LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS

Nama

: An. B

Usia

: 1 tahun 7 bulan

Jenis Kelamin

: Laki- laki

Nama Orang Tua

: Ny. R / Tn. T

Alamat

: Kp. Kalodran RT/RW 002/001 Kalodran, Prov. Banten

Masuk RS tanggal

: 26 Agustus 2016

No. Rekam Medis

:-

2. ANAMNESIS
(Allo anamnesis 27 agustus 2016)

Keluhan Utama :
Demam sejak 5 hari SMRS

Keluhan Tambahan :
Batuk, pilek, muntah, buang air besar mencret.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam 5 hari. Pasien
mengaku demam mendadak tinggi dan juga dirasakan terus menerus, tidak disertai
menggigil dan kejang.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, disertai pilek namun tidak disertai
sesak. Satu hari sebelum masuk RS timbul bercak kemerahan di wajah, leher, dada,
serta tangan warnanya kemerahan. Ibu mengaku awalnya timbul pertama kali di
wajah pasien dan menyebar ke leher, dan dada, semakin lama bercak timbul semakin
banyak hingga seluruh tubuh , bercak tidak bersisik, tidak menonjol, tidak terasa
panas dan tidak gatal, mata terlihat kemerahan dan berair.
Buang air besar cair 2x per hari namun masih berampas,jumlahnya sekitar
1/3 gelas, tidak terdapat lendir maupun darah, anak masih mau minum, nafsu makan
menurun. Pasien mengeluhkan muntah 3 kali SMRS, isi makanan, volume 1
gelas aqua Buang air kecil tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Kejang demam (-)

Campak (-)
TB paru (-)
Bronkopneumonia (-)
.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Campak (-)
Kejang demam (-)
TB paru (-)
Bronkopneumonia (-)
Riwayat Asma (-)

Riwayat Kehamilan Ibu

Kunjungan ANC dengan bidan tetap tidak teratur , ibu tidak mengkonsumsi obatobatan selama masa kehamilan, ibu tidak pernah sakit selama masa kehamilan,
penyulit kehamilan tidak ada.

Riwayat Kelahiran
Lahir secara normal, lahir tunggal, cukup bulan, dibantu oleh bidan setempat,
langsung menangis, tidak ada cacat kongenital, BBL 2800 gram , PBL 49cm LK ?

Riwayat Makanan
ASI sejak usia 0 6 bulan
Susu formula sejak usia 6 bulan
Makanan tambahan diberikan sejak usia 6 bulan

Riwayat Imunisasi
Ibu OS mengaku anak tdak pernah mendapat imunisasi sejak lahir.

Riwayat Alergi
Alergi obat (-), alergi makanan-susu sapi (-) alergi cuaca-debu (-)

Riwayat Pengobatan
Selama sakit ini anak hanya diberikan penurun panas.

Antropometri
BB
: 9,3 kg
TB
: 81 cm
BB/U = /11,2 x 100% = 89,2% (gizi kurang)

TB/U = 82/83 x 100% = 98.7% (tinggi normal)

BB/TB = 10/9 x 100% = 55% (gizi kurang)
Kesan = gizi baik
3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital

Tekanan Darah

: tidak dilakukan

Suhu

: 39,0C

Nadi

: 112 x/menit

Pernapasan

: 26 x/menit

Status Generalis
Kepala
: Normocephal simetris, ubun-ubun sudah
menutup, rambut bewarna hitam distribusi rata dan tidak

mudah dicabut,

Mata

ruam makulopapular pada wajah (+)

: Cekung (-/-), Sklera ikterik (-/-), sklera kemerahan dan berair, konjungtiva

Hidung
Mulut

hiperemis (+/+), refleks pupil (+/+),edema (-/-)

: Septum deviasi (-), sekret (+/+)
: Bibir kering (-), stomatitis (-), terdapat bercak koplik ada dinding mukosa

bucal, gigi geligi lengkap, faring hiperemis (+), T1/T1

Leher
: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), terdapat ruam makulopapular
Pemeriksaan Thorax
Paru
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris. Pada dinding thorax anterior dan

posterior terdapat ruam makulopapular, batas tidak tegas

Palpasi

: Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris

Perkusi

: Sonor pada ke 2 lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midcalvicularis

sinistra

Perkusi

: Batas atas

: ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra

Batas kiri

: ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

: Permukaan datar, terdapat ruam makulopapular eritema (+)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi

: Abdomen supel, nyeri tekan (-), pembesaran hati (-) dan limpa (-)

Perkusi

: Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas :
Atas : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-),
CRT < 2 detik, ruam makulopapular (+)
Bawah : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-),
CRT < 2 detik, ruam makulopapular (+)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
26 agustus 2016
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

11.1

g/dL

10.8 12.8

Leukosit

5.7

103/uL

6.0 17.25

Hematokrit

34

35 43

332

103/uL

217 497

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Natrium

137

mmol/L

135 145

Kalium

4,4

mmol/L

3.6 5.50

Chlorida

101

mmol/L

95 107

Trombosit

5. RESUME
An. laki laki berumur 1 tahun 3 bulan dengan BB 8 kg masuk rumah sakit dengan keluhan
demam tinggi timbul mendadak dan terus menerus sejak 5 hari SMRS. Demam tinggi tidak
disertai kejang, demam disertai batuk dan pilek, kedua mata merah berair, dan timbul ruam
makulopapular yang dimulai dari daerah wajah, leher, belakang telinga, kemudian menjalar
hingga dada, perut, punggung, tangan dan kaki. Lemas (+), nafsu makan menurun (+), imunisasi
campak (-). Muntah (+) sebanyak 2x SMRS. BAB lembek berwarna kecoklatan 2x/hari.
Pada pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang
Kesadaran composmentis
Suhu 39, oCelcius
Konjungtiva hiperemis (+/+), ruam makulopapular di kulit mulai dari wajah,leher,
dinding dada, perut hingga kedua ekstremitas bawah (+), juga terdapat bercak koplik
pada dinding mukosa bucal, faring hiperemis (-) Auskultasi paru vesikuler (+/+),
turgor kulit baik.
Pada Pemeriksaan Laboratorium :

Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 5700

6. DIAGNOSIS
Febris e.c morbili
7. RENCANA TERAPI
Working Diagnosis : Morbili
Rencana Terapi
Infus KAEN 3B 8 tpm mikro
Sanmol drop 3 x 0,8 cc
Vit A 200000 IU
Lacto B 2x1
Zinkid syr 1x1 cdo

A. EVALUASI HARIAN PASIEN

Tanggal 28 Agustus ke-2 perawatan)
Subjektif:
o Demam
o Batuk berdahak dan pilek
o Mata merah dan berair
o Diare 2x. Ampas (+) , lendir (-), darah (-)
o Ruam makulopapupar di seluruh badan
Objektif:
Tanda-tanda vital
o Nadi
o RR
o Suhu
Kes/KU
Kepala
Mata

:
:116 x/menit
:28 x/menit
:38 0C
: Sadar, tampak sakit sedang
: Normocephali
: Cekung (-/-), Sklera ikterik (-/-), sklera kemerahan dan berair, konjungtiva

Mulut

hiperemis (+/+), refleks pupil (+/+),edema (-/-)

: Bibir kering (-), stomatitis (-), terdapat bercak koplik ada dinding mukosa

Leher

bucal, gigi geligi lengkap, faring hiperemis (+), T1/T1

: Kaku kuduk (-), KGB tidak teraba membesar. Terdapat ruam

Thorax
Abdomen
Ekstremitas

makulopapular, batas tidak tegas

: Cor BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo Suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Terdapat ruam makulopapular, batas tidak tegas (+)
: Supel, datar, bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba membesar
Terdapat ruam makulopapular, batas tidak tegas (+)
: Akral hangat (+), sianosis akral (-) Terdapat ruam makulopapular, batas
tidak tegas di keempat ekstremitas

Assessment:
Morbili + Diare akut tanpa dehidrasi
Planning:
Pasien di rawat di ruang anak isolasi
Tirah baring
Kebutuhan cairan :
o Oral: Diet makanan lunak 800kkal
o IVFD KAEN 3B 8 tpm makro
Obat-obatan
o Sanmol drop 3x0.8 cc
o L Bio 2x1 sachet
o Zinc syrup 1x20mg
o Salbutamol 0,8 mg + Triamcinolon 1mg (Pulveres 3x1puv)
o Tetes mata cendolyters 2-3 tetes ODS

Tanggal 29 Agustus 2016 ( hari ke-3 perawatan)

Subjektif:
o
o
o
o
o

Demam (-)
Sesak (+)
Batuk berdahak
Ruam makulopapular di seluruh badan
BAB cair (+) 2x

Objektif:
Tanda-tanda vital
o Nadi
o RR
o Suhu

:
:118 x/menit
:34 x/menit
:37 0C

Kes/KU
Kepala
Mata

: Sadar, tampak sakit sedang

: Normocephal
: Cekung (-/-), Sklera ikterik (-/-), sklera kemerahan dan berair, konjungtiva

Hidung
Mulut

hiperemis (+/+), refleks pupil (+/+),edema (-/-)

: Septum deviasi (-), sekret (+/+)
: Bibir kering (-), stomatitis (-), terdapat bercak koplik ada dinding mukosa

Leher
Thorax
Abdomen
Ekstremitas

bucal, gigi geligi lengkap, faring hiperemis (+), T1/T1

: Kaku kuduk (-), KGB tidak teraba membesar, ruam makulopapular (+)
: Cor BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo Suara nafas vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/ruam makulopapular (+) di thorax dan abdomen
: Supel, datar, bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba membesar, ruam
makulopapular
: Akral hangat (+), sianosis akral (-), ruam makulopapular (+)
di keempat ekstremitas, batas tidak tegas.

Assessment:
Morbilli + Susp. Bronkopneumonia + Diare akut tanpa dehidrasi

Planning:

Pasien di rawat di ruang anak isolasi

Tirah baring
Kebutuhan cairan :
o Oral: Diet MII 800 kkal + 16 gr protein
o IVFD KAEN 3B 8tpm makro
o Obat-obatan :

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Injeksi cefotaxime 3x200mg/8jam

Apyalis drop 2x1cc
Cetirizine drop 2x1.5cc
Nebulisasi combivent 1 respul + 2.5 cc NaCl 0.9%/8 jam
Chest Fisioterapi
Sanmol drop 3x0.8 cc (jika demam)
L Bio 2x1 sachet
Zinc syrup 1x20mg
Salbutamol 0,8 mg + Triamcinolon 1mg (Pulveres 3x1puv)
Tetes mata cendolyters 2-3 tetes ODS

Hasil Foto Thorax

Kesan Foto Thorax :

Terdapat bercakan di suprahiler, perihiler dan parakardial kanan.
Kesan Bronkopneumonia kanan
Tanggal 30 Agustus 2016 ( hari ke-4 perawatan)
Subjektif:
o
o
o
o
o

Demam (-)
Sesak (+)
Batuk berdahak
Ruam maculopapular di seluruh tubuh, tangan dan kaki, mulai menghitam
Mata merah sudah mulai berkurang

Objektif:
Tanda-tanda vital
o Nadi
o RR
o Suhu

:
:112 x/menit
: 32 x/menit
:37 0C

Kes/KU
Kepala
Mata

: Sadar, tampak sakit sedang

: Normocephal
: Cekung (-/-), Sklera ikterik (-/-), sklera kemerahan dan berair,

Mulut

konjungtiva hiperemis (+/+), refleks pupil (+/+),edema (-/-)

: Bibir kering (-), stomatitis (-), terdapat bercak koplik pada dinding

Leher

mukosa bucal, gigi geligi lengkap, faring hiperemis (+), T1/T1

: Kaku kuduk (-), KGB tidak teraba membesar, Terdapat ruam

Thorax

makulopapular, batas tidak tegas (+)

: Cor BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)

Pulmo Suara nafas vesikuler +/+, Rhonki +/+,

Wheezing -/- Terdapat ruam makulopapular, batas tidak tegas
: Supel, datar, bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba membesar,

Abdomen
Ekstremitas

terdapat ruam makulopapular, batas tidak tegas (+)

: Akral hangat (+), sianosis akral (-), terdapat ruam makulopapular, batas

tidak tegas di keempat ektremitas

Assessment:
Morbilli + Bronkopneumonia

Planning:

Pasien di rawat di ruang anak isolasi

Tirah baring
Kebutuhan cairan :
o Oral: Diet MII 800 kkal + 16 gr protein
o IVFD KAEN 3B 8tpm makro
o Obat-obatan :
o O2 via nasal canule 1-2lpm
o Injeksi cefotaxime 3x200mg/8jam
o Apyalis drop 2x1cc
o Cetirizine drop 2x1.5cc
o Nebulisasi combivent 1 respul + 2.5 cc NaCl 0.9%/8 jam
o Chest Fisioterapi
o Sanmol drop 3x0.8 cc (jika demam)
o L Bio 2x1 sachet
o Zinc syrup 1x20mg
o Salbutamol 0,8 mg + Triamcinolon 1mg (Pulveres 3x1puv)
o Tetes mata cendolyters 2-3 tetes ODS

Tanggal 31 Agustus 2016 ( hari ke-5 perawatan)

Subjektif:
o
o
o
o

Demam (-)
Sesak berkurang (-)
Batuk , pilek
Ruam makulopapular di seluruh tubuh, tangan dan kaki mulai kehitaman

Objektif:
Tanda-tanda vital
o Nadi
o RR
o Suhu

:
:110 x/menit
:28 x/menit
:36,8 0C

Kes/KU
Kepala
Mata

: Sadar, tampak sakit sedang

: Normocephali,
: Cekung (-/-), Sklera ikterik (-/-), sklera kemerahan dan berair,

Mulut

konjungtiva hiperemis (+/+), refleks pupil (+/+),edema (-/-)

: Bibir kering (-), stomatitis (-), terdapat bercak koplik ada dinding

Leher
Thorax

mukosa bucal, gigi geligi lengkap, faring hiperemis (+), T1/T1

: Kaku kuduk (-), KGB tidak teraba membesar, ruam makulopapular (+)
: Cor BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo Suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Terdapat ruam makulopapular, batas tidak tegas (+) di thorax dan

Abdomen

abdomen
: Supel, datar, bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba membesar,

Ekstremitas

Terdapat ruam makulopapular, batas tidak tegas

: Akral hangat (+), sianosis akral (-), Terdapat ruam makulopapular, batas
tidak tegas di keempat ekstremitas

Assessment:
Morbilli + Bronkopneumonia

Planning:

Pasien di rawat di ruang anak isolasi

Tirah baring
Kebutuhan cairan :
o Oral: Diet MII 800 kkal + 16 gr protein
o IVFD KAEN 3B 8tpm makro
o Obat-obatan :
o Cefixime 2x cth 1
o Apyalis drop 2x1cc
o Cetirizine drop 2x1.5cc

o
o
o
o
o
o

Chest Fisioterapi
Sanmol drop 3x0.8 cc (jika demam)
L Bio 2x1 sachet
Zinc syrup 1x20mg
Salbutamol 0,8 mg + Triamcinolon 1mg (Pulveres 3x1puv)
Tetes mata cendolyters 2-3 tetes ODS