BED SIDE TEACHING

Preceptor :
Hj Nina S, dr.,SP.A ., M.kes
Disusun oleh :
Idharmawan Budhi Laksono 12100115102

KASUS

1.1

1.2

Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Tempat, tgl lahir
Umur
Alamat
Tgl masuk
Tgl pemeriksaan

Identitas Orang tua Pasien

Nama ayah : Tn. R
Umur
: 45 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Buruh Pabrik
Agama
: Islam
Suku
: Sunda

Nama ibu
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku

1.3
1.3.1

: An. D
: Laki-laki
: Bandung, 11 Januari 2007
: 10 tahun
: jln ketapang wetan no 9
: 16 januari 2016
: 17 januari 2016

: Ny. H
: 36 tahun
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Islam
: Sunda

Anamnesis ( Autoanamnesis dan alloanamnesis)

Keluhan Utama
Sesak Nafas

1.3.2

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa orangtuanya ke IGD Rumah Sakit Muhammadiyah dengan keluhan
sesak nafas sejak 16 jam SMRS. Keluhan sesak nafas terjadi secara tiba-tiba dan keluhan

sesak dirasakan semakin lama semakin memburuk terutama pada malam hari. Os juga
merasakan sesak, namun pada siang hari membaik dengan istirahat, tetapi pada malam
harinya keluhan sesak memburuk dan tidak membaik dengan istirahat. Orangtua pasien
mengatakan keluhan sesak pasien membuatnya hanya bisa bicara sepatah dua patah kata,
pasien terlihat megap megap dan terdengar suara mengi. Lalu orang tua pasien membawa
ke klinik terdekat dan sudah di lakukan uap sebanyak 2x namun keluhan tetap dan
memburuk sehingga pasien di bawa ke IGD RSMB.
Keluhan sesak nafas pasien disertai dengan adanya suara mengi yang terdengar
setiap pasien menghembuskan nafas. Keluhan juga disertai adanya batuk batuk yang
mucul bersamaan dengan keluhan sesaknya. Os juga mengatakan batuknya disertai dahak
dan pilek. OS mengatakan dahaknya berwarna ijo, kental dan banyak. Keluhan sesak juga
disertai dengan adanya nyeri dada, nafas cepat dan tarikan dinding perut pada saat
keluhan sesak sedang terjadi. Os juga mengeluhkan adanya nyeri di tenggorokan dan
nyeri pada saat menelan. Keluhannya ini muncul sejak 4 hari yang lalu tanpa disertai
adanya demam dan mengorok saat tidur.
Keluarga pasien mengatakan sesak nafas anaknya tidak disertai dengan demam
tinggi, menggigil secara tiba-tiba, berkeringat malam. Keluhan sesak pasien juga tidak
disertai dengan adanya kebiruan pada mulut, jari tangan dan kaki ketika baraktifitas atau
menangis, cepat lelah ketika beraktiftas dan sering jongkok ketika lelah, perut membesar,
BAK menjadi sedikit, dan adanya nafas cepat dan dalam. Pasien juga menyangkal
keluhan disertai batuk pendek yang tidak sering, batuk yang awalnya kering, kemudian
lambat laun menjadi berdahak. Menyangkal keluhan sesak disertai batuk melengking dan
menggonggong, batuk kering disertai suara sesak. Pasien menyangkal keluhan disertai
bengkak di kelopak mata dan seluruh tubuh, BAK yang sedikit dan demam. Os juga
Menyangkal adanya riwayat tersedak oleh makanan atau benda asing dan riwayat trauma
pada bagian dada.
Keluarga pasien mengatakan di rumah untuk lantainya dialasi oleh karpet yang di
bersihkan seminggu sekali. Pasien juga mengatakan membersihkan rumah nya setiap
minggu dan menyapu lantai setiap kotor. Untuk alas kasur di ganti setiap minggunya.
Pasien Memelihara hewan peliharaan yaitu kucing yang kandangnya disimpen di dalam
rumah. Pasien juga mengatakan dihalaman rumahnya memiliki tanaman mawar dan

angrek. Pasien mengatakan dirumah terdapat 5 orang dan 2 orang yaitu ayah pasien dan
adik dari ibu pasien perokok aktif.
Pasien mengtakan jika pasien sering mengalami keluhan yang sama sejak usia 6
tahun, namun dalam 1 bulan terakhir ini keluhan semakin sering dan tidak membaik
setelah diberi obat untuk sesaknya. Dalam seminggu pasien bisa mengalami keluhan
sesak sampai 1-2 kali dan dalam setahun pasien bisa mengalami sesak sampai 4-5 kali
sampai mengganggu aktifitas.. Pasien juga memilik riwayat penyakit bronkopneumoni
pada saat 6 bulan yang lalu, tetapi sudah melakukan pengobatan dengan tuntas dan
keluarga pasien mengatakan pasien telah dinyatakan sembuh oleh dokter. Keluarga pasien
mengatakan jika sepupunya memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Ibu dan kakek
pasien memiliki riwayat asma.
1.3.3

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengaku ini merupakan gejala yang sering terjadi semenjak
pasien berusia 6 tahun dan memburuk dalam satu bulan terakhir terutama untuk keluhan
yang sekarang. Pasien juga pernah mengalami bronkopneumoni saat 6 bulan yang lalu.

1.3.4

1.3.5

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan jika ada sepupunya yang memiliki keluhan yang
sama dengan pasien dan ibu serta kakek pasien juga memiliki riwayat asma.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien merupakan anak ke dua dari dua bersaudara. Selama masa kehamilan ibu
pasien melakukan kontrol kehamilan rutin ke dokter. Ibu pasien menyangkal adanya
riwayat tekanan darah tinggi, perdarahan, keputihan, demam atau sakit dan riwayat jatuh
selama masa kehamilan. Ibu pasien juga menyangkal mengonsumsi obat-obatan selama
kehamilan, ibu pasien selama kehamilan hmengonsumsi vitamin yang diberikan oleh
dokter dan suntik TT
Pasien dilahirkan diklini bidan oleh bidan pada usia kehamilan cukup bulan,
dengan berat badan lahir 3200 gram dan panjang badan lahir 51 cm. Ibu pasien tidak
ingat lingkar kepala pasien saat lahir. Pasien dilahirkan secara spontan dan Setelah lahir,
pasien langsung menangis, gerakan aktif, langsung disuntik vitamin K, tidak ada penyulit
seperti terlilit tali pusar dan kebiruan. Riwayat kuning pada bayi disangkal oleh ibu

1.3.6

pasien. Riwayat partus lama disangkal oleh pasien.

Anamnesis Makanan

0 6 bulan

: ASI Eksklusif

7 9 bulan

: ASI + Bubur susu

10 12 bulan

: ASI + Bubur Saring

12 24 bulan

: ASI + Susu formula + makanan keluarga

24 bulan sekarang : Menu makanan keluarga, pasien kurang suka memakan sayur
sayuran.
1.3.7

1.3.8

Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah dilakukan imunisasi lengakap di tempat bidan dan
puskesmas, namun pasien lupa waktu, nama dan keterangan imunisasi.
Riwayat Tumbuh Kembang
Pada saat dikonfirmasi ibu pasien sedikit lupa, dan sedikit ragu. Ibu pasien mengatakan

Pada saat ini pasien sesuai dengan usia teman sebayanya, dan pasien dapat mengikuti pelajaran
dengan baik, serta memiliki teman bergaul yang banyak, pasien juga sering bermain sepak bola
dengan teman sebayanya.
Motorik Kasar

Motorik Halus

Bahasa

Sosial

Berdiri sendiri tanpa

Membungkuk memumngut Memengil mama dan Melambai-lambai,

berpegangan,

mainan, bertepuk tangan, papa : 12 Bulan

dan

berjalan, berjalan

melambai-lambai : 18 Bulan

tangan : 12 Bulan

mundur, berjalan
sendiri selama 30
detik : 12 18 Bulan

1.4

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
Keadaan umum
Tanda vital :
- Nadi
- TD
- Respirasi
- Suhu

: Compos Mentis
: Tampak sakit sedang
: 130 kali / menit, reguler, equal, isi cukup
: 110/70 mmHg
: 38 kali / menit, reguler, tipe abdominotorakal
: 36.2O C

bertepuk

 Antropometri:
- USIA
: 10 tahun
- BB
: 27 kg
- TB
: 125 cm
- BMI
: 15,1 kg/m2
Status gizi
:
- BMI/ U
: Digaris -1 (Normal)
- Kesan
: Gizi baik

Kepala
Bentuk
Wajah
Rambut
Mata
Telinga
Hidung
Mulut :
Bibir
Gigi

: Normosefal
: Simetris, Edema (-), Deformitas (-)
: Hitam, lurus, tidak mudah rontok
: KA (-/-), SI (-/-), pupil bulat isokor, reflex cahaya (+/+)
: Lokasi normal, simetris, bentuk normal, sekret (-)
: Lokasi normal, deviasi septum (-), sekret (-/-), PCH (-).
: Lembab, perioral sianosis (-)
: Tidak ada karies

Gusi
Mukosa
Lidah
Faring
Tonsil

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan, basah
: Tidak ada kelainan, basah
: Hiperemis (-)
: T1-T1, hiperemis (-)

Leher

Thoraks

JVP
Kel. Tiroid
KGB

: Tidak meningkat
: Tidak ada pembesaran
: Tidak teraba pembesaran KGB

Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Bentuk normal, pergerakan cepat dan simetris, retraksi dada (-)

: Vokal fremitus ka=ki
: Sonor dikedua lapang paru
: VBS ka=ki, ronkhi (+/+), wheezing (+/+), slam (-/-)

Cor
Inspeksi
Palpasi

: Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis teraba di linea IV midclavicular line,
lemah, tidak kuat angkat, thrill tidak teraba
Perkusi
:
Batas jantung Atas
: ICS 2 Parasternal Sinistra
Batas jantung Kanan : ICS 5 Parasternal Dextra
Batas jantung Kiri
: ICS 5 Midclavicular sinistra
Auskultasi
: BJ S1, S2 murni regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
o Liver
o Lien

: Datar, Retraksi (+)

: Lembut, nyeri tekan (-)
: Tidak teraba pembesaran
: Tidak teraba pembesaran

Perkusi
: Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal, frekuensi 8x
Ketok CVA : (-)

Genital
: Tidak dilakukan
Ekstremitas
Bentuk normal, deformitas (-)
Sianosis perifer (-)
Akral hangat
CRT < 2 detik
Neurologis:

Tanda rangsang meningens:

Kaku kuduk
: (-)
Burdzinski I, II, III : (-)
Kernigs Sign
: (-)
Refleks Fisiologis:
Biceps tendon reflex : +/+
Triceps tendon reflex : +/+
Knee-patellar reflex : +/+
Refleks Patologis: Babinski : -/Resume
Anak D usia 10 tahun dengan keluhan sesak nafas sejak 16 jam SMRS. Keluhan
sesak nafas terjadi secara tiba-tiba dan keluhan sesak dirasakan semakin lama semakin
memburuk terutama pada malam hari. Orangtua pasien mengatakan keluhan sesak pasien
membuatnya hanya bisa bicara sepatah dua patah kata, pasien terlihat megap megap dan
terdengar suara mengi Keluhan sesak nafas pasien disertai dengan adanya suara mengi
yang terdengar setiap pasien menghembuskan nafas. Keluhan juga disertai adanya batuk
batuk yang mucul bersamaan dengan keluhan sesaknya. Os juga mengatakan batuknya
disertai dahak dan pilek. OS mengatakan dahaknya berwarna ijo, kental dan banyak.
Keluhan sesak juga disertai dengan adanya nyeri dada, nafas cepat dan tarikan dinding
perut pada saat keluhan sesak sedang terjadi.
Dari pemeriksaan fisik : respi 38x per menit, auskultasi pulmo terdapat wheezing
(+) dan ronkhi (+) serta retraksi dinding perut (+).
1.5

1.6

1.7
1.8

Differential Diagnosis
1. Asma bronkial episodik sering dengan serangan berat
2. Bronkopneumonia
3. Bronchitis akut
Usulan Pemeriksaan
1. Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)
2. Diff count
3. Foto rontgen thorax AP
4. Spirometry
Diagnosis Kerja
Asma bronkial episodik sering dengan serangan berat
Penatalaksanaan
Umum
1. Tirah baring posisikan semi ekstensi 450
2. Makanan = 70 kkal x 27 = 1540 kkal

Khusus
1. Berikan Oksigen 2 4L/m
2. Nebulisasi dengan NaCL 3%4ml+Salbutamol 2,5mg setiap 1-2 jam sekali.
3. Berikan Aminofilin
-

Awal 8x27 kg = 216mg dalam dextrose 5% sebanyak 20 ml selama 20-30 menit.

Rumatan 0,5x27 = 13,5mg/jam

o Sehari = 13,5mg x 24 : 24 = 13,5cc
o 13,5cc + dextrose 5% 480cc dalam 24 jam (kec=20cc/jam)

4. Berikan Dexamethasone 0,5 1 mg/kgBB/hari dibagi dalam 6 - 8 jam

-

0,5 x 27 kg = 13,5mg/hari

3x 4,5 mg/hari

5. Pasang IVFD RL (10x100)+(10x50)+(7x20) = 1640/hari = 69cc/menit

Pencegahan
Menghindari pajanan allergen atau polutan seperti tungau debu rumah, kecoa,
bulu hewan peliharaan terutama kucing dan serbuk bunga sari

1.9

Menhindari asap polutan seperti rokok, asap kendaraan, kayu bakar, serta hindari
obat nyamuk bakar

Apabila cuaca dingin/pada malam hari pakaikan baju hangat

Jika bisa latih pola nafas dengan berenang

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: dubia ad bonam