PANDUAN ASESMEN

I.

DEFINISI

Asesmen pasien adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,

sistematisdan terencana untuk mendapatkan informasi, menganalisis,
mengidentifikasi danmenatalaksana keadaan yang membawa seorang pasien
datang untuk berobat kerumah sakit. Proses ini berlangsung sejak dari fase
pre-rumah sakit hinggamanajemen pasien di rumah sakit.
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja,sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari
seseorang individuyang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk
mengidentifikasi kondisiyang mengancam nyawa, melakukan intervensi
secepat mungkin danmenatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa
serta manajemen transfer diInstalasi Gawat Darurat
Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja,sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari
seseorang individuyang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan
medis dengan tujuanuntuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi dan pelayanankesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu
tersebut untuk dirawat inap.
Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja,sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari
seseorang individuyang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan
medis dengan tujuanuntuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi dan pelayanankesehatan lainnya dimana keseluruhan proses ini
membutuhkan waktu yang lebihlama sehingga pasien harus tinggal untuk
jangka waktu tertentu di ruangan dalam rumah sakit.
Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh
paramedissaat tiba di tempat kejadian.
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisiyang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien,
stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas,
pernapasan, dan sirkulasi.
Asesmen segera-kasus trauma ! dilakukan terhadap pasien yang
mengalamicedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi
mengancamnyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan
metode transfer dan pertimbangkan bantuan hidup lanjut.
Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor& tabrakan
mobil- pejalan kaki& penetrasi pada kepala, dada, atau perut& terjatuh
melebihi jarak 'meter (dewasa) dan * meter (anak).
Asesemen segera-kasus medis ! dilakukan terhadap pasien yang tidak
sadar,delirium, atau disorientasi& berupa identifikasi segera kondisi yang
berpotensimengancam nyawa.

 Asesmen terfokus-kasus trauma ! dilakukan terhadap pasien yang

tidak mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera
yangdapat mengancam nyawa. "erfokus pada keluhan utama pasien.
Asesmen terfokus-kasus medis ! dilakukan pada pasien yang sadar,
memilikiorientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa.
"erfokus pada keluhan utama pasien.
Asesmen secara menyeluruh ! hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di
tempatkejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke
rumah sakit +ruang rawat inap. Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk
mengidentifikasimasalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh
pasien.
Asesmen berkelanjutan ! dilakukan selama transfer atau perawatan
terhadapsemua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada
kondisi pasien, berupa perburukan+perbaikan kondisi.
Asesmen pediatrik adalah pengkajian yang dilakukan terhadap pasien anakanak.
Asesmen neurologis adalah pengkajian yang dilakukan untuk kasus cedera
kepalaatau gangguan neurologis dengan berfokus kepada pemeriksaan status
kesadaran.
Asesmen gizi adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui status
gii pasien.
Asesmen nyeri adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui
danmengukur rasa nyeri yang dialami oleh pasien.
Asesmen fungsional, termasuk di dalamnya asesmen resiko jatuh
adalah pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas
sehari-seharidan mengidentifikasi resiko kemungkinan jatuh pasien.
Asesmen psikologis dan sosial ekonomi awal adalah pengkajian terhadap
status psikologis pasien (apakah pasien cemas, depresi, ketakutan atau
berpotensialagresif, menyakiti diri sendiri atau orang lain) dan pengkajian
terhadap statussosial ekonomi yang bisa mempengaruhi keadaan pasien.

II.

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Asesmen Rumah Sakit Umum Daerah Rubini

Mempawah meliputi
a. Asesmen pasien Gawat Darurat
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja,sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari
seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk
mengidentifikasi kondisiyang mengancam nyawa, melakukan intervensi
secepat mungkin danmenatalaksana cedera yang tidak mengancam
nyawa serta manajemen transfer diInstalasi Gawat Darurat.
b. Asemen pasien Gawat Jalan Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu
proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk

mendapatkan informasi dari seseorang individuyang datang ke rumah

sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuanuntuk
memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan
pelayanankesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk
dirawat inap.
c. Asesmen pasien Rawat Inap Asesmen pasien rawat inap adalah suatu
proses yang dilakukan secara sengaja,sistematis dan terencana untuk
mendapatkan informasi dari seseorang individuyang datang ke rumah
sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuanuntuk
memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan
pelayanankesehatan lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan
waktu yang lebihlama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu
tertentu di ruangan dalam rumah sakit.
yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi
kondisiyang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin
danmenatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta
manajemen transfer diInstalasi Gawat arurat. b.Asemen pasien awat
0alanAsesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan
secara sengaja,sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi
dari seseorang individuyang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan
pelayanan medis dengan tujuanuntuk memperoleh pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanankesehatan lainnya tanpa
mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap.c.Asesmen pasien
awat InapAsesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang
dilakukan secara sengaja,sistematis dan terencana untuk mendapatkan
informasi dari seseorang individuyang datang ke rumah sakit untuk
mendapatkan pelayanan medis dengan tujuanuntuk memperoleh
pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanankesehatan
lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang
lebihlama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di
ruangan dalamrumah sakit.
III.
TATALAKSANAA.
JENIS-JENIS ASESMEN
1. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN
Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh
paramedis saat tiba di tempat kejadian.
Salah satu jenis pelayanan yang diberikan rumah sakit mencakup
pelayanan evakuasi atau penjemputan pasien dari luar rumah sakit.
Lingkungan di luar rumah sakit bisa merupakan suatu lingkungan yang
dinamis sehingga paramedis diharapkan dapat memberikan respons sesuai
dengan keadaan yang bisa berubah-ubah sewaktu-waktu. Terkadang
keadaan pasien bisa dipersulit oleh posisi danlokasi pasien dan seringkali
pelayanan medis sulit dilakukan pada keadaan yang tidak terkontrol.
Banyak faktor-faktor eksternal seperti iklim, cuaca, bahan-bahan
berbahayadan lain-lainnya yang bisa mempengaruhi tindakan yang
dilakukan. Informasi dan pengetahuan yang cukup sangat diperlukan
dalam kondisi ini. Informasi yang berguna harus bisa diperoleh saat
menerima permintaan pelayanan dari luar rumah sakit. Informasi

mengenai keadaan pasien, keadaan lingkungan sekitar, lokasi dan posisi

pasien bisa sangat membantu perencanaan tindakan yang akan dilakukan.
Untuk itu, disusun suatu asesmen dalam memberikan pelayanan
evakuasi atau penjemputan pasien dari luar rumah sakit.
a) Amankan area saat tiba di tempat kejadian, segera amankan area
sekitar lokasi pasien ataukorban. Pastikan paramedis mendapatkan
area yang cukup luas untuk melakukan tindakan dan hanya pihak-pihak
yang dapat memberikan informasi dan bantuan yang berguna yang
diinginkan untuk berada di area tempat kejadian.
b) Gunakan alat pelindung diri Alat pelindung diri yang lengkap harus
digunakan sebelum memberikan bantuan kepada pasien atau korban.
Alat pelindung diri digunakan harus nyaman, ringan, aman dan dapat
memberikan proteksi yang optimal. Alat pelindung diri yang digunakan
disesuaikan dengan kondisi yang dihadapi. Banyak paramedis yang
mengalami cedera atau bahkan terbunuh karena kurangnya
perlindungan diri.
c) Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut amati lingkungan
sekeliling. erjalan dan bertindak dengan hati-hati. Kenali kemungkinankemungkinan yang berbahaya, yang bisa mengancam keselamatan
penolong maupun yang bisa mencederai korban lebih lanjut. Misalnya
keadaan jalan (apakah bergelombang, mendaki atau menuru, ada
genangan air atau tidak), keadaan tangga, apakah ada gangguan listrik
(kabel listrik yang lepas), apakah ada lampu atau jendela atau bagianbagian lain yang bisa jatuh, apakah ada bahan-bahan beracun atau
berbahaya dan sebagainya.
d) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)Paramedis
tidak bisa bekerja sendiri. Terkadang ada kondisi-kondisi tertentu yang
memerlukan pertolongan atau bantuan dari orang lain seperti polisi
atau petugas pemadam kebakaran.
e) Observasi posisi pasien Paramedis harus dapat menentukan apakah
posisi pasien atau korban saat ditemukan dapat dirubah atau tidak.
Keputusan merubah posisi pasien harus dilakukan setelah menganalisa
keadaan pasien. Tempatkan pasien pada posisi yang tepat sesuai
dengan keadaan pasien.
f) Identifikasi mekanisme cedera Paramedis harus memperhatikan cederacedera yang dialami oleh pasien dansebisa mungkin mencari tahu
penyebab cedera-cedera tersebut. Mekanisme cedera bisa memberikan
gambaran yang lebih jelas dalam penangananselanjutnya
g) Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakangPada pasien atau
korban terutama trauma kepala atau korban jatuh dariketinggian selalu
pertimbangkan tindakan untuk melindungi leher dan tulang belakang.
h) Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat
kejadian. Barang bukti, bisa berupa apa saja, terkadang sangat penting
dalam suatukejadian. Paramedis harus mengusahakan intervensi yang
minimal terhadap lingkungan sekitar pasien atau korban. Paramedis
diharapkan dapat mengidentifikasi hal-hal di sekeliling tempat kejadian
yang berhubungandengan keadaan pasien.
2. ASESMEN AWAL

Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan

menanganikondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran
pasien,stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas,
pernapasan,dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien.
Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan
waktu beberapa detik hingga satu menit Asesmen awal yang cepat dan tepat
akan menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk
menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien
membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat (label merah), sedang-gawat
tidak darurat (labelkuning), ringan darurat tidak gawat atau tidak gawat tidak
darurat (label hijau). Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan
apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien
membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat
inap. Sehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan
terhadap pasien dapatdilakukan secara optimal.
Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut :
a. Keadaan umum
i.
Identifikasi keluhan utama + mekanisme cedera
ii.
Mentukan status kesadaran (dengan Glasgow 6oma Scale-GCS)
dan orientas
iii.
Memukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
Untuk pasien geriatri : Dimentia pada geriatri dapat mempersulit
pengkajian status kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat
dapat ditanyakan kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari.
b. Jalan nafas
i.
Pastikan patensi jalan napas ( head tilt dan chin-lift pada pasien
kasus medik,
dan jaw thrust pada pasien trauma).
ii. fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera
spinal
iii.Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah,
perdarahan, gigi patah+hilang, trauma wajah)
iv.

Gunakan oropharyngeal airway (OPA) + nasopharyngeal airway

(NPA) jika perlu.

c. Pernafasan
i.
Nilai ventilasi dan oksigenasi
ii.
Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada & nilai
kecepatan dan kedalaman napas
iii.
Nilai ulang status kesadaran
iv.
Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak
adekuat (pernapasan < 12 x/menit), berupa : oksigen
tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi

v.

setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi

(jika diperlukan).
Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang
mengancam nyawa

d. Sirkulasi
i. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan
1. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
2. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arterikarotis
3. Untuk pasien usia 1 tahun, nilai arteri brakialis
ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberikan tekanan
langsung (direct pressure) dengan kassa bersih.
iii.
iv.

Palpasi arteri radialis : nilai kualitas (lemah+kuat), kecepatan

denyut(lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.
Identifikasi tanda hipoperfusi + hipoksia (capillary refill, warna kulit,
nilaiulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.

Untuk pasien geriatri : Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut

nadiyang irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi
nadi, baik itu takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat)
dapat mengancam nyawa.
d. ,&ka(& p&o&ta( pa(&en
! egera - Gawat arurat (label merah), edang- Gawat 1idak arurat (label
kuning), ingan 5 arurat 1idak Gawat, 1idak Gawat 1idak arurat (label
hijau)i.Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera
signifikan,lakukan asesmen segera dan terfokus kasus trauma dan imobilisasi
spinal.ii.Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera dan
terfokuskasus medis
. ASESMEN SEGERA DAN TERFKUS
Asesmen segera dan terfokus dilakukan setelah prioritas pasien
ditentukansaat asesmen awal. Pasien yang mengalami cedera signifikan atau
pasien medisyang tidak sadar memerlukan asesmen segera dan hendaknya
dilakukan diInstalasi Gawat darurat. Pasien medis yang sadar atau pasien
trauma yang tidak mengalami cedera signifikan dilakukan asesmen terfokus di
Instalasi Gawatarurat atau di Instalasi awat 0alan, bila memungkinkan.
a)A(e(!en (e'ea *
dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cederasignifikan atau
pasien medis yang tidak sadar sambil mempersiapkan transfer pasien.
&. Ka(#( Me%&( / T&%ak Sa%a
:.Pertahankan patensi jalan napas;.Periksa kepala, leher, dada, abdomen,
pelvis, anggota gerak, dan tubuh bagian belakang*.8ilai tanda vital! tekanan
darah, nadi, pernapasan, suhu, warna>.8ilai A/P$?!a. @

sign& symptoms tanda dan gejala, keluhan utama b.A @ alergic./ @ medikasi + obat-obatand.P
@ penelusuran riwayat penyakit terkaite.$ @
last oral intake / menstrual period
5 asupan makanan terkini + periode mestruasi terakhir f.? @ etiologi
penyakit.Inisiasi intervensi yang sesuai'.1ransfer sesegera mungkinB.
$akukan pemeriksaan fisik menyeluruhC.$akukan asesmen berkelanjutan
&&.Ka(#( ta#!a *
dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar,yang mengalami
mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasicedera yang mengancam
nyawa. :.Imobilisasi spinal dengan
collar-neck
;.8ilai status kesadaran dengan G6*.8ilai ventilasi dan oksigenasi>.Periksa
kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan punggung
belakang& menggunakan 6AP-"1$!