN

KAUM
AGAMA

POSKOD

STATUS
KEWARGANEGARAAN

NEGERI

NEGARA ASAL

PENDAPATAN
SEBULAN

Tiada Maklumat Pendapatan

NO. TELEFON (HP)

Tiada Pendapatan/Tidak Bekerja

NO. TELEFON (RUMAH)

RM

NO. TELEFON (PEJABAT)

DeeSEGAR2016

Muka Surat 2

F. MAKLUMAT KOKURIKULUM 2016

KEPIMPINAN

Pengawas/Pengawas Pusat Sumber

Ahli Jawatankuasa ____________________________

Ketua Tingkatan/Pen. Ketua Tingkatan

Jawatan Khas : ________________________________

Peringkat
Penglibata
n

UNIT BERUNIFORM

Jawatan

Peringkat
Penglibata
n

KELAB/PERSATUAN

Jawatan

SUKAN/PERMAINAN
2

Peringkat
Penglibata
n
Jawatan

SUKAN/PERMAINAN
3

Peringkat
Penglibata
n
Jawatan

Tiada

Mewakili Negara

Mewakili Sekolah

Mewakili Negeri

Mewakili Negeri

Mewakili Daerah
/Bahagian/Zon

Tiada

Mewakili Negara

Mewakili Sekolah

Mewakili Negeri

Mewakili Negeri

Mewakili Daerah
/Bahagian/Zon

Tiada

Mewakili Negara

Mewakili Sekolah

Mewakili Negeri

Mewakili Negeri

Mewakili Daerah
/Bahagian/Zon

Tiada

Mewakili Negara

Mewakili Sekolah

Mewakili Negeri

Mewakili Negeri

Mewakili Daerah
/Bahagian/Zon

Tiada

G. MAKLUMAT KAD 001

BILANGAN ADIKBERADIK

BAHASA PERTUTURAN DI RUMAH

TAHUN LAHIR
SETIAP ANAK

ANAK
TAHUN
LAHIR

Pertama

Kedua

Ketiga

Keempat

Kelima

Keenam

Ketujuh

Kelapan

orang
Kesembila
n

Kesepuluh

ANAK
TAHUN
LAHIR
JUMLAH ANAK YANG MASIH HIDUP TAHUN
INI

MURID TINGGAL BERSAMA IBU BAPA/PENJAGA SEMENJAK

(Tahun)

PENGESAHAN DAN
PENGAKUAN
Saya mengaku dan bersetuju bahawa semua maklumat dan keterangan yang dinyatakan di atas adalah benar dan tepat.
Saya sertakan salinan dokumen berikut sebagai bukti pengesahan.
SIJIL LAHIR ANAK

SLIP GAJI/PENYATA PENDAPATAN BAPA/PENJAGA UTAMA

KAD PENGENALAN ANAK

SLIP GAJI/PENYATA PENDAPATAN IBU/PENJAGA KEDUA

KAD PENGENALAN BAPA/PENJAGA UTAMA

SIJIL KEMATIAN IBU/BAPA

KAD PENGENALAN IBU/PENJAGA KEDUA

BIL
ELEKTRIK/AIR/ASTRO/DLL

DOKUMEN PENGENALAN LAIN (Nyatakan),

DOKUMEN

PENDAFTARAN ANAK ANGKAT

_____________________________________________

DOKUMEN

PENGESAHAN TINGGAL DI ASRAMA KEBAJIKAN DLL

TANDA TANGAN IBU BAPA/PENJAGA : ..

TARIKH : ..

UNTUK KEGUNAAN SEKOLAH

Borang ini diterima dengan

lengkap

tidak lengkap pada tarikh

TANDA TANGAN PENERIMA : ..

Catatan: *

yang berkenaan.

TARIKH : ..

DeeSEGAR2016

Muka Surat 3