LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM SYARAF : STROKE
HEMORAGIK
DI RUANG ALAMANDA RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun oleh :
RINJANI WIDYA SARASWATI
P.1337420115041

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIII KEPERAWATAN

SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2016/2017

KONSEP DASAR
1. Definisi
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi
sirkulasi saraf otak. (Sudoyo Aru, dkk, 2009)
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan
harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi
otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan
peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja.
(Muttaqin, 2008)
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak. Hampir 70 % kasus stroke hemoragik terjadi pada
penderita hipertensi. (Nurarif & Kusuma, 2013)
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah
sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke
dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya. (Adib, M, 2009)
Stroke hemoragik ada dua jenis yaitu:
a. Hemoragik intra serebral: perdarahan yang terjadi di dalam jaringan
otak.
b. Hemoragik sub arachnoid: perdahan yang terjadi pada ruang sub
arachnoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan
yang menutupi otak). (Nurarif & kusuma,2013)
2. Etiologi
Stroke hemoragik umumnya disebabkan oleh adanya perdarahan
intra cranial dengan gejala peningkatan tekanan darah systole > 200
mmHg pada hipertonik dan 180 mmHg pada normotonik, bradikardia,
wajah keunguan, sianosis, dan pernafasan mengorok.

Penyebab stroke hemoragik, yaitu:

a. Kekurangan suplay oksigen yang menuju otak.
b. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah
otak.
c. Adanya sumbatan bekuan darah di otak.
(Batticaca, 2008)
3. Patofisiologi dan Pathway
a. Perdarahan intra serebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak membentuk
massa atau hematoma yang menekan jaringan otak dan menimbulkan
edema disekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat
dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intra serebral sering dijumpai di daerah putamen,
thalamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.
Hipertensi

kronis

mengakibatkan

perubahan

struktur

dinding

pembuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

b. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM.
Aneurisme paling sering didapat pada percabangann pembuluh darah
besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak
dipermukaan piameter dan ventrikel otak, ataupun di dalam ventrikel
otak dan ruang sub arachnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke
ruang sub arachnoid mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan
inta kranial yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri,
sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk
dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatan tekanan
intra kranial yang mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina
dan

penurunan

kesadaran.

Perdarahan

sub

arachnoid

dapat

mengakibatkan vaso spasme pembuluh darah serebral. Vaso spasme

ini sering kali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai

puncaknya pada hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke

2-5. Timbulnya vaso spasme diduga karena interaksi antara bahanbahan yang berasal dari darah dan dilepaskan ke dalam cairan
serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang sub arachnoid. Vaso
spasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan

kesadaran)

maupun

fokal

(hemiparase,

gangguan

hemisensorik, afasia, dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika

kebutuhan oksigen dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang
dihasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen jadi kerusakan,
kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai
bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kekurangan dari 20 mg %
karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 %
dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 70 % maka akan terjadi gejala disfungsi serebral.
Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui
proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh
darah otak.
(Price & Wilson, 2006)

Pathway
Stroke Hemoragik

Stroke Non Hemoragik

Peningkatan
tekanan sistemik

Thrombus/Emboli
di serebral

Aneurisma./APM

Suplai darah ke
jaringan serebral
tidak adekuat

Perdarahan
arachnoid/ventrik
Vasospasme arteri
serebral/saraf
serebral

Hematoma
PTIK/Herniosis
Penurunan
kesadaran

Iskemik/infork

Penekanan
sal

Pola nafas
tidak efektif

Defisit neurologi
Hemifer kanan

Hemifer kiri

Hemiparase/plegi kiri
Area
brocca

gg. mobilitas
fisik
Kerusakan
integritas

Kerusakan
kemunikasi verbal

Resiko
trauma

Hemiparase/plegi
kanan

Defisit perawatan
diri

Kerusakan fungsi
nervous VII dan
nervous XII

Resiko
aspirasi

Perfusi jaringan
serebral tidak
adekuat

Resiko
jatuh

Resti
nutrisi <
dari

Kurang
pengetahuan

C. Manifestasi Klinik
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi
perdarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya
muncul tiba-tiba, tanpa peringatan dan sering selama aktivitas. Gejala
mungkin sering muncul dan menghilang atau perlahan-lahan menjadi lebih
buruk dari waktu ke waktu.
Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:
a. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
b. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
c. Kesulitan menelan.
d. Kesulitan menulis atau membaca.
e. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur,
membungkuk, batuk atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
f. Kehilangan koordinasi.
g. Kehilangan keseimbangan.
h. Perubahan gerakan biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan
menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan ketrampilan
motorik.
i. Mual atau muntah.
j. Kejang.
k. Sensasi perubahan biasanyan pada satu sisi tubuh, seperti penurunan
sensasi, baal atau kesemutan.
l. Kelemahan pada satu sisi tubuh.
(Batticaca, 2008)
A. Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis
nyeri pada daerah punggung,
6

dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh

3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
4. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
a. Penatalaksanaan Medis
1) Menurunkan kerusakan iskemik serebral.
Tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak
mungkin area iskemik dengan memberikan oksigen, glukosa dan
aliran darah yang adekuat dengan mengontrol atau memperbaiki
disritmia serta tekanan darah.
2) Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 derajat menghindari flexi dan
rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
3) Pengobatan
a) Anti koagulan : Heparin untuk menurunkan kecenderungan
perdarahan pada fase akut.
b) Obat anti trombotik : pemberian ini diharapkan mencegah
peristiwa trombolitik atau embolik.
c) Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.
4) Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran
darah otak.
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila
muntah dan boleh mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika
2)
3)
4)
5)
6)

stabil.
Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat.
Tanda-tanda vital usahakan stabil.
Bedrest.
Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction yang
berlebih.
(Muttaqin, 2008)

Gagal ginjal

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami
lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam
jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu harihari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi
hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri
B. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian keperawatan
Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan,

bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali

berlangsung

sangat

mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya

terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.
Pengumpulan data
a. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan,
hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.
c. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine,
anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus
menghilang.
e. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan,
dysfagia
f. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan
intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan
penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.

Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian

ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada
otak/muka
h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara
nafas, whezing, ronchi.
i. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai
ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu
mengambil keputusan.
j. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nervus fagus
atau hilangnya refluks muntah
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi
nervus hipoglosus
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan
keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gejala stroke
5. Kerusakan
integritas
kulit
berhubungan

dengan

hemiparesis/hemiplegia,penurunan mobilitas.
c. Intervensi Keperawatan

10

Diagnosa Keperawatan

o
1

Gangguan menelan

Tujuan Dan Kriteria Hasil

NOC:

NIC :

Pencegahan aspirasi
Batasan Karakteristik :
-

Gangguan fase
esofagus

Abnormalitas pada
fase esofagus pada

Aspiration

Status menelan : fase percaution

esofagus

refleks batuk,

oral

refleks muntah

Status menelan : fase

faring

Pernafasan bau asam

Kriteria Hasil :

Menolak makan

Nyeri epigastrik

Hematemesis

Hiperekstensi kepala

Batuk malam hari

Stasis makanan pada

dan menelan

Menyuapkan
makanan dalm

Kemampuan

jumlah kecil

mengosongkan
rongga mulut

Memonitor
status paru

Kemampuan
menelan adekuat

Memantau
kesadaran,

Status menelan : fase

pemeriksaan menelan

rongga mulut

Intervensi

Hindari

Mampu mengontrol

makanan jika

mual dan muntah

residu tinggi

Kondisi pernapasan,

Potong
makanan

ventilasi adekuat

menjadi
potongan
potongan kecil

Jauhkan
kepala, tempat
tidur
ditinggikan 30
sampai 45
menit setelah
makan.

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi
tidak cukup untuk

NOC :

NIC :

Nutritional

Nutrition

Status : food and

Management

Fluid Intake

Nutritional

keperluan metabolisme

Status : nutrient

tubuh.

Intake

Kaji

adanya

alergi
makanan

Kolaborasi
dengan

Batasan karakteristik :

Kriteria Hasil :

gizi

11

ahli
untuk

I.

KONSEP DASAR NYERI

1. Pengertian
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan
bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap
orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah
yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.
Nyeri sebagai suatu keadaaan yang mempengaruhi seseorang yang
keberadaannya

diketahui

hanya

jika

orang

tersebut

pernah

mengalaminya. (Mc. Coverry 1979)

Nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental
atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan. (Wolf Weifsel
Feurst 1974)
Nyeri sebagai suatu keadaaan yang tidak menyenangkan akibat
terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke
otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis, dan emosional. (Srumun)
Nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul
ketika jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan individu tersebut
bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri.(Arthur C.Curton
1983)

1. Skala Nyeri berdasarkakn intensitasnya

-

0 = Tidak ada nyeri atau perasaan tidak enak ketika ditanya

1 Nyeri hampir tak terasa (sangat ringan) = sangat ringan, seperti gigitan
nyamuk.
12

2 (tidak menyenangkan) = nyeri ringan, seperti cubitan pada kulit

3 ( bisa ditoleransi) = Nyeri dihubungkan dengan respon suara, tangan atau

lengan tangan, wajah merintih atau menangis, nyeri sangat terasa, seperti
pukulan ke hidung menyebabkan hidung berdarah, atau suntikan oleh dokter

4 (menyedihkan) = kuat, nyeri yang dalam, seperti sakit gigi atau rasa sakit dari
sengatan lebah

5 ( sangat menyedihkan) = kuat, dalam, nyeri yang menusuk, seperti

pergelangan kaki terkilir

6 (intens) = kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat sehingga tampaknya
sebagian mempengaruhi sebagian indra, menyebabkan tidak fokus, komunikasi
terganggu.

7 (sangatintens) = sama seperti 6 kecuali bahwa rasa sakit benar-benar

mendominasi indra menyebabkan tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan
tidak mampumelakukan perawatan diri.

8 (benar- benar mengerikan) = nyeri begitu kuat sehingga tidak lagi dapapt
berfikir jernih, dan sering mengalami perubahan kepribadian yang parah jika
sakit datang dan berlangsung lama

9 (menyiksa tak tertahankan)= nyeri begitu kuat sehingga tidak bisa

mentolerirnya dan sampai- sampai menuntut untuk segera menghilangkan rasa
sakit appun caranya, tidak peduli apaefek samping atau resikonya

10 ( sakit takterbayangkan tak dapat diungkapkan) = nyeri begitu kuat tak

sadarkan diri. Kebanyakan orang tidak pernah mengalami skala nyeri ini
karena sudah keburu pingsan seperti mengalami kecelakaan parah, tangan
hancur, dan kesadaran parah, tangan hancur, dan kesadaran akan hilang sebagai
akibat dari rasa sakit yang luar biasa parah.

Pengelompokan nyeri :

13

Skala nyeri 1-3 berarti nyeri ringan ( masih bisa ditahan, aktifitas tak
terganggu)

Skala nyeri 4-6 berarti nyeri sedang ( mengganggu aktifitas fisik)

Skala nyeri 7-10 berarti nyeri berat ( tidak dapat melakukan aktifitas sendiri)

DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth. (2002). Text book of Medical-Surgical Nursing. EGC.
Jakarta.
Sudoyo Aru, dkk ( 2009 ). Buku ajar ilmu penyakit dalam., jilid 1, 2, 3, edisi
keempat. Internal Publishing, Jakarta.
Diagnosis Keperawatan : definisi dan klasifikasi 2009-2011 / editor, T. Heather
Herdman ;alih bahasa, Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu Tiar ; editor edisi
bahasa Indonesia, Monica Ester. Jakarta : EGC, 2010
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta,
EGC, 2000.
Amin Huda, Hardhi kusuma ( 2015 ). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan
diagnosis medis & NANDA NIC NOC,jilid 1, 2,3. Mediaction, Jakarta.
Nanda NIC NOC 2015-2017

14