INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PROPINSI

:
:
:
:
:
:

PUSKESMAS TIAKAR
5 MEI 2004
PAYAKUMBUH TIMUR
PAYAKUMBUH
SUMATERA BARAT

PETUNJUK PENGISIAN :
DIISI ANGKA 1 DI KOLOM YA BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA 0 DIKOLOM TIDAK JIKA PUSKESMAS TIDAK
MEMENUHI PARAMETER
PERSYARATAN
PUSKESMAS
A. LOKASI

PARAMETER
1
2
3
4
5

B. BANGUNAN

C. PRASARANA

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Tidak didirikan di lokasi berbahaya

Tersedia transportasi umum dari dan menuju Puskesmas
Tersedia Fasilitas parkir
Tersedia Fasilitas pagar
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tengangan Tinggi
(SUTT) Saluran Udara Tengangan Ekstra Tinggi
Permanen
Terpisah dengan bangunan lainnya
Terdapat rumah dinas nakes
Terdapat lambang Puskesmas di depan bangunan Puskesmas
Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas
Terdapat ruangan administrasi/kantor
Terdapat ruangan Kepala Puskesmas
Terdapat ruangan rapat
Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medic
Terdapat ruangan tunggu
Terdapat ruangan pemeriksaan umum
Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat
Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi
Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut
Terdapat ruangan ASI
Terdapat ruangan promosi kesehatan
Terdapat ruang farmasi
Terdapat ruangan persalinan
Terdapat ruangan rawat pasca persalinan
Terdapat laboratorium
Terdapat ruangan sterilisasi
Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan/dapur
Terdapat kamar mandi
Terdapat gudang umum
Terdapat ventilasi ruangan
Terdapat sumber air bersih
Terdapat sistim pembuangan limbah

33
34
35
36
37
38

Terdapat sumber daya listrik

Terdapat sambungan telepon
Terdapat sistem proteksi petir
Terdapat alat pemadam kebakaran
Terdapat kendaraan puskesmas keliling
Terdapat kendaraan Ambulan

YA
1
1
1
1

HASIL
TIDAK

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

KETERANGAN

2 RUMAH DINAS

0
0
1
1
1
1
1
1
1

PDAM
Limbah cair : terpisah dengan septi c tank

1
1
1

PLN 24 Jam Daya listrik : 12300 watt

0

1
1
1

Kondisi Baik
Kondisi Baik

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PROPINSI

:
:
:
:
:
:

PUSKESMAS TIAKAR
5 MEI 2004
PAYAKUMBUH TIMUR
PAYAKUMBUH
SUMATERA BARAT

PETUNJUK PENGISIAN :
DIISI ANGKA 1 DI KOLOM YA BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA 0 DIKOLOM TIDAK JIKA PUSKESMAS TIDAK
MEMENUHI PARAMETER
PERSYARATAN
PUSKESMAS
D. PERALATAN

PARAMETER
YA

HASIL
TIDAK
0

39

Terdapat set pemeriksaan umum

40

Terdapat set tindakan medis/gawat darurat

41

Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu

42

Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak

43

Terdapat set pelayanan KB

44

Terdapat set Imunisasi

45

Terdapat set obgyn

46

Terdapat set insersi dan ekstraksi

47

Terdapat set resusitasi bayi

48

Terdapat set perawatan pasca persalinan

0
1

KETERANGAN
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di

PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di

D. PERALATAN

E. KETENAGAAN

F. PERIZINAN DAN
REGRISTRAS
G. PENYELENGGARAAN

49

Terdapat set kesehatan gigi dan mulut

50

Terdapat set promosi kesehatan

51

Terdapat set ASI

52

Terdapat set laboratorium

53

Terdapat set farmasi

54

Terdapat set seterilisasi

55

Terdapat set Puskesmas keliling

56

Terdapat kit keperawatan kesehatan masyarakat

57

Terdapat kit Imunisasi

58

Terdapat kit UKS

59

Terdapat kit UKGS

60

Terdapat kit bidan

61

Terdapat kit Posyandu

62

Terdapat kit kesehatan lingkungan

63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75

Tersedia dokter atau DLP

Tersedia dokter gigi
Tersedia perawat
Tersedia bidan
Tersedia tenaga kesmas
Tersedia tenaga kesling
Tersedia tenaga ahli teknologi lab medik ( analis lab )
Tersedia tenaga gizi
Tersedia tenaga kefarmasian
Tersedia tenaga kesehatan lainya
Tersedia tenaga administrasi
Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku
Mempunyai nomor regristrasi puskesmas

1
1
1
1
1
1
1
1
1

76

Kepala puskesmas memenuhi kriteria di pasal 33 PMK 75

tahun 2014 tentang Puskesmas
Memiliki struktur organisasi
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan

77
78

PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
2 Orang dokter umum PNS
1 Orang dokter gigi PNS
7 orang perawat
10 orang bidan
1 orang kontrak
1 orang PNS
1orang PNS
1 orang PNS
1 orang asisten apoteker

0
1
0

1
0

0
0
1
1

1
1

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PROPINSI

:
:
:
:
:
:

PUSKESMAS TIAKAR
5 MEI 2004
PAYAKUMBUH TIMUR
PAYAKUMBUH
SUMATERA BARAT

PETUNJUK PENGISIAN :
DIISI ANGKA 1 DI KOLOM YA BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA 0 DIKOLOM TIDAK JIKA PUSKESMAS TIDAK
MEMENUHI PARAMETER
PERSYARATAN
PUSKESMAS
G. PENYELENGGARAAN

PARAMETER
79

Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan

80
81
82

Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

Melaksanakan pelayanan GIZI
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
penyakit
Melaksanakan UKM pengembangan
Melaksanakan UKP

83
84
85
86
87
88

Melaksanakan manajemen puskesmas

Melaksanakan pelayanan kefarmasian
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan laboratorium
TOTAL NILAI

YA
1

HASIL
TIDAK

Melaksanakan pelayanan kesehatan

lingkungan
Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
Melaksanakan pelayanan GIZI
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit
Penanggungjawab : Drg. Iin Wongso
Penanggungjawab : dr. Hj.Rini

1
1
1
1
1
1
1
1
1
74

Oktavianti,M.Kes
Penanggungjawab : Dra.Faizh
Penanggungjawab : Fitri,S.Farm.APT
Peanggungjawab : Nia Fernika,Am.Kep
Peanggungjawab : Ida Yusnita,AMAK
14

Dari hasil instrument diatas dapat diketahui bahwa Puskesmas Tiakar memenuhi parameter sebesar 74/88 x 100 % = 84 %
Adapun parameter yang belum terpenuhi, yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Tidak ada ruang persalinan karena bukan puskesmas PONED

Tidak ada ruang rawatan pasca persalinan karena bukan puskesmas PONED
Tidak terdapat sistem proteksi petir
Set pemeriksaan umum belum lengkap
Tidak terdapat set obgyn
Tidak terdapat set resusitasi bayi
Tidak terdapat set perawatan pasca persalinan
Tidak terdapat set ASI
Tidak terdapat set farmasi
Tidak terdapat kit UKGS
Tidak terdapat kit Bidan
Tidak terdapat kit kesehatan lingkungan

KETERANGAN

13.
14.

Tidak tersedia tenaga kesehatan lainnya

Tidak tersedia tenaga administrasi

Payakumbuh, Januari 2016

Kepala Puskesmas Tiakar

Sisri Maryanti, SKM

NIP. 19740508 199803 2 007