DAFTAR ISI

DAFTAR ISI................................................................................................................................ 1
BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................................3
A.
B.
C.
D.
E.

Latar Belakang................................................................................................................3
Ruang Lingkup...............................................................................................................9
Tujuan............................................................................................................................... 9
Landasan Hukum Dan Acuan...................................................................................... 9
Istilah Dan Difinisi..........................................................................................................9

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN...............................................................................................................................11
A. Persyaratan Umum......................................................................................................... 11
B. Pengendalian Dokumen................................................................................................. 11
C. Pengendalian Rekam Implementasi............................................................................. 16
BAB III TANGGUNG JAWAB PROGRAM MANAJEMEN................................................... 17
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

Komitmen Manajemen................................................................................................... 17
Fokus Pada sasarab/Pasien........................................................................................... 17
Kebijkan Mutu................................................................................................................. 17
Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu... 17
Tanggung Jawab , Wewenang Dan Komunikasi......................................................... 18
Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu............................ 18
Komunikasi..................................................................................................................... 19

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN.......................................................................................... 20

A. Umum.............................................................................................................................. 20
B. Masukan Tinjauan Manajemen..................................................................................... 22
C. Keluaran Tinjauan Manajemen..................................................................................... 24
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA................................................................................... 25
A.
1.
2.
3.
4.

Pengelolaan Sumber Daya.............................................................................................

Ketersediaan Sumber Daya...........................................................................................
Sumber Daya Manusia...................................................................................................
Infrastruktur/ Sarana Kerja...........................................................................................
Lingkungan Kerja...........................................................................................................

25
25
25
26
26

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN..................................................................... 27

A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ).......................................... 27
B. Pelayanan Klinis ( UKP)................................................................................................. 35
BAB III PENUTUP...................................................................................................................... 39

DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Jumlah Posyandu.............................................................................................. 4

Tabel 1.2 Jumlah Posbindu.............................................................................................. 4

Tabel 1.3 Jumlah Tenaga Kesehatan............................................................................... 5
Tabel 1.4 Jumlah Sarana Tranportasi, Komunikasi Dan Promkes............................. 5

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 Struktur Organisasi..................................................................................... 7

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas Arut Selatan
a. Gambaran Umum Puskesmas Arut Selatan
1) Kondisi Geografis
a) Batas Wilayah
Berdasarkan posisinya, Puskesmas Padang Selasaberada
didalam kota Pangkalan Bun yaitu Pemerintahan Kabupaten
Kotawaringin Barat. Semua wilayah bisa ditempuh dengan jalur
darat. Batas wilayah kerja Puskesmas Padang Selasaadalah
sebagai berikut :
(1) Sebelah Utara : Kec. Arut Utara dan Kec. Kolam
(2) Sebelah Timur : Wilayah Puskesmas Natai Palingkau
(3) Sebelah Selatan: Wilayah Puskesmas Madurejo
(4) Sebelah Barat : Wilayah Puskesmas Mendawai
b) Luas Wilayah
Secara administrasi pemerintahan, Luas wilayah Kerja
Puskesmas Padang Selasa487,5Km . Wilayah Puskesmas Padang
Selasaterbagi menjadi dua wilayah setingkat kelurahan/desa
yaitu :
(1) Kelurahan Raja dengan luas wilayah 1,50 Km
(2) Kelurahan Raja Seberang dengan luas wilayah 115 Km
2) Kependudukan
Berdasarkan

hasil

pendataan

dari

Kelurahan/Desa

dan

Kecamatan, jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Padang

Selasapada tahun 2015 berjumlah8.702 jiwa
3) Sosial Ekonomi
a) Pendidikan
b) Mata Pencaharian Penduduk
Sebagaian besar penduduk di wilayah kerja Puskesmas Padang
Selasaberprofesi sebagai Pertanian/Nelayan (50%), Pedagang
(40%), Pegawai Negeri/buruh (10%).
c) Agama

Sebagian besar penduduk yang berada di wilayah kerja

Puskesmas Padang Selasamerupakan pemeluk agama Islam.
4) Data Umum Puskesmas Arut Selatan
a) Unit Kegiatan Berbasis Masyarakat (UKBM)
(1) Posyandu
Dengan jumlah Posyandu sebanyak5 buah, Posyandu
didistribusikan berdasarkan kriteria posyandu, sebagai
berikut :
Tabel 1.1 Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas
Arut Selatan
No

Kriteria

Jumla

.
1
2

Mandiri
Purnama

h
1

Madya

Nama Posyandu
Tunas Muda
Ananda, Aster, Kencana,
Kenangan.

Sumber : Data Primer

(2) Posbindu Lansia
Puskesmas Padang Selasamemiliki tiga 4 Posbindu Lansia,
yaitu :
Tabel 1.2 Jumlah Posbindu di Wilayah Kerja Puskesmas
Arut Selatan
No

Kriteria

Jumla

.
1
2

Mandiri
Purnama

h
-

Madya

Nama Posbindu
Aster, Kencana, Kenangan,
Tunas Muda

Sumber : Data Primer

(3) Binaan PWRI
-Tidak Mempunyai PWRI
(4) Kelurahan Siaga
Terdapat 1 Kelurahan Siaga di Wilayah Puskesmas Padang
Selasapada Tahun 2015.
b) Sarana Fisik Puskesmas
(1) Puskesmas Induk
: 1 buah
(2) Puskesmas Pembantu : 1 buah
(3) Rumah Dinas
: 2 buah
c) Tenaga Puskesmas Aktif
4

Tabel 1.3 Jumlah Tenaga Kesehatan Puskesmas Padang

Selasayang Aktif
No
Tidak
Bidang Keahlian
Aktif
Jumlah
.
Aktif
1
Dokter Umum
2
2
2
Dokter Gigi
1
1
3
SKM
1
1
4
Perawat S1
5
Perawat DIII
2
2
6
Perawat SPK
3
3
7
Perawat Gigi DIII
1
1
Peraawat Gigi
8
1
1
SPRG
9
Bidan DIII
6
6
10
Bidan DI
1
1
11
Analis DIII
2
2
12 Analis Kesehatan
1
1
13
Ahli Gizi
1
1
14
Farmasi DIII
15 Asisten Apoteker
1
1
16
Apoteker
1
1
Pekarya
17
5
5
Kesehatan
18
Rekam Medis
1
1
Administrasi
19
2
2
Umum
20
Sanitarian
1
1
32
JUMLAH
32
Sumber : Data Primer
d) Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan
Tabel 1.4Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan
PromosiKesehatan Puskesmas Arut Selatan
No
Sarana
Jumlah (Unit)
.
1
Ambulance
1
2
Sepeda Motor
5
3
Telepon
1
4
Komputer
8
5
Laptop
2
6
LCD Proyektor
1
7
Screen
1
8
Sound System
1
9
Tape Recorder
1
10
Sterilisator
3
5

11

Incinerator
JUMLAH
Sumber : Data Primer
b. Visi dan Misi Puskesmas arut Selatan
Visi Puskesmas Padang Selasa:

0
24

Terwujudnya kemandirian masyarakat hidup sehat di wilayah Puskesmas

Padang Selasayang sejahtera, berkeadilan dan jaya.
Misi Puskesmas Padang Selasa:
1. Meningkatkan upaya pemberdayaan masyarakat dan kemitraan dengan
semua pihak untuk menerapkan perilaku hidup sehat diwilayah
Puskesmas Arut Selatan,
2. Memberikan pelayanan kesehatan dasar paripurna yang bermutu dan
professional,
3. Memberdayakan sumber daya kesehatan sesuai dengan kompetensinya.

c. Struktur Organisasi Puskesmas Arut Selatan

Gambar 1.1
Struktur Organisasi Puskesmas Arut Selatan

d. Motto Puskesmas Arut Selatan

AMAN
RAMAH
SEJUK
EKONOMIS
LANGSUNG
e. Tata Nilai Puskesmas Arut Selatan
1) Kedisiplinan
2) Kerjasama Tim
3) Pelayanan prima
4) Integritas yang tinggi
2. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Padang
Selasaberkomitmen

Kami

bangga

melakukan

perubahan

untuk

meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas Arut selatan.

b. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas Padang Selasasebagai berikut:
1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
7

2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional

3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara
kontinyu dan berkesinambungan
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Meliputi : P2P, Kesehatan Lingkungan, Promosi Kesehatan, Gizi,
Perkesmas, KIA/KB yang bersifat UKM)
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan( Pelayanan Klinis )
meliputi :
1) Pendaftaran
2) Unit Pelayanan Klinis ( poli Umum, Poli Anak, poli gigi, KIA, IVA,
Imunisasi, Pemeriksaan kesehatan haji, Konseling Gizi)
3) Unit Pelayanan penunjang ( Farmasi dan Laboratorium)

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008
dan standar akreditasi puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya
(peningkatan SDM), sarana prasarana, sumber dana, proses pelayanan yang
meliputi dari upaya kesehatan masyarakat yang meliputi Upaya Promosi
Kesehatan, Upaya P2M, Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat, Upaya KIA & KB,
Upaya Kesehatan Lingkungan, dan pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran dan pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan diberlakukan di Puskesmas Arut
selatan.

D. Landasan Hukum dan Acuan

1. Landasan Hukum :
1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
8

3.
4.
5.
6.

UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden

Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.

7. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
8. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
9. Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik
10. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
11. Permenkes No 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Praktek Dokter Umum/ Praktek Dokter Gigi
12. Acuan :
a. Standar Akreditasi Puskesmas Tahun 2014
b. Sistem Manajemen Mutu - Persyaratan ISO 9001:2008
E. Istilah dan Definisi
1. Dokumen : informasi dan media pendukungnya
2. Efektivitas : tingkat realisasi kegiatan dan pencapaian hasil dari yang
direncanakan
3. Efisiensi : hubungan antara hasil yang dicapai dan sumber daya yang
dipakai
4. Kebijakan Mutu : maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
yang terkait dengan mutu seperti yang dinyatakan secara formal oleh
pemimpin puncak.
5. Kepuasan Pelanggan : persepsi pelanggan tentang derajat telah dipenuhinya
persyaratan pelanggan
6. Koreksi : tindakan meghilangkan ketidaksesuain yang ditemukan
7. Pelanggan : orang yang menerima produk
8. Pedoman Mutu : dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu suatu
organisasi
9. Perencanaan Mutu : bagian dari manajemen mutu yang difokuskan ke
penetapan sasaran mutu dan merincikan proses operasional dan sumber
daya terkait yang diperlukan untuk memenuhi sasaran mutu.
10. Prasarana : sistem dari fasilitas, peralatan dan jasa yang diperlukan untuk
mengoperasikan sebuah organisasi.
11. Proses : kumpulan kegiatan saling terkait atau saling interaksi yang
mengubah masukan menjadi keluaran.
12. Rekaman : dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan
13. Rencana Mutu : dokumen yang berisi prosedur dan sumber daya yang
diperlukan, harus diterapkan oleh, siapa dan kapan pada suatu proyek,
produk, proses atau kontrak tertentu
14. Sasaran Mutu : sesuatu yang ingin dicapai , atau dituju, berkaitan dengan
mutu.
9

15. Sistem Manajemen Mutu : sistem manajemen untuk mengarahkan dan

mengendalikan organisasi dalam hal mutu
16. Sistem Pelayanan : sistem pelayanan adalah panduan proses pelayanan rawat
jalan sehingga dapat memberikan pelayanan yang memenuhi persyaratan
pasien dan peraturan perundang-undangan
17. Tindakan Korektif : tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki
18. Tindakan Preventif : tindakan meghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki

10

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Padang Selasamenetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar
ISO 9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan
klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi :
1) Dokumen level 1
2) Dokumen level 2
3) Dokumen level 3
4) Dokumen level 4

: Dokumen kebijakan berupa SK;

: Pedoman/manual/panduan;
: Standard operational procedure;
: Rekaman - rekaman sebagai catatan akibat

pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.

Pengendalian dokumen di Puskesmas Padang Selasadibagi menjadi dua yaitu
pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas.
Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut :
Format
: 445.TU.X.XXXX.XX
Contoh Format
: PKM. TU. I. 2015. 01
Keterangan
PKM
: Nama Puskesmas
11

TU
I
2015
1
2) Surat Masuk
Surat masuk

: Tata Usaha
: Bulan Surat Masuk ke Puskesmas (Januari)
: Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
: Nomor Urut Surat Masuk
diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas yang

langsung dibukukan kedalam buku agenda surat masuk.

Kemudian diteruskan ke Koordinator Tata Usaha. Surat yang
bersifat tindak lanjut segera diberikan lembaran disposisi yang
diteruskan ke Pimpinan Puskesmas Arut Selatan. Setelah
Pimpinan mengisi disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk
diarsipkan (diagendakan), dan akan diteruskan ke orang yang
didisposisikan dengan batas waktu maksimal 1 hari. Sedangkan
surat yang bersifat pemberitahuan akan ditempelkan di papan
informasi Puskesmas/disampaikan dalam komunikasi Internal.
b. Surat Keluar Puskesmas
1) Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam
berupa undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format
: 445/ XXX/ YY.Z
Contoh Format
: 445/ 01/AS.A
Keterangan
445
: Nomor Kode Puskesmas Padang Selasa
XXX
: Nomor Surat Keluar(No.Urut Agenda)
YY
: Kode Arut Selatan
Z
: Kode Sekretariat dan Bidang/Program
Kode untuk Sekretariat dan Bidang/Program (Z)
a) A : - Program terkait urusan Umum
- Kepegawaian
- Perlengkapan
- Perencanaan dan pengadaan program dan keuangan
b) B : - Program terkait Urusan Sarana dan Prasarana
- Informasi Kesehatan
c) C : - Program terkait urusan Sumber Daya Manusia
Kesehatan
(Merujuk ke Bidang PSDMK Dinas Kesehatan)
d) D : - Program terkait urusan pelayanan Kesehatan
e) E : - Program terkait urusan penanggulangan Masalah
Kesehatan
f) F : - Program terkait urusan Farmasi
g) G : - Program terkait urusan pelayanan laboratorium
2) Surat Keluar
12

Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :

Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Koordinator
TU. Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek
(Merubah/ Menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh
Pimpinan Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha
untuk didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke
alamat yang dituju oleh ekspeditor. (pengarsipan & buku
eskpedisi)
c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang
kurangnya lima (5) tahun untuk family Folder, untuk status RM
sementara dua (2) Tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
berkunjung, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, dan Pasien Meninggal rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpandengan jangka waktu (10) tahun, terhitung dari
tanggal kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada
diantaranya folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk,
folder surat keluar.
d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran
dokumen perkantoran.
2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi
Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas
didalam peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi.
Dokumen akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan
dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang
meliputi kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP,
dan bukti-bukti kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan
dokumen internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan
kementerian, Peraturan-peraturan yang berlaku.
13

a. Penomoran Dokumen Akreditasi

1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan
dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai
berlaku dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III
Admen, selanjutnya Kelompok Bab IV, V, VI Program / UKM, dan
Kelompok Bab VII, VIII, dan IX Yannis.
a) Penomoran SK (Surat Keputusan) :
Format
:
Contoh Format : A/I/SK/2015/001
Keterangan
A
I
SK
2015
005

:
: Kode Admen
: Bab I
: Surat Keputusan
: Tahun 2015
: Nomor Urut SK

b) Untuk Penomoran SOP

Format
:
Contoh Format : A/I/SOP/2015/001
Keterangan
A
IV
SOP
2016
005

:
: Kode Admen
: Bab I
: Standar Operasional Prosedure
: Tahun 2015
: Nomor Urut SOP

c) Setiap dokumen masuk dalam kelompok / klasifikasi Bab :

Admen
: Bab I, Bab II atau Bab III
Program / UKM
: Bab IV, Bab V, Bab VI
Yannis
: Bab VII, Bab VIII, Bab IX
(1) Kode Bab Administrasi Manajemen
Bab I
: (A/I)
Bab II
: (A/II)
Bab III
: (A/III)
(2) Kode Bab Program / UKM
Bab IV
: (U-P/IV)
Bab V
: (U-P/V)
Bab VI
: (U-P/VI)
Apabila dari Program Puskesmas dengan ditambahkan
upaya (contoh upaya KIA= U-KIA, Program promkes = PPromkes, dan lain- lain),

14

Contoh Format
: U-KIA/IV/SOP/2015/005
(U: Kode Pelayanan Upaya, KIA: Program, IV: Bab IV, SOP:
Standar Prosedur Operasional: /2015 :tahun 2015, 005:
Nomor urut SOP),
(3) Kode Bab Yannis
Bab VII
: (Y/VII)
Bab VIII
: (Y/VIII)
Bab IX
: (Y/IX)
Apabila dari Layanan Puskesmas dengan ditambahkan
Layanan (contoh : YanisLaboratorium= Y-Lab, Layanan
Farmasi = Y-Far, dan lain- lain),
Contoh Format
: Y-Layanan/VII/SOP/2015/005
(U: Kode Pelayanan Y, Layanan:Laboratorium :Lab, Farmasi
:
Far, IV: Bab IV, SOP: Standar OperasionalProsedur: /
2015:tahun 2015, 005: nomor urut SOP),

(4) Kode Kelompok Dokumen

Standar Operasional Prosedur
Daftar Tilik disingkat
Kerangka Acuan disingkat
Kebijakan disingkat
Dokumen Eksternal disingkat
Pedoman/Panduan disingkat

: SOP,
: DT,
: KA,
: Kb,
: Dek,
: PM,

Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang

berlaku dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis
dalam buku nomor kode dokumen yang telah direvisi, ditarik dari
distribusi namun tetap disimpan di Admen.
b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah dikoreksi
oleh tim akreditasi.
c. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan
Puskesmas.
d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan
pada masing masing kelompok pelayanan dengan diberi cap
Terkendali,
Dokumen yang didistribusikan ke masing masing kelompok
pelayanan dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang

15

berisi informasi tentang jenis dokumen, nomor dokumen, copy kedan distribusi ke-.
e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1) ADMEN
Warna Map Dokumen :Biru (di satukan per
instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Kuning

kriteria

dari

2) UKM
Warna Map

: Kuning (disatukan perkriteria

dariinstrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Merah Muda

3) UKP
Warna Map Dokumen : Hijau (di satukan per kriteria
dariinstrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Merah
4) Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah di tetapkan oleh
ketua tim Admen
f. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran
dokumen akreditasi.
C. Pengendalian Rekam Implementasi
Dokumen yang diisyaratkan oleh

sistem

manajemen

mutu

harus

dikendalikan. Semua dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku

seperti buku Notulen Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku Monitoring
dan Evaluasi kegiatan, buku untuk Umpan Balik, buku akses masyarakat, dan
dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto, copy ijazah, sertifikat pelatihan ,
dan sertifikat kalibrasi).

16

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Pimpinan Puskesmas Arut Selatan, Penanggung Jawab Manajemen Mutu,
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat, penanggung jawab pelayanan
klinis, dan seluruh Staf Puskesmas Padang Selasabertanggung jawab untuk
melaksanakan semua ketentuan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/ Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Padang Selasadilakukan dengan
berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh
Staf
menyelenggarakan

Puskesmas
pelayanan

Padang
yang

Selasaberkomitmen

berorientasi

pada

untuk

pelanggan,

memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang

berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas
yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan
UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang mengacu padastandar kinerja/standar pelayanan minimal yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten yang meliputi indikator-indikator
pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang telah ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan
pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian kinerja UKM dan Kinerja UKP dengan tindak lanjut
2. Penilaian pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
3. Kinerja dan perilaku sdm pemberi layanan klinis
17

4. Penyusunan dan monitoring pelaksanaan pedoman praktis klinis

5. Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan pasien (KTD,
KPC, KNC)
6. Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis
7. Penerapan manajemen risiko klinis pada area prioritas
8. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien lab
9. Peningkatan mutu dan keselamatan obat
10. Evaluasi kontrak kerja klinis (PKS Klinis)

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan
sistem manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas
guna memenuhi harapan pelanggan :
a. Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas ArutSelatan Kota
Pangkalan Bun diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat
Nomor 10 Tahun 2012 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotawaringin Barat (lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin
Barat Tahun 2012 Nomor 85 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Kotawaringin Barat Nomor 74 Seri D) Kepala Puskesmas menetapkan peranan,
tanggung

jawab dan wewenang dari sumber daya manusia untuk

melaksanakan Sistem

Manajemen

Mutu Puskesmas

secara efektif yang

tertuang dalam uraian tugas ( terlampir )

b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian

Sistem

Manajemen

Mutu

Puskesmas, sesuai kemampuan

finansial Puskesmas
c. Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Bulik Kabupaten
Kotawaringin Barat maka:
Kepala Satuan pelaksana UKM dan UKP

berwenang menetapkan,

memverifikasi dan mengendalikan perbaikan yang berhubungan dengan Sistem

Menajemen Mutu
Kepala

Satuan

pelaksana

UKM

dan

UKP

Penanggung

Jawab

Program/poli/unit penunjang / dan sluruh karyawan dapat memprakarsai

18

pencegahan

perbaikan

yang

berkaitan

dengan

ketidak

sesuaian

dan

mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan perbaikan yang berkaitan dengan

penerapan sistem manajemen mutu

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Pimpinan Puskesmas Padang Selasamenunjuk seorang penanggung jawab
manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu di Puskesmas Padang Selasa yang meliputi :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan

kepada Pimpinan Puskesmas mengenai sistem manajemen

mutu berjalan sesuai yang diharapkan.

3. Memastikan kesadaran seluruh Staf Puskesmas Padang Selasaterhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan/pasien
4. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.

G. Komunikasi
1. Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara lokakarya minibulanan ,briefing
pagi , diskusi dan koordinasi, Telepon, sms, memo/Disposisi.
2. Eksternal
Dilakukan dengan cara loka karya mini tri wulan, penempatan kotak saran,
website, MMK (Musyawarah Masyarakat Kelurahan).

19

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
1

RuangLingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu sesua istandar akreditasi Puskesmas. Pertemuan tinjauan
manajemen adalah proses evaluasi di Puskesmas Padang Selasaterhadap kesesuaian
dan efektivitas penerapan system manajemen mutu yang dilakukan secara berkala
dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.

Tujuan
Tujuan

dilakukannya

pertemuan

tinjauan

manajemen

adalah

untuk

melakukan perbaikan berbagai permasalahan yang terkait dengan mutu dan kinerja,
serta operasionalisasi system manajemen mutu dan system pelayanan dalam
memberikan pelayanan dan produk kepada pelanggan / masyarakat yang ada di
wilayah kerja Puskesmas Arut Selatan. Kemudian permasalahan tersebut dibahas
dan ditindaklanjuti. Keberhasilan pertemuan tinjauan manajemen ini tergantung
pada komitmen untuk melakukan perubahan-perubahan dan perbaikan sesuai
dengan apa yang direkomendasikan dan kesepakatan yang dihasilkan dalam
pertemuan.

Karakteristik Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapun karakterisitik pertemuan tinjauan manajemen di Puskesmas Padang
Selasasebagai berikut:
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang ditetapkan.
b. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait diundang dalam
pertemuan tinjauan manajemen.
c. Direncanakan dengan kejelasan tujuan, agenda, dan penjadwalan.
d. Didokumentasikan secara lengkap yang meliputi: pemberitahuan, undangan,
daftar hadir, notulen, foto kegiatan dan laporan akhir.
e. Mengevaluasi
efektivitas
penerapan
system

manajemen

mutu

dandampaknyapadamutudankinerja.
20

f. Membahasperubahan-perubahan

yang

perludilakukanbaikpadasystemmanajemenmutumaupunsystempelayanan.
g. Hasilpertemuanditindaklanjutidalambentukkoreksi,
tindakankorektif,
tindakanpreventifmaupunperubahanpadasistemmanajemenmutumaupunsistemp
elayanan.
Dengan mengakomodir hasil-hasil yang tidak bisa diatasi di Puskesmas
direkomendasikan ke Dinkes atau ke tingkat lain yang lebih tinggi.
h. Tindaklanjutyang
dihasilkanpadapertemuandipantaupelaksanaannya

dan

diputuskan oleh Pimpinan Puskesmas.

i. Pertemuantinjauanmanajemenberikutnyadiawalidenganpembahasanhasildantinda
klanjutpertemuantinjauanmanajemensebelumnya yang belum terselesaikan.

TanggungJawab
a

PimpinanPuskesmasArut Selatan
1

Mengikuti Rapat Tinjauan Manajemen

Memberikan saran -sarsn perbaikan untuk peningkatan sistem manajemen

mutu.

Menindak lanjuti hasil rekomendasi dari rapat tinjauan manajemen

b

Wakil Manajemen MutuPuskesmas Arut Selatan

Memimpin Rapat Tinjauan Puskesmas

Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan

dipelihara.

Melaporkan kepada manajemen, kinerja dari sistem manajemen mutu dan

kinerja pelayanan.

Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan

sasaran/ pelanggan.

KoordinatorpelayananKlinis,

AdministrasiManajemen/

Koordinator

TUdanKoordinatorUpayaPuskesmassertaseluruhpelaksana,
menindaklanjutihasilkeputusanRapatTinjauanManajemen.

Langkah-Langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapunlangkah-langkahpertemuantinjauanmanajemenadalahsebagaiberikut:

21

a. Wakilmanajemenmutubersamamanajemenpuncakmempersiapkanpertemuantinj
auanmanajemen yang meliputi: rencanawaktu, tempat, dansiapasaja yang
b.
c.
d.
e.

akandiundang
Wakilmanajemenmutumengundangpesertapertemuan
Wakilmanajemenmutumemimpinpertemuantinjauanmanajemen
Wakilmanajemenmutumemberikanumpanbalikkepadapesertarapat
Wakil
manajemenmutumelakukanpemantauanperbaikansesudahpertemuantinjauanma

najemen
f. Wakil manajemenmutu melaporkan hasil rapat tinjauan manajemen mutu

Kebijakan
Pimpinan

PuskesmasArut

selatan

menetapkandanmelaksanakanTinjauanManajemensekurang-kurangnya 6 ( enam )
bulansekalidalambentukRapatTinjauanManajemendengancara
:Menetapkan,menerapkandanmemeliharaprosedurTinjauanManajemenuntukmemas
tikankesesuaian, kecukupandanefektivitaspenerapanSistemManajemenMutu.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

a Memastikanmasukandaritinjauanmanajemensebagai Agenda Rapatmeliputi :
1Hasil internal audit
Hasil kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat
dipertanggung jawabkan) melalui interaksi (wawancara, pemeriksaan, pengukuran
dan penilaian terhadap fakta) secara sistematis, objektif, dan terdokumentasi yang
berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan menggunakan
instrumen audit internal.
2Umpanbalikpelanggan
Umpan balikpelanggansecarapenyampaian secara langsung berisi keluhan,
kritik, dan saran yang didapatkan dari kotak saran , pengukuran hasil survei indeks
kepuasan pelanggan, hasil komunikasi melalui pertemuan lintas sektor yang dicatat
dalam buku rekapitulasi keluhan dan harapan pelanggan.

22

3Kinerja proses
Proses kinerja harus sesuai dengan kebijakan dalam bentuk SK, pedoman mutu,
panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan, standar,dan kriteria. Hasil pelayanan
sesuai dengan standar pelayanan minimal yang telah ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota dan sesuai dengan kebutuhan dan harapan
pelanggan/ masyarakat serta mengutamakan keselamatan pasien.

4Pencapaian Sasaran Mutu

Kinerja proses harus sesuai dengan mutu pelayanan yang sudah
ditetapkan dalam sasaran mutu di masing-masing pelayanan baik UKM maupun
YANIS.

5Status tindakan koreksi danpencegahan yang dilakukan

a. Sasaran kinerja yang hasilnya masih belum tercapai seperti dalam target
indikator
b. Sasaran kinerja yang belum maksimal sesuai standar pelayanan
c. Sasaran kinerjayang belum menjamin keselamatan pasien/ pelanggan
dilakukan perbaikan secara berkesinambungan.

6TindaklanjutTinjauanManajemensebelumnya
Setelah dilakukan tinjauan manajemen dan didapatkan masalah yang tidak
dapat diputuskan sendiri di tingkat Puskesmas, maka masalah tersebut dirujuk ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan stakeholder terkait.

7Perubahanterhadap KebijakanMutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan

pelanggan. Sasaran mutu

adalah semua karyawan di Puskesmas, stakeholder, dan pelanggan/ masyarakat.

Perubahan dilakukan bilamana ada perbaikan dari kebijakan dan sasaran mutu
yang lampau.

23

8Perubahan

yang

perlu

dilakukan

terhadap

Sistem

Manajemen

Mutu/

SistemPelayanan
Kegiatan tinjauan manajemen mutu yang telah dilakukan memberikan
dampak terhadap sistem manajemen mutu yang sudah ada, bila diperlukan
perubahan dilakukan perbaikan terhadap sistem manajemen mutu tersebut.

C. KELUARANTINJAUANMANAJEMEN
meliputi :
1)

Peningkatan efektivitas Sistem Manajemen Mutu

Sistem manajemen mutu menjadikan pelayanan di Puskesmas Padang

Selasamenjadilebih baik.
2)
Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
Pelayanan harus menjadi lebih baik agar masalah

yang

timbul

dalampelayanan tidak terulang kembali.

3)
Identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan sehingga dapat menghasilkan suatu solusi untuk dilakukan upaya
perbaikan seperti pengadaan alat-alat dan pemeliharaan atau upaya lainnya yang
tidak terselesaikan di Puskesmas diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.

24

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENGELOLAAN SUMBERDAYA
Untuk dapat menjalankan Sistem Manajemen Mutu, maka Puskesmas Arut
Selatanmemastikan sumber daya yang dimiliki dapat dikelola dengan baik.Sumber daya
tersebut berupa sumber daya manusia, dana sesuai anggaran yang di tetapkan , sumber
daya dalam bentuk infrastuktur/sarana, dan sumber daya dalam bentuk lingkungan
kerja.
1. Ketersediaan Sumber Daya
a)

Puskesmas Padang Selasamenetapkan dan ketersediaan sumber daya yang

dibutuhkan untuk menjalankan serta mengembangkan Sistem Manajemen
Mutu ini.

b)

PuskesmasArut Selatanwajib tersedia SDM ntuk melangsungkan manajemen

mutu.

2. Sumber Daya Manusia

a)

PuskesmasArut Selatanmenetapkan Standar Kompetensi Staf (terdiri dari

tingkat pendidikan, jenis pelatihan, dan pengalaman kerja diukur dengan
satuan waktu) bagi setiap staf sesuai dengan tugas dan wewenangnya.

b)

Puskesmas Arut Selatanmengusulkan kepada dinas kesehatan kabupaten untuk

pelatihan atau kegiatan lain sebagai pemenuhan kebutuhan atau peningkatkan
kompentensi staf, baik diselenggarakan secara mandiri atau oleh pihak luar.

c)

PuskesmasArut Selatanmenilai efektifitas pelatihan dan kegiatan tersebut diatas

melalui Prosedur Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan atau Kegiatan Lain Dalam
Peningkatan Kompetensi Staf contohnya melalui kepatuhan terhadap SOP, audit
internal, survey kepuasan pelanggan.

d)

Puskesmas Arut Selatanmelalui berbagai kesempatan akan mendorong setiap

staf untuk menyadari arti penting dan kontribusi mereka dalam mencapai
sasaran mutu termasuk menyadari kaitan antara kompetensi dengan tugas dan
wewenangnya.
25

e)

PuskesmasArut

Selatanmemelihara

rekamanan

mengenai

pendidikan,

pelatihan, dan pengalaman kerja yang dialami oleh setiap staf.

3. Infrastruktur/Sarana Kerja
a)

Puskesmas

Arut

Selatanmenetapkan,

menyediakan

infrastruktur

yang

dibutuhkan

mencapai

untuk

dan

memelihara

kesesuaian

terhadap

persyaratan pelayanan puskesmas, terdiri dari:

1.

Gedung, ruang kerja dan peralatan penunjang (misal: mebel,

komputer)

2.

Peralatan yang dipakai dalam proses Pelayanan puskesmas (misal:

tensimeter, timbangan)

3.
b)

Sarana pedukung (misal: mobil ambulance, telepon)

Penetapan infrastruktur dituangkan dalam Daftar inventaris ruangan yang

adadi setiap unit

c)

Penyediaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pembelian/Permintaan

Barang

d)

Pemeliharaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pemeliharaan

4. Lingkungan Kerja
a)

Puskesmas Arut Selatanmenetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang

dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan
puskesmas, antara lain:
1.

Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung

Puskesmas merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.

2.

Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R

sesuai Prosedur Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R ( Ringkas, Rapi,
Resik,Rawat dan Rajin)

26

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Penyelenggaraan UpayaKesehatanMasyarakat (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses, danPengukuranKinerja.
a. Perencanaan UpayaKesehatan Masyarakat
Kegiatan Upaya kesehatan Masyarakat direncanakan berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat selama satu tahun ( RUK tahunan) kemudian dirinci
dalam RPK bulanan, semua kegiatan UKM di biayai oleh BOK , JKN dan
Operasional Puskesmas yang bersumber APBD.
b. Akses Upaya Kesehatan Masyarakat
Semua kegiatan UKM direncanakan sesuai sasaran untuk semua desa
diwilayah Puskesmas Padang Selasadan jaringannya ( Pustu), sehingga di
harapkan semua masyarakatnya mudah mengakses program-program UKM.
c. Pengukuran Kinerja UKM berdasarkan Hasil Pencapaian Kinerja Selama
Setahun dilakukan oleh pemegang program dan pengukuran dilakukan
setiap bulan.

Tabel Penilaian Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas Padang

Selasatahun 2015
Instrumen Indikator Prioritas menilai kinerja
KIA DAN KB

1. Kunjungan bumil K1

96%

2. Cakupan kunjungan ibu hamil

95%

K4
3. Cakupan komplikasi kebidanan

80%

yang ditangani
4. Cakupan persalinan oleh Nakes

93%

yang memiliki kompetensi

5. Cakupan pelayanan nifas
6. Cakupan

neonatus

90%

komplikasi

80%

yang di tangani
7. Cakupan peserta KB aktif

75%

8. Cakupan kunjungan bayi

9. Angka

kematian

92%
ibu

102

(AKI)/100.000 KH
10. Angka kematian Ibu

0
27

11. Angka

kematian

bayi

8.0

(AKB)/1000 KH
12. Jumlah kematian bayi

13. Cakupan pelayanan kesehatan

98%

anak balita
14. Angka

kematian

balita

9,0

(AKABA)/1000KH
15. Cakupan pemeriksaan IVA

Penanganan
penyakit
menular

1. Cakupan penemuan penderita

196

70%

penyakit TBC paru BTA +

2. Cakupan

penanganan

85%

penderita TBC paru BTA +

3. Angka kesembuhan penderita

85%

TB paru
4. RFT rate
5. Cakupan

90%
balita

dengan

100%

pneumonia yang ditangani

6. Cakupan penderita diare yang

100%

ditangani
7. Cakupan penderita DBD yang

100%

ditangani
8. Angka kematian DBD (CFR)
9. Cakupan desa/kelurahan UCI
10. Cakupan

penemuan

rate

0
100%
>2

AFP/100.000 penduduk <15

tahun
11. CAkupan
yang
dilakukan

desa/kelurahan
mengalami

100%

KLB

penyelidikan

epidemiologi <24 jam

Pengendalian

1. Cakupan penanganan diabetes

Membuat

28

penyakit tidak
menular

data base
2. Cakupan

penanganan

hipertensi

data base

1. Posbindu PTM
2. Penyuluhan

Membuat
11

penyakit

tidak

22

menular

Promosi
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat

1. Posyandu

Pratama

Madya

Purnama

mandiri

2. Cakupan

Penjaringan

95%

kesehatan siswa baru

3. .Cakupan

rumah

tangga

70%

siaga

100%

sehat
4. Cakupan

kelurahan

aktif

PROGRAM

1. Inspeksi sanitasi rumah sehat

70%

2. Pemantauan sarana air bersih

80%

KESEHATAN
LINGKUNGAN
dan air minum penduduk
3. Pemicuan STBM

2X

4. Inspeksi sanitasi TTU

70%

5. Inspeksi sanitasi TPM

70%

6. Pemantauan TP 2Pestisida

2x

7. Pengiriman sampah medis

2x

8. Penyuluhan Kesling

5X

29

PROGRAM

1. Pencapaian vitamin A febuari

GIZI

dan agustus
-

Bayi 6 -12 bulan

90%

Bayi 12 60 bulan

90%

2. Cakupan kapsul vitamin A

90%

bufas
3. Cakupan D/S

60%

4. Pemantauan garam beryodium

80%

memenuhi syarat
3. Presentasi balita Gizi Buruk

100%

yang ditangani
4. Cakupan balita gizi buruk

100%

yang mendapat perawatan

5. Cakupan pemberian makanan

100%

pendamping ASI pada anak

usia

6-24

bulan

keluarga

miskin
6. Pasien konseling Gizi

LANSIA

PKPR

PELAYANAN
KLINIS
Pendaftaran

10/bulan

1. Posbindu lansia

48

2. Senam lansia

44

3. Pemberian Susu lansia

11

Pelatihan kader PKPR

50

Penyuluhan Kespro

50

Pembinaan kader PKPR

50

Jam buka

100%

07.30 s/d 11.00 setiap hari kecuali

Jumat 07.30 s/d 10.00
Sabtu 08.00 s/d 10.30
30

Waktu tunggu pendaftaran < 10

75%

menit dari saat di panggil sampai

RM

siap

diambil

petugas

pelayanan

Rawat jalan

Kepuasan pelanggan

75%

Jam pelayanan

100%

007.30 s/d selesai

setiap hari kecuali
Jumat 07.30 s/d 10.30
Sabtu 08.00 s/d 11.00
Waktu pelayanan di BP, poli anak

100%

< 15 menit diluar pemeriksaan

laboratorium
Waktu

pelayanan

di

ruang

100%

tindakan medis < 60 menit

Pemberi pelayanan dokter

80%

Waktu pelayanan poli gigi tanpa

100%

tindakan < 10 menit

Waktu pelayanan poli gigi dengan

100%

tindakan < 60 menit

Kepuasan pelanggan
Pemeriksaan

Pemberi

pelayanan

kehamilan

minimal D3 kebidanan

80%
bidan

80%

Waktu pelayanan imunisasi, ANC

100%

dan penanganan komplikasi < 10

menit

Klinik KB

Kepuasan pelanggan

80%

Tindakan KB KMJP dilakukan oleh

100%

dokter atau bidan terlatih

Pelayanan tindakan KB

pil dan

100%

implant

100%

suntik < 15 menit

Pelayanan tindakan KB
dan IUD < 30 menit
Kejadian efek samping KB

yang

100%
31

ditangani
farmasi

Waktu pelayanan
a. Nan racikan <10 menit

90%

b. Racikan <20 menit

90%

Tidak ada kesalahan pemberian

100%

obat
Penulisan

resep

sesuai

100%

formularium

Rekam medis

Kepuasan pelanggan

80%

Kelengkapan rekam medis selesai

100%

maksimal 7 jam
laboratarium

Waktu

tunggu

pemeriksaan

100%

laboratarium darah <60 menit

Waktu

tunggu

pemeriksaan

100%

laboratarium urine <30 menit, dari

pasien menyerahkan urine
Waktu tunggu hasil pemeriksaan

100%

BTA < 120 menit

Tidak

adanya

kesalahan

hasil

pemeriksaan

pemberian

100%

laboratorium
Kepuasan pelanggan

80%

2. Proses yang berhubungandenganSasaran :

a. PenetapanPersyaratanSasaran
Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat ditetapkan berdasarkan sasaran
program dan sasaran berdasarkan estimasi dan proyeksi serta pendekatan
sasaran riil.
b. TinjauanterhadapPersyaratanSasaran
Syarat sasaran mutu upaya kesehatan masyarakat ditentukan dengan
jumlah penduduk yang tinggal di lokasi, yang memiliki KTP atau
sekurang-kurangnya telah berdomisili selama 6 bulan.
c. KomunikasidenganSasaran
32

Pemberian informasi kepada sasaran melalui distribusi jadwal di tempattempat

kegiatan

(posyandu,Posbindu),memberikan

Undangan

kegiatan,melalui telepon,website Puskesmas Arut Selatan.

3. Pembelian
Pengadaan Bahan penyuluhan,ATK dan BHP

Pengelola Program membuat

permintaan kepada bendahara barang melakukan Prosedur Pembelian sesuai

dengan SOP.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses PenyelenggaraanUpaya
Pelayanan UKM yang dilaksanakan di Puskesmas Padang Selasadan
Penanggung Jawab masing-masing pelayanan ( program) ditentukan
melalui Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas Padang Selasatentang
JENIS-JENIS PELAYANAN,PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN
URAIAN TUGAS .
b. Validasi Proses PenyelenggaraanUpaya
Validasi dilakukan secara sistematis dan cermat terhadap hasil pelaksanaan
Proses Penyelenggaraan Upaya Kesehatan masyarakat.
c. IdentifikasidanMampuTelusur
Identifikasi Melalui Laporan Bulanan Masing-masing pengelola program
dan

dilnjutkan

dengan

penelusuran

langsung

dilapangan

stakeholder terkait.
d. HakdanKewajibanSasaran
Hak sasaran upaya semua berhak mendapat pelayanan

dengan

yang telah

ditetapkan.
Kewajiban sasaran mengikuti jadwalyang telah disepakati, memenuhi
ketentuan yang berlaku.
e. PemeliharaanBarangMilikPelanggan
Pemeliharaan barang pelanggan dengan menyediakan tempat parkir.
f. ManajemenRisikodanKeselamatan
Semua pengelola program dalam pelayanan melakukan wajib memakai
APD sesuai SOP yang ditetapkan.
5. Pengukuran, AnalisisdanPenyempurnaanSasaranKinerjaUKM
a. Umum
Hasil kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan pengukuran
melalui pencapain dengan target, monitoring , evaluasi, analisis dan tindak
lanjut.
b. PemantauandanPengukuran
1) KepuasanPelanggan
33

Pengisian kotak saran, menulis di papan saran yang telah disediakan di

Puskesmas Arut Selatan, Kuisener kepuasan pelanggan sekali setahun,
instrument kajian peluang perbaikan pelayanan puskesmas.
2) Audit Internal
Tim audit tingkat puskesmas akan melaksanakan audit secara periodik
sesuai dengan kententuan teknis program dimana program/kegiatan
yang diaudit program/kegiatan yang tidak mencapai target dan adanya
keluhan dari sasaran.
3) PemantauandanPengukuran Proses
Melalui Monitoring hasil-hasil kegiatan yang dilaksanakan melalui
lokakaryamini Bulanan.
4) PemantauandanPengukuranHasilLayanan
Melalui Evaluasi SPM dan Kinerja Puskesmas.
c. PengendalianJika Ada Hasil yang TidakSesuai
Semua pelayanan UKM dilakukan pengendalian untuk mengetahui
ketercapaian sasaran program,kemudian dilakukan analisa dan membuat
rencana tindak lanjut.
d. Analisis Data
Semua hasil kegiatan akan dianalisis sesuai dengan kurun waku yang
ditentukan, mingguan, bulanan dan triwulan.
e. PeningkatanBerkelanjutan
Kegiatan / Program yang belum mencapai target menjadi prioritas untuk
perencanaan tingkat puskesmas berikutnya.
f. TindakanKorektif
Dalam upaya meningkatkan capaian kinerja dan SPM membuat rencana
kegiatan yang mempunyai daya ungkit untuk meningkatkan kinerja
dengan cara kunjungan rumah.
g. TindakanPreventif
Pengelola Program/kegiatan menganalisis faktor penghambat pencapain
kinerja.

B. Pelayanan Klinis (UKP)

a. Perencanaan Pelayanan Klinis
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu
layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, dan
melakukan tindak lanjut.
b. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
- Pelanggan melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.

34

Pelanggan menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan

pelanggan.
Pelanggan menerima pelayanan di unit pelayanan yang dituju.
Apabila di butuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang

pemeriksaan laboratorium.
Apabila jenis pelayanan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada , dan juga

berupa

ketiadaan fasilitas kesehatan maka pelanggan di rujuk ke fasilitas kesehatan

tingkat lanjut.
- Pelanggan menerima obat dari loket obat dan pulang.
c. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
a. Proses pembelian
- Berdasarkan usulan berdasarkan kebutuhan pkm sesuai dengan
permenkes no 75 tahun 2014.
- Dengan memakai sumber anggaran yg ada spt JKN.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Memakai SBBK.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
- Membuat SOP yang baku untuk setiap pelayanan klinis yang diberikan
-

kepada pelanggan.
Mempunyai buku pedoman petunjuk klinis di tiap unit pelayanan.
Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh

tim Audit internal secara berkala.

b. Validasi proses pelayanan
- Melihat kembali proses layanan dalam rekam medik.
c. Identifikasi dan ketelusuran
- Menggunakan rekam medis pelanggan ; buku register tiap unit
pelayanan ; inform consent ; SOP pelayanan klinis.
d. Hak dan Kewajiban Pasien
- Hak dan kewajiban pasien sesuai dengan UU Kesehatan no. 36 tahun
2004.
e. Pemeliharaan barang milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis)
- Menggunakan SOP pemeliharaan barang ; melalui buku register
pelayanan dan rekam medis pelanggan.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
- Berdasarkan hasil analisis resiko adanya kejadian KTD , KTC , KPC, dan
KNC.

Upaya

peningkatan

keselamatan

pasien

direncanakan

dilaksanakan, dievaluasi, dan di tindaklanjuti.

e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis

35

Dilakukan dengan mengukur / menilai kinerja klinis dengan menilai

tergantung jumlah pasien di pkm tersebut. Juga dengan pengumpulan

data kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan kuisioner.

Dilakukan pengukuran tingkat kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP

melalui pengadaan self assesment oleh tim audit internal.

- Dengan merujuk pada BAB III.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
- Melakukan manajemen resiko yaitu mengidentifikasi

resiko yang

mungkin terjadi di masing masing unit layanan dan lingkungan

Puskesmas untuk meminimalkan terjadinya kecelakaan kerja baik
c.
d.
e.
f.

terhadap pasien maupun pelayan medis.

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
Analisis dan Tindak Lanjut
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
Penerapan Manajemen Risiko
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

a. Umum
- Melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran
dan kuisioner.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
- Pengumpulan data melalui kotak saran dan kuisioner.
2) Audit Internal
- Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh

c.

d.
e.
f.

tim Audit internal secara berkala.

3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
- Melalui tingkat kepatuhan terhadap SOP.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
- Melalui indikator kepuasan pelanggan.
- Dari hasil pelaporan terjadinya KTD, KTC, KPC dan KNC.
Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
- Dilakukan pengumpulan data .
- Dilakukan identikasi permasalahan.
Analisis Data
- Mencari prioritas permasalahan yang beresiko.
Peningkatan Berkelanjutan
- Menyelesaikan permasalahan sesuai urutan prioritas.
Tindakan Korektif
- Melakukan analisis ulang permasalahan sesuai dengan tindakan yang
dilakukan.

36

37

BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan pedoman manual mutu Puskesmas Padang Selasaini,

diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang
akan diberlakukan di Puskesmas Padang Selasadapat berjalan sesuai ketentuan
yang sudah dibuat. bahwa Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Padang
Selasadilakukan dengan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai
dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
Seluruh Staf Puskesmas Padang Selasadiharapkan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di
Puskesmas Padang Selasaakan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring ,
sehingga dapat mengendalikan berjalannya sistem , dapat terpelihara dan akan
selalu disempurnakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

38