N

UNSU
R

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN
1

J Memperoleh gelar
kesarjanaan lainnya

NILAI
9 1
0

11

1
2

2. Menilai/menguji karya
tulis/ ilmiah praktek kepada:
a. calon perawat
kesehatan/bidan
b. calon SD/D.III
Keperawatan/Kebidanan/Kese
hatan
Memperoleh ijazah/gelar
yang tidak sesuai dengan
bidang tugasnya:
a. Sarjana/diploma IV
b. Sarjana muda/diploma
III
c. Diploma II

Kasie Mutu Pelayanan Keperawatan

Laporan

NIP:

2 3

BULAN
4 5 6 7 8

Kepala Ruangan

NIP:

Pembuat

NIP:

TGL

MEDREC

KARU IGD

A
D

SHIF
T

D
1

D
2

D
3

TINDAKAN
D
K K
4
1 2

KETERANGAN
K
3

K
4

PEMBUAT LAPORAN

NIP:

NIP: