UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Ringroad Barat Daya No.1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Menguraikan identitas klien yang meliputi
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Nama
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan
Agama
Status perkawainan

: Ny. T
: Tahun
: Perempuan
: Tidak Sekolah
: Islam
: Menikah

II.STATUS KESEHATAN SAAT INI

III.

PENYAKIT SAAT INI

IV.

PENYAKIT MASA LALU

-

Klien mengatakan tidak mengalami penyakit pada masa lalu.

Klien mengatakan tidak alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.
Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, diabetes
melitus, hipertensi, dan lain-lain.
VI.

PENGKAJIAN SISTEM
(dijelaskan mengikuti sistem Inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi)
a.

Keadaan umum
1. Kesadaran
2. GCS

b.
c.

: Composmentis
: E 4-V 5- M 6

Integumen
Inspeksi
: Warna kulit merata sama dengan kulit sekitar, turgor kulit normal.
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit 2 detik.
Kepala
-

Inspeksi: distribusi rambut tersebar merata, beruban, bentuk kepala normal

mesocephal.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

d.

Mata
Inspeksi: mata simetris kanan dan kiri, pupil isokhor, konjungtiva tidak anemis,
penglihatan menurun agak kabur.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada kelenjar lakrimal.

e.

f.

g.

Telinga
Inspeksi
Palpasi

Mulut dan tenggorok

Inpeksi
:Mukosa bibir kering, sudah tidak ada gigi, gusi tidak ada lesi warna
merah muda.
Leher
Inspeksi
Palpasi

h.
i.

j.
k.

: Telinga simetris kanan dan kiri, bersih, pendengaran menurun.

: Tidak ada nyeri tekan

: Simetris
: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa/benjolan pada kelenjar tiroid.

Payudara
Sistem pernafasan
Inspeksi : pergerakan dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada luka/scar.
Palpasi : vokal vremitus terasa, tidak ada benjolan/massa, tidak terjadi ketinggalan
gerak.
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : suara paru vesikuler, jantung lup-dup regular S1 S2
Sistem kardiovaskuler
Tekanan Darah
:
mmHg
Nadi
:
/menit
Sistem gastrointestinal
Inspeksi : warna sama dengan sekitarnya, tidak ada scar, benjolan/massa.
Auskultasi : terdengar bising aorta, dan peristaltik usus (gurgling).
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : suara hepar pekak, tidak terdapat asites.

l.

m.
n.

Sistem perkemihan
Klien mengatakan warna urin kuning keruh, frekuensi BAK sebanyak 4x dalam
sehari.
Sistem genetoreproduksi (pria/wanita)
Sistem musculoskeletal
Ny. T tidak tampak mengalami gangguan pada tulang belakang tetapi Ny.T
mengalami gangguan pada ekstremitas bawah sehingga harus menggunakan alat

o.

bantu berjalan (walker).

Kekuatan otot :
Sistem syaraf pusat
N1

: penciuman baik

N2
N3
N4
N5
N6
N7
N8
N9
N10
N11
N12
p.
VII.

: penglihatan kabur
: Refleks kedip baik
: Pergerakan bola mata baik
: sensasi wajah normal, mengunyah baik
: gerakan mata normal
: perasa normal, pergerakan wajah normal
: Fungsi pendengaran menurun
: reflex telan baik
: suara normal, denyut jantung normal
: gerakan bahu baik, memalingkan kepala normal
: dapat mengerakan lidah dengan normal

Sistem endokrin
MASALAH KHSUSUS LANSIA (FISIK PSIKOSOSIAL, PSYCHIATRIC DAN
MENTAL HEALTH)
a. Nyeri
Ny.T mengatakan tidak ada nyeri
b. Pengkajian Inkontinensia Urin akutfisik
c. Pengkajian Inkontinensia urin persisten
d. Psikososial

e. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan
Pertanyaan Tahap 1

Ya

Tidak

1. Apakah klien mengalami kesulitan tidur ?

2. Apakah klien sering merasa gelisah ?
3. Ada gangguan/masalah atau banyak pikiran ?
4. Apakah klien was-was atau khawatir ?
Interpretasi:
f. Fungsional fisik
KATZ Indeks
Termasuk kategori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain

D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain

E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi yang
lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
g. Resiko jatuh
h. Kognitif
Status Mental Questioner (SPSMQ)
N

PERTANYAAN

BENAR

O
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

Tanggal berapa hari ini ?

Hari apa sekarang ini ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ? (minimal tahun terakhir)
Siapa presiden Indonesia sekarang ?
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama Ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

SALAH

setiap angka baru, semua secara menurun

Total
Skor salah 4
Interpretasi: total skor salah 4 yaitu kerusakan intelektual ringan.
i. Depresi
N

Pertanyaan

o
1

Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan

anda?
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan

3
4
5

minat atau kesenangan anda?

Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong?
Apakah anda sering merasa bosan?
Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap

saat?
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi

pada anda?
Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup

8
9

anda?
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada

Ya

Tidak

0
1
1

Nilai

0
1

10

pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu yang baru?

Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah

11

dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan orang?

Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini

12
13
14

menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga?
Apakah anda merasa penuh semangat?
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

0
1
0

15

harapan?
Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaannya

16

daripada anda?
Total

j. Dellirium
k. Gangguan Tidur
l. Resiko dekubitus
1

Buruk

Sedang

Baik

Delirium
2

Apatis
3

CM

Hanya

Dengan

Duduk
2

Bantuan
3

Tidak Bisa

Sangat

Sedikit

Bergerak

Terbatas

Terbatas

Inkontinensi

Selalu

Sering

Kadang

Kondisi Fisik

Kesadaran

Aktivitas

Mobilitas

Sangat
Buruk
1
Soporus
1
Hanya Tidur

TOTAL SCORE : 19
Catatan : tidak beriko mengalami dikubitus
Nilai <12 : Resiko Tinggi
Nilai >12 : Beresiko
Skor : 19
m. Kualitas hidup
n. Mistreatment elder people

4
Mandiri
4
Bebas
4
Tidak
ada

B. ANALISA DATA
No
1

Data Fokus
Ds:

Problem
Risiko jatuh

Etiologi

Do:
Klien menggunakan walker
Usian 65 tahun
TTV
TD

Nadi :
Suhu :
RR

Ds:

Do :
Ds:

pasien

mengatakan

sering Gangguan pola tidur b/d

Halangan lingkungan

terbangun, ketika tidur jam 20.00 WIB halangan

makan akan terbangun pada pukul
23.00.
Do :
TTV
TD

Nadi :
Suhu :
RR

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Uraikan diagnosa keperawatan prioritas
1. Resiko jatuh
2.
3. Gangguan pola tidur b/d halangan lingkungan
D. NURSING CARE PLAN
No

Diagnosa

NOC

NIC

Resiko jatuh

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan

3X24

jam

masalah klien teratasi dengan

kriteria hasil:

2
3

Gangguan pola

Tidak jatuh saat berdiri

Tidak jatuh saat berjalan
Tidak jatuh saat duduk
Tidak jatuh saat berjalan

Setelah dilakukan tindakan

tidur b/d halangan keperawatan

lingkungan

3X24

jam

masalah klien teratasi dengan

kriteria hasil:
Jam tidur tidak terganggu
Pola tidur tidak terganggu
Kualitas tidur tidak
terganggu
Tidur
rutim

tidak

terganggu
Perasaan segar

setelah

tidur
Tidak

ada

kesulitan

memulai tidur
Tidak ada tidur

yang

terputus
Tidak buang air kecil pada
malam hari

E. IMPLEMENTASI
No

Diagnosa

Hari,
tanggal

1
2
3

Resiko jatuh
Gangguan
pola tidur b/d
halangan

Jam

Implementasi

lingkungan
EVALUASI
Evaluasi
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:

Ttd/Paraf