ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA Ny.

K DENGAN
GANGGUAN KARDIOVASKULER DI RUANG AKHMAD DAHLAN
PKU MUHAMMADIYA SRUWENG

Di Susun Oleh :
Nama : Nugroho Fajar I
NIM : A1 0100588
PRODI :SI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH GOMBONG

2012
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah disahkan
Hari : .
Tanggal : .

Pembimbing lahan Mahasiswa

() (Nugroho Fajar I)

Pembimbing Akademik

(.)
Tanggal Masuk : 1Juli 2012
Tanggal Pengkajian : 4 Juli 2012
Ruang : Akmad Daklan
Pengkaji : Nugroho Fajar I

1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Muktirejo Rt 05/03 Kebumen
b. Keluhan Utama
Pasien merasa sesak nafas.
c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien pindahan dari ICU dengan keadaan umum CM
sesak nafas,lemes nyeri dada,batuk-batuk berdhahak mual
muntah
2. Riwayat kesehatan dahulu :
Klien mengaku sudah 1 tahun ini klien mempunyai
penyakit jantung dan klien mangatakan tidak mempunya alergi
terhadap makanan maupun obat tertentu.
3. Riwayat kesehatan keluarga :
Riwayat penyakit keluarga pasien tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit seperti yang pasien alami dan di keluarga
pasien tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC
atau HIV/AIDS
d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson
1. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : Pernafasan pasien normal tidak
menggunakan alat bantu pernafasan
Saat dikaji : Pernafasan pasien abnormal RR : 29 x
permenit,pasien menggunakan oksigen
4L/menit.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien makan 3 x sehari dengan porssi
sedang dan selalu habis
Saat dikaji : Nafsu makan pasien berkurang karena
merasa mual muntah.Pasien hanya
memghabiskan seperempat porsi dari
makanan yang di berikan dari Rumah
Sakit.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pola BAK 4-6 x/hari, BAB 1 x/sehari
Saat dikaji : Pola BAK selama di RS dipasang DC,
selama di RS belum pernah BAB
4. Pola Aktifitas
Sebelum sakit : Bisa melakukan aktifitas sendiri
Saat dikaji : Hanya berbaring di tempat tidur dan
merasa lemas
5. Pola Istirahat
Sebelum sakit : Pasien tidur 6-7 jam/hari
Saat dikaji : Pasien tidur 5-6 jam/ hari.
6. Pola Pakaian
Sebelum sakit : Dapat memakai baju sendiri, 1 x ganti /
hari
Saat dikaji : Di Bantu keluarganya
7. Pola Temperatur
Sebelum sakit : Suhu tubuh normal
Saat dikaji : Suhu tubuh 37c
 8. Pola Personal Hygien
Sebelum Sakit : Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari
Saat dikaji : Pasien hanya di seka oleh keluarga pasien
9. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : Memakai bahasa daerah dan suara jelas
Saat dikaji : Suaranya agak tidak jelas
10. Pola Spiritual
Sebelum sakit : Pasien sholat 5 waktu
Saat dikaji : Selama sakit sholat dengan tiduran di
tempat tidur.
11. Pola Bekerja
Sebelum sakit : Pasien bekerja sebagai petani
Saat dikaji : Tidak bisa melakukan aktifitas
12. Pola Bermain Dan Rekreasi
Sebelum sakit : Kadang suka melihat TV
Saat dikaji : Pasien hanya tiduran dan termengun
13. Pola Aman Nyaman
Sebelum sakit : Pasien merasa nyaman
Saat dikaji : Pasien tidak nyaman,gelisa ingin cepat
pulang
14. Pola Belajar
Sebelum sakit : Pasien nonton berita di tv
Saat dikaji : pasien mendapat informasi dari keluarga
dan perawat
2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : CM
3. TD : 170/100 mmHg
4. N : 98 x/ menit
5. S : 37c
6. RR : 29 x/ menit
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Mesocephal, rambut warna putih kotor
2. Muka : Pucat
3. Mata : Anemis sclera tidak ikterik, pupil isokor,
reflek terhadap cahaya baik, mata kanan
maupun kiri.
4. Hidung : Terpasang oksigen binasal kanul, Tidak
tampak pernafasan cuping hidung, tidak
ada secret dan polip
5. Mulut : Kotor
6. Telinga : Kurang dalam pendengaran & kotor
7. Leher : Tidak terdapat distensi pada vena
jugularis,pembesaran kelenjar tiroid
8. Dada : Simetris,
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi,
pengembangan paru simetris,
menggunakan otot bantu pernafasan
Perkusi : Sonor
Palpasi : paru kanan lebih kerasFokal fremitus
Auskultasi : Tidak terdengar wheezing, ada ronchi
basah halus.
9. Abdomen : Simetris
Inspeksi : Tampak datar, tidak ada distensi
Auskultasi : Terdengar suara peristaltic usus
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani Rectum
10. Ektrimitas:
a. Atas : tidak ada edema, ekstremitas atas sinnistra
terpasang IVFD RL 12tpm, reflek baik ,
tonus otot baik kekuatan 5/5
, akral dingin.
b. Bawah :tidak ada edema,tidak ada jejas, reflek patela
baik, tonus otot kekuatan baik 5/5, , akral
dingin.
11. Genetalia : tidak terpasang DC,
 12. Kulit : akral hangat, turgor kulit cukup, CRT < 2
detik, tidak ada sianosis.

A. ANALISA DATA

. ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS: Hiperventilasi pola nafas tidak
Pasien mengatakan sesak efektifan
dengan atau saat
beraktivitas.
DO:
RR 26 x/m
Tampak retraksi dinding
dada.
Penggunan otot bantu
pernafasan.
Bunyi paru krecles
Edema pulmo
DS:
Pasien mengatakan sesak.
Kerusakan ventricular Curah jantung :
Pasien mengatakan sakit
Penurunan
kepala dan nyeri dada
DO:
TD 160/110 mmHg
RR 26 x/m
Nadi 102 x/m

DS:
Kurangnya pemahaman Defisit pengetahuan
Pasien mengatakan
terhadap sumber (CHF)
tahunya hanya sakit
sumber informasi
jantung dankurang tau
perawatan dan
pengobatanya.
DO:
Pasien tampak bingung
saat ditanya seputar
penyakitnya.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Pola nafas tidak efektifan b.d hiperventilasi

b. Penurunan Curah jantung b.d Kerusakan ventrikular
c. Defisit pengetahuan b.d Kurangnya pemahaman terhadap sumber
sumber informasi
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi/NIC

DX keperawatan hasil/NOC
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TD,
pola nafas keperawatan selama 1x24 nadi, suhu, dan
b.d jam, diharapkan : RR
Hiperventilasi 1. Tidak ada retraksi 2. Monitor frekuensi
dinding dada & irama
2. Tidak menggunkan pernapasan.
otot bantu pernafasan 3. Monitor aliran
3. Bunyi paru vasikuler oksigen
4. Menunjukkan jalan 4. Monitor adanya
nafas yang paten RR 16-20 kecemasan pasien
x/m terhadap
oksigenasi
 5. Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan
6. Posisikan pasien
semifowler untuk
memaksimalkan
ventilasi dan
pertahankan
posisi pasien.

1. Monitor TD, nadi,

2 Penurunan Setelah dilakukan tindakan suhu, dan RR
Curah jantung : keperawatan selama 1x24 2. Catat bunyi
b.d Kerusakan jam diharapkan Curah jantung
ventrikular jantung efektif dengan 3. Kaji kulit terhadap
kriteria hasil : sianosis
1. Tekanan systole dan 4. Pantau intake dan
diastole dalam rentang yang output cairan
diharapkan: systol 90-120 5. Berikan istirahat
diastol 40-60. total pada pasien di
2. Tidak ada tanda- tempat tidur
tanda sianosis. 6. Berikan
3. Bunyi jantung S1 lingkungan tenang
dan S2 dan nyaman.
7. Batasi pengunjung
8. Kolaborasi :
Berikan oksigen
sesuai indikasi.
Obat sesuai
indikasi : Diuretik,
 vasodilator
9. Pantau EKG

3 Defisit Setelah dilakukan tindakan
pengetahuan b.d keperawatan selama 3 hari
kurangnya masalah keperawatan defisit
pemahaman pengetahuan teratasi dengan
terhadap sumber kriteria hasil :
sumber 1. Keluarga dan pasien tahu 4. Tentukan
informasi tentang CHF
2. Tau tanda dan gejala
CHF
3. Tau etiologi CHF
4. Tau penatalaksanaan
1. Kaji tingkat
pemahaman pasien
2. Kaji adanya
hambatan
lingkungan
3. Kaji tingkat
pengetahuan pasien
kemampuan pasien
untuk belajar
5. Tentukan dan
motivasi pasien

CHF untuk sembuh

6. Tentukan
kebutuhan
IMPLEMENTASI
No TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON
DX
1 04/07/12
22.00 -Memonitor TD, nadi, dan Ds: -
suhu Do: - -
S:37CTD:170/100mmHg
N:89x/m RR:29x/m teratur

22.15 -Memonitor frekuensi, irama Ds: pasien mengatakan sesak

pernapasan. nafas berkurang
Do: pasien terlihat rileks
-Memonitor aliran oksigen Ds: pasien mengatakan lebih
23.00 enak
-Auskultasi suara nafas Do:
-Suara nafas crekels
23.15 -Kolab: pemberian obat sesuai -Tx masuk
ind -Sesak berkurang
Dulkolak,novales
-Pasien rileks
 -Memposisikan pasien
semifowler dan pertahankan
23.30 posisi pasien.
-Tidak sianosis
23.35 -Mengajari pasien nafas dalam -Pasien tenang

-Pasien tenang &rileks

-Mengkaji kulit terhadap -Pasien tenang &rileks

sianosis -Oksigen binasal kanul 3l/m

-Memberikan istirahat total -Sesak berkurang pasien

pada pasien di tempat tidur tampak rileks

-Memberikan lingkungan
tenang dan nyaman. Inteke :500+1500=2000 cc
Out put :400+200=600cc
-Membatasi pengunjung

-Kolaborasi :Berikan oksigen

sesuai indikasi.

-Kolaborasi pemberian obat

05/07/12 sesuai indikasi
05.00 Qten

05.55
Memantau intake dan output
06.05 cairan

06.15 -Memonitor TD, nadi, dan

suhu
06.20
-Memonitor frekuensi, irama
pernapasan.

-Memonitor aliran oksigen

07.00
-Auskultasi suara nafas
07.15
-Memposisikan pasien
semifowler dan pertahankan
posisi pasien.

-Mengajari pasien nafas dalam

08.30
-Mengkaji kulit terhadap
09.00 sianosis

-Memberikan istirahat total

pada pasien di tempat tidur

-Memberikan lingkungan
tenang dan nyaman.
10.15
-Membatasi penjenguk

11.30 -Kolaborasi :Berikan oksigen

sesuai indikasi.

-Kolaborasi : Berikan obat

sesuia indikasi
Carpiaton, manecto .
 Kolaborasi dengan tim medis
lain : visit dr. Sp,Pd
12.00
Memonitor TD, nadi, dan suhu

12.15 Memonitor frekuensi, irama

pernapasan.

13.00 Memonitor aliran oksigen

Auskultasi suara nafas.

Kolaborasi: pemberian obat

13.00 sesuai indikasi

Memposisikan pasien
semifowler dan pertahankan
posisi pasien.

16.00 Memantau intake dan output

cairan
17.00
Kaji kulit terhadap sianosis

Memberikan istirahat total

pada pasien di tempat tidur

Memberikan lingkungan
20.00 tenang dan nyaman.

Kolaborasi pemberian obat

21.00 sesuai indikasi
 Carpiaton,Monecto
memonitor TD, nadi, dan suhu

06/07/12 Memonitor frekuensi, irama

pernapasan

Auskultasi suara nafas

Kolab: pemberian obat sesuai

indikasi

Memantau intake dan output DS :

cairan - Pasien mengatakan
kurang tau tentang
perawatan
Mengkaji tingkat pemahaman penyakitnya dan
dan hambatan lingkungan tahunya hanya
serta pengetahuan pasien penyakit jantung
DO :
Memberikan penyuluhan - Pasien tampak
PenKes CHF bingung
DS :
- Pasien mengatakan
kurang tahu tentang
penyakitnya dan
perawatanya.
- Setelah di PenKes
pasie mengatakan
sudah tahu tentang
penyakitnya dan
perawatanya.
DO :
- Sebelum PenKes
 pasien tampak
bingung saat ditanya
hanya tau secukupnya
- Setelah penkes pasien
bisa menjawab
pertanyaan sesuai
dengan materi penkes
dengan baik

Evaluasi
Tanggal/jam Dx SOAP Paraf
Keperawatan
04/07/12 Ketidakefektifan S:
pola nafas Pasien mengatakan sesak
b.d berkurang
Hiperventilasi O:
Tidak sianosis,Pasien
tenang &rilek,N
80x/mnt,,S 36,C, RR
22x/mnt
A:
masalah teratasi sebagian
P:
- melanjutkan intervensi
- monitoring intak dan
output
- monitoring tetesan infus
 dan keadaan umum pasien
- menganjurkan banyak
istirahat pada pasien
- pantau/monitoring TTV
- melakukan pemeriksaan
penyakit yang diderita

Penurunan S:
Curah jantung : pasien mengatan sakit
b.d Kerusakan kepala dan nyeri dadanya
ventrikular berkurang
O : S:37C
TD:130/94mmHg N:91x/m
RR:18x/m teratur,Sesak
berkurang,sudah tidak
berdebar-debar,sudah
tenang
A ;masalah teratasi
sebagian
P :melanjutkan
intervensi monitoring TTv,
memonitor aliran oksigen,
kolaborasi pembeian obat
S:
Defisit Pasien mengatakan kurang
pengetahuan b.d tahu tentang peraatan
kurangnya penyakitnya dan tahunya
pemahaman hanya penyakit jantung
terhadap sumber O:
sumber Pasien tampak bingung,
informasi pasien mengalami
gangguan pendengaran dan
penglihatan
A:
Masalah defisit
pengetahuan teratasi
sebagian
P:
Pertahankan intervensi