PENGGUNAAN ANTIBIOTIK YANG RASIONAL DI BIDANG NEONATOLOGI

PENDAHULUAN
Antibiotik

dan

oksigen

merupakan

obat-obatan

yang

sering

disalahgunakan di berbagai unit pelayanan intensif neonatologi. Dalam

sebuah penelitian didapatkan antara 11 dan 23 bayi baru lahir yang tidak
terinfeksi diberikan antibiotik dengan tiap 1 bayi terbukti menderita sepsis. 1
Penggunaan antibiotik yang tepat memang dapat mengurangi risiko
kematian akibat sepsis, namun penyalahgunaannya dapat memberi dampak
yang tidak baik seperti bakteri yang resisten berbagai obat-obatan,
peningkatan insidensi sepsis akibat jamur, dan lain-lain. Oleh sebab itu,
diperlukan kebijakan penggunaan antibiotik yang rasional yang dapat
meminimalisir penggunaan antibiotik pada neonatus yang tidak terinfeksi,
serta pemberian antibiotik yang sesuai dalam kurun waktu yang tepat pada
neonatus yang terinfeksi.2
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK YANG RASIONAL DI BIDANG NEONATOLOGI
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penggunaan antibiotik
yang rasional di bidang neonatologi adalah :2
A. Bilakah antibiotik mulai diberikan?
B. Jenis antibiotik apakah yang akan diberikan?
C. Bilakah antibiotik dihentikan?
D. Bagaimanakah dosis dan cara pemberian antibiotik?
E. Kondisi

tertentu

yang

harus

dipertimbangkan

antibiotik

untuk

pemberian

A. Bilakah antibiotik mulai diberikan?

Keputusan dalam memberikan antibiotik biasanya didasarkan atas 2
faktor yaitu apakah bayi tersebut memiliki gejala dan/atau berisiko sepsis
serta jika ditemukan etiologi infeksi pada pemeriksaan diagnostik.

Situasi 1. Neonatus asimptomatik disertai faktor risiko

Situasi ini umumnya terjadi pada sepsis awitan dini dimana infeksi terjadi
akibat transmisi vertikal dari alat genitalia ibu. Risiko sepsis lebih tinggi
10-25 kali lipat pada bayi-bayi ini dibandingkan bayi tanpa faktor risiko.
Namun demikian, mayoritas bayi yang mengalami sepsis tidak bergejala
(asimptomatik) saat lahir, gejala baru muncul biasanya dalam 24 (90%)
hingga 48 jam (100%).4,5 Ada 2 pilihan dalam penatalaksanaan bayi
demikian yaitu :
1. Pemantauan saja
Pemantauan dilakukan terhadap bayi hingga ditemukan 1 atau lebih
gejala ke arah sepsis. Walaupun terlihat lebih rasional, namun
2

bahayanya adalah apabila progresivitas penyakit ke arah perburukan

berlangsung hanya dalam beberapa jam setelah gejala timbul. Dalam
sebuah studi yang melibatkan 1300 neonatus dengan faktor risiko
sepsis, kondisi asimptomatik dapat menurunkan risiko sepsis sekitar
75% (OR: 0,26; 95%CI: 0,11-0,63); bagaimanapun, 1% dari neonatus
ini

ditemukan

mengusulkan

terinfeksi.
bahwa

Melihat

fakta

pemantauan

ini,

dilakukan

beberapa
pada

penulis
neonatus

asimptomatik yang lahir pada usia kehamilan 35 minggu dan

antibiotik diberikan dengan atau tanpa skrining pada neonatus yang
lahir pada usia kehamilan <35 minggu.6
2. Melakukan

skrining

dengan

atau

tanpa

pemberian

antibiotik

berdasarkan risiko yang ditemukan

Pada pendekatan ini, neonatus dikategorikan berdasarkan derajat
faktor risiko; neonatus dengan risiko tinggi (lahir dari ibu dengan
korioamnionitis) langsung diberikan antibiotik tanpa menunggu hasil
pemeriksaan lain, sementara mereka dengan risiko sedang diberikan
tatalaksana berdasarkan skrining sepsis.7
Algoritma penatalaksanaan neonatus dengan faktor risiko dapat dilihat di
bawah ini :

Beberapa penelitian telah mencoba mengevaluasi beberapa faktor

risiko

dan

direkomendasikan

sebuah

pendekatan

empiris

untuk

mengidentifikasi sepsis awitan dini yaitu seperti terlihat pada tabel di

bawah ini :

12

Skrining

sepsis

kebanyakan

terdiri

dari

kombinasi

4-5

buah

pemeriksaan, biasanya kombinasi dari pemeriksaan lekosit dan CRP.

Skrining sepsis sebaiknya dilakukan pada waktu yang tepat pula,
dianjurkan bahwa pemeriksaan awal dilakukan paling tidak 2-12 jam
setelah kelahiran. Jika pemeriksaan dilakukan pada 2 jam setelah
kelahiran dan didapatkan hasil negatif, maka pemeriksaan harus diulangi
pada usia 12 jam. Jika hasil keduanya negatif, sepsis dapat disingkirkan.
Pemeriksaan terkini yaitu cytokine assay dan beberapa lainnya dimana
sampel diambil dari darah tali pusat sehingga sepsis dapat didiagnosis
secara dini. Skrining sepsis berdasarkan lekosit dan CRP dapat dilihat
pada tabel di bawah ini :

Situasi 2. Bayi asimptomatik dengan faktor risiko; mendapatkan

antibiotik intrapartum
Kemoprofilaksis intrapartum berlaku pada pada negara-negara industri
dimana pemberian antibiotik dilakukan pada para ibu dengan kolonisasi
Streptococcus Grup B. Tidak ada bukti yang mengatakan bahwa
penatalaksanaan bayi-bayi tersebut berbeda dengan bayi-bayi dari ibu
yang tidak mendapatkan antibiotik profilaksis. Satu dari beberapa
penelitian yang mempelajari risiko terjadinya sepsis awitan dini pada
bayi-bayi prematur yang terpapar antibiotik intrapartum menyebutkan
5

bahwa faktor risiko yang berhubungan dengan terjadinya sepsis yaitu 3

pemeriksaan pervaginam, korioamnionitis, berat lahir <1500 gram, usia
kehamilan 30 minggu dan laki-laki, tidak berbeda seperti yang telah
disebutkan sebelumnya. Bagaimanapun, mengingat antibiotik profilaksis
dapat

mempengaruhi

hasil

kultur

darah,

maka

keputusan

untuk

menghentikan pemberian antibiotik pada bayi-bayi ini harus lebih

berdasarkan gejala klinis dibandingkan hasil kultur yang negatif.
Situasi 3. Bayi simptomatik
Semua neonatus dengan gejala klinis mengarah pada sepsis harus
dievaluasi lebih lanjut. Penilaian terhadap gejala klinis yang ada harus
dapat membantu untuk menentukan dimulainya pemberian antibiotik
segera ataupun dilakukan observasi dan pemantauan ketat diikuti
penatalaksanaan jika dibutuhkan. Jika kecurigaan secara klinis rendah,
seperti bayi prematur dengan berat lahir sangat rendah dengan gejala
letargis, takikardi, atau bahkan apneu pada minggu kedua kehidupan,
maka sebaiknya penatalaksanaan ditunggu hingga hasil skrining sepsis
dan/atau kultur darah didapat. Hal yang sama juga berlaku pada bayi
dengan gejala sesak nafas pada 24-48 jam kehidupan. Pemeriksaan foto
toraks dengan hasil skrining dan ada atau tidaknya faktor risiko perinatal
dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepsis. Sebaliknya pada
kecurigaan klinis tinggi, seperti pada bayi-bayi dengan community
acquired sepsis (pneumonia/meningitis), pemberian antibiotik harus
segera tanpa menunda.

Management of neonate with symptoms suggestive of sepsis

B. Jenis antibiotik apakah yang akan diberikan?

Pemberian antibiotik untuk sepsis hampir selalu empiris karena hasil

kultur baru didapatkan setelah 48-72 jam. Antibiotik yang telah diberikan
dapat dilanjutkan atau dimodifikasi berdasarkan hasil kultur dan/ atau
kondisi klinis bayi.
Pada tabel di bawah ini dapat dilihat contoh pemberian antibiotik
secara empiris :8

Sementara pada tabel di bawah ini dapat dilihat modifikasi pemberian

antibiotik secara empiris berdasarkan pola resistensi kuman :

Untuk menentukan antibiotik lini pertama, kedua dan ketiga pada

setiap bidang neonatologi, maka sebaiknya langkah-langkah yang harus
dilakukan adalah :
1. Pertama, ambil data pola kuman unit kerja tertentu dan sensitifitasnya
dalam 6-12 bulan terakhir
2. Putuskan antibiotik pilihan pertama berdasarkan hal-hal sebagai
berikut :
a. Identifikasi antibiotik spektrum sempit yang dapat mengatasi
sedikitnya 60-70% dari 3 jenis organisme yang telah diisolasi dari
unit kerja.
b. Identifikasi jenis aminoglikosida yang akan digunakan dengan agen
terpilih lain yang bekerja sinergis.
c. Hindari penggunaan antibiotik spektrum luas seperti golongan
sefalosporin generasi ke-3 sebagai antibiotik pilhan pertama (kecuali
8

jika hasil pola resistensi kuman membutuhkan jenis tersebut).

Penggunaan piperacillin-tazobactam dapat menjadi pilihan yang
lebih baik dibandingkan golongan sefalosporin generasi ke-3, karena
juga efektif pada extended spectrum beta lactamase (ESBL)
producing gram negative bacilli. Terlebih lagi, kombinasi piperacillintazobactam dan amikasin juga efektif diberikan pada sepsis akibat
pseudomonas.
3. Putuskan antibiotik pilihan selanjutnya berdasarkan prinsip sebagai
berikut :
a. Antibiotik pilihan selanjutnya harus dapat mengatasi hampir semua
organisme yang telah diisolasi dari unit tersebut.
b. Kategorisasi selanjutnya menjadi pilihan kedua ataupun ketiga harus
berdasarkan pertimbangan lain seperti biaya, spektrum kerja,
tingkat keamanan, dll.
c. Pada

unit-unit

dengan

insidensi

infeksi

yang

tinggi

dengan

kloksasilin atau methycillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA),

vankomisin dapat dipertimbangkan untuk menjadi antibiotik pilihan
kedua ataupun ketiga.
d. Antibiotik terbaru seperti aztreonam, imipenem dan meropenem
dipilih

apabila

ditemukan

sensitifitas

kuman

terhadap

penggunaannya. Aztreonam memiliki efektifitas tinggi terhadap

organisme gram negatif sementara meropenem efektif terhadap
banyak kuman kecuali MRSA dan enterokokus. Imipenem dihindari
penggunaannya pada neonatus karena telah dilaporkan peningkatan
risiko terjadinya kejang setelah penggunaannya.
Menurut sebuah sumber lain yaitu

Issacs, ada beberapa langkah

dalam merencanakan penggunaan antibiotik di bidang neonatologi yaitu :

13

a. Pemeriksaan kultur darah (dan atau cairan serebrospinal dan atau

urin) sebelum pemberian antibiotik
b. Penggunaan

antibiotik

memungkinkan, biasanya
(seperti

spektrum

yang

paling

selalu digunakan golongan

penisilin

piperasilin-tazobaktam)

dan

sempit

aminoglikosida

(seperti

amikasin)
c. Tidak menggunakan sefalosporin generasi ke-3 sebagai pilihan
pertama (seperti sefotaksim, seftazidim) atau karbapenem (seperti
imipenem, meropenem)
d. Penetapan kebijakan penggunaan antibiotik lokal dan nasional
utnuk membatasi penggunaan antibiotik spektrum luas seperti
imipenem untuk penanganan kegawatdaruratan
e. Percaya akan hasil laboratorium mikrobiologi
f. Berhenti meyakini bahwa peningkatan CRP berarti bayi sepsis
g. Jika kultur darah negatif dalam 2-3 hari, dapat dikatakan aman dan
tepat untuk menghentikan penggunaan antibiotik
h. Mencoba untuk tidak menggunakan antibiotik dalam jangka waktu
yang lama
i. Mengobati sepsis bukan kolonisasi
j. Mengusahakan yang terbaik untuk mencegah infeksi nosokomial
dengan cara meningkatkan tindakan pencegahan infeksi seperti
mencuci tangan
C. Bilakah antibiotik dihentikan?
Keputusan untuk menghentikan penggunaan antibiotik berdasarkan
hasil kultur darah, skrining sepsis, temuan cairan serebrospinal, dan yang
10

paling utama adalah berdasarkan gejala klinis. Pada tabel di bawah ini
dapat dilihat lama pemberian antibiotik pada sepsis neonatus :

Tabel yang disebutkan di atas bagaimanapun merupakan penggunaan

secara empiris, tidak berdasarkan bukti apapun. Terdapat beberapa
penelitian yang telah meneliti efikasi dari penggunaan antibiotik dalam
waktu yang singkat. Engle WD mengatakan bahwa pemberian antibiotik
selama 4 hari memberi efektifitas yang sama dengan pemberian selama
7 hari pada neonatus dengan pneumonia yang mendekati usia cukup
bulan.10 Akhir-akhir ini, sebuah penelitian dari Chandigarh menemukan
bahwa tidak terdapat perbedaan antara penggunaan antibiotik selama 7
hari dan 14 hari pada sepsis neonatus dengan hasil kutur positif;
bagaimanapun angka kegagalan didapatkan lebih banyak pada bayi-bayi
baru lahir dengan sepsis akibat Staphylococcus aureus yang diberikan
antibiotik dalam waktu yang singkat.11 Hingga didapatkan bukti yang
lebih kuat, kebijakan pemberian antibiotik untuk jangka waktu yang lama
dapat terus digunakan.
Pemberian antibiotik, bagaimanapun, dapat dihentikan pemberiannya
setelah 48-72 jam pada bayi-bayi yang telah diberikan antibiotik karena
ditemukan risiko perinatal jika gejala klinisnya tidak sesuai dengan sepsis
dan hasil kultur steril.
D. Bagaimanakah dosis dan cara pemberian antibiotik?
Untuk
antibiotik

penatalaksanaan
yang

terpilih

sepsis
adalah
11

neonatus,

maka

rute

intravena

ataupun

pemberian

intramuskular.

Pemberian

antibiotik

peroral

dihindari

karena

daya

absorpsi

dan

bioavailabilitas yang tidak dapat diperkirakan pada neonatus yang

sedang sakit berat. Dosis dan cara pemberian antibiotik dapat dilihat
pada tabel di bawah ini :

E. Kondisi tertentu yang harus dipertimbangkan untuk pemberian

antibiotik
Pemberian antibiotik profilaksis pada bayi-bayi dengan meconium
aspiration

syndrome,

atau

setelah

transfusi

ganti

tidak

direkomendasikan. Sementara penggunaan antibiotik profilaksis pada

12

neonatus dengan ventilator tidak terbukti secara evidence based

(Cochrane review).9

REFERENSI
1. Philip AG, Hewitt JR. Early diagnosis of neonatal sepsis. Pediatrics
1980;65: 1036-1041.
2. Sankar MJ, Sankar J, Chawia D, Nangia S. Antibiotic Usage In NeonatesGuidelines and Current Practices. Journal of Neonatology. 2009; 23: 6877
3. Arvind S, Ajay K. Rational Use of Antibiotics. Journal of Neonatology.
2007; 21:
4. Ottolini MC, Lundgren K, Mirkinson LJ, Cason S, Ottolini MG. Utility of
complete blood count and blood culture screening to diagnose
neonatal sepsis in the asymptomatic at risk newborn. Pediatr Infect Dis
J 2003;22: 430-434.
5. Escobar GJ, Li DK, Armstrong MA, et al. Neonatal sepsis workups in
infants 2000 grams at birth: A population-based study. Pediatrics
2000; 106: 256-263.
6. Polin RA, Parravicini E, Regan JA, Taeusch HW. Bacterial sepsis and
meningitis. In: Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA (eds): Averys
Diseases of the Newborn, 8th Ed. Philadelphia, Saunders, 2005, pp.5624.
7. Gerdes JS. Diagnosis and management of bacterial infections in the
neonate. Pediatr Clin North Am 2004; 51: 939-959.
8. Explore simplified antimicrobial regimens for the treatment of neonatal
sepsis. WHO/FCH/CAH/04/1/2002.
13

9. Inglis GD, Jardine LA, Davies MW. Prophylactic antibiotics to reduce

morbidity and mortality in ventilated newborn infants. Cochrane
Database Syst Rev 2007; 3; CD004338.
10.

Engle WD, Jackson GL, Sendelbach D, Ford D, Olesen B, Burton

KM, et al. Neonatal pneumonia: comparison of 4 vs 7 days of antibiotic

therapy in term and near-term infants. J Perinatol 2000;20:421-426.
11.

Chowdary G, Dutta S, Narang A. Randomized controlled trial of 7-

Day vs. 14-Day antibiotics for neonatal sepsis. J Trop Pediatr

2006;52:427-432.
12.

Singh M, Narang A, Bhakoo ON. Predictive perinatal score in the

diagnosis of neonatal sepsis. J Trop Pediatr 1994;40:365-368.

13.

Issacs D. Unnatural selection: reducing antibiotic resistance in

neonatal units. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2006; 91: F72-F74.

14