PERUBAHAN PARADIGMA

AKREDITASI VERSI 2012

DAN CARA PENILAIANNYA

Dr.dr.Sutoto,M.Kes

Disampaikan Pada Seminar Sehari Akreditasi Versi 2012 Untuk Direksi RS Dan Ketua Tim Akreditasi Rumah Sakit
Surabaya, 13 Februari 2013

Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKes

Tempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli 1952
JABATAN :
1. Ketua KARS Th 2011-2014
2. Ketua umum PERSI Th 2009-2012
PENGALAMAN ORGANISASI
1. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind) Th 20052008
2. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Ind) Th 20082010
3. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta Metropolitan)
2008-2010

PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
1. Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY, UNSOED
2. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS):
3. Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah,1978-1979
4. Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., 1979-1992
5. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005
7. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
8. Sesditjen Binyanmed KEMNENKES R.I( Feb-sept 2010)

Perubahan Paradigma
Standar Akreditasi Baru
1. Tujuan akreditasi adalah peningkatan mutu

2.
3.
4.
5.
6.

pelayanan RS bukan semata-mata sertifikat

kelulusan
Standar akreditasi harus memenuhi kriteria
kriteria internasional dan bersifat dinamis
Peran Direktur sangat sentral
Pelayanan berfokus pada pasien
Keselamatan Pasien menjadi standar utama
Kesinambungan pelayanan harus dilakukan , baik
saat merujuk keluar maupun serah terima pasien di
dalam RS ( antar unit, antar sift, antar petugas)

COLCATA , INDIA , DESEMBER 2011

COLCATA , INDIA , DESEMBER 2011

OPERASI SALAH SISI

OPERASI

SALAH ORANG

CARA DAN PROSES SURVEI

METODE TELUSUR
Metode evaluasi untuk menelusuri
sistem pelayanan RS secara efektif
dengan mencari bukti bukti
implementasi mutu pelayanan dan
keselamatan pada pelayanan pasien
yg dirawat di rumah sakit

Metode Telusur
1. Telusur individual/Pasien
2. Telusur sistem
1. penggunaan data
2. manajemen obat
3. pencegahan pengendalian infeksi
3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen lingkungan,
manajemen kedaruratan
4. Telusur program spesifik
1. fokus pada masalah atau topik spesifik,
terkait keselamatan
2. integrasi laboratorium

SURVEI UNTUK MENCARI BUKTIBUKTI IMPLEMENTASI

Setiap staf RS harus dapat menggunakan APAR
dan melakukan evakuasi pasien bila terjadi
kebakaran
Setiap staf klinis harus dapat melakukan susitasi
jantung paru (RJP/CPR)
Setiap staf RS harus dapat memperagakan cuci
tangan sesuai standar WHO
Staf klinis harus dapat
memperagakan/menjelaskan menerma perintah
lisan/via telepon
Seluruh ijazah staf klinis harus di verifikasi dari
sumber aslinya

Akreditasi Dalam UU no 44
tentang RS
PASAL 40
1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara
berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali
2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu
lembaga independen baik dari dalam maupun
dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi
yang berlaku.
3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.
Bab 7.

Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
17

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

18

IDENTIFIKASI SALAH SPERMA

AMPUTASI SALAH LOKASI

IV. Sasaran Milenium Development

Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian
Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu
Sasaran II

: Penurunan Angka Kesakitan

HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

SUMBER ACUAN AKREDITASI RS

BARU
1. International Principles for Healthcare Standards,

A Framework of requirement for standards, 3rd

Edition December 2007, International Society for
Quality in Health Care / ISQua
2. Joint Commission International Accreditation
Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011
3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007,
Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS

4. Standar-standar spesifik lainnya.

22

Format Akreditasi Baru

BAB I
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

GAMBARAN UMUM :
STANDAR :
MAKSUD DAN TUJUAN :
ELEMEN PENILAIAN :

GAMBARAN UMUM :

Memberikan gambaran umum tentang : standar

yang harus dipenuhi oleh RS . apa maksud dan
tujuan dari standar tersebut serta elemen
elemen apa yang akan dinilai untuk dapat
memenuhi standar yang telah ditetapkan

Contoh Bab I APK dan KP..

STANDAR:
Standar : Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan
Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau
didaftar untuk pelayanan rawat jalan
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan
kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang
ada.

Contoh Bab I APK dan KP..

Maksud dan Tujuan

Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit
tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan
kondisinya lewat skrining pada kontak pertama.
Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium
klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi
emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting
bahwa keputusan untuk mengobati, mengirim atau merujuk hanya dibuat
setelah ada hasil skrining dan evaluasi.
Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan dan konsisten dengan misinya dapat dipertimbangkan
untuk menerima pasien rawat inap atau pasien rawat jalan.
Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrining atau evaluasi sebelum
penerimaan dan pendaftaran ditetapkan dalam kebijakan tertulis.

Contoh Bab I APK dan KP..

Elemen Penilaian
1.
2.

3.
4.
5.
6.

Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah

sakit.
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien
sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit.
Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan
pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan
dengan tepat.
Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnosis berkenaan dengan
tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima,
dipindahkan atau di rujuk.
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa
yang mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien.
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum hasil tes
yang dibutuhkan didapatkan sebagai dasar pengambilan keputusan.

PEDOMAN PENILAIAN
Setiap elemen penilaian (EP) dari
sebuah standar diberi skor
1. TERCAPAI PENUH (TP)
2. TERCAPAI SEBAGIAN (TS)
3. TIDAK TERCAPAI (TT)
4. TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)
Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada

waktu memberi nilai keseluruhan dan skor dari masing

ELEMEN penilaian

* Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB , GROUP =

DALAM PERSEN (%)
** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMEN PENILAIAN (
10, 5, 0)

Skor Tercapai Penuh (TP)

NILAI 10
Sebuah standar dinilai tercapai penuh apabila
jawabannya ya atau selalu dari persyaratan

yang diminta di Elemen Penilaian.

Dengan ketentuan sbb:
Jika 80% atau lebih dari temuan atau yang dicatat

dalam wawancara, observasi dan dokumen

(misalnya, 8 dari 10) dipenuhi
Catatan balik (track record) tercapai penuh adalah
sebagai berikut :
Untuk survei awal :selama 4 bulan ke belakang

Skor Tercapai Sebagian (TS)

Nilai 5
Sebuah standar dinilai tercapai sebagian apabila

jawabannya tidak selalu atau kadang-kadang dari

persyaratan yang diminta di EP.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
Jika 30% sampai 79 % (misalnya , 3 sampai 7 dari 10) dari
temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi
dan dokumen
Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan
di sebagian daerah/unit kerja dimana persyaratan harus
ada
Catatan balik (track record) tercapai sebagian adalah
sbb ;
1 sampai 3 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari
survei awal

Skor Tidak Tercapai (TT)

Nilai 0
Sebuah EP dinilai tidak tercapai jika jawabannya

adalah jarang atau tidak pernah dari persyaratan

dari EP.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Dengan ketentuan sebagai berikut :
Jika < = 29% dari temuan atau yang dicatat dalam

wawancara, observasi dan dokumen

Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di
daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada
Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan
Catatan balik (track record) tercapai sebagian adalah sbb ;

Skor Tidak Dapat Diterapkan (TDD)

Sebuah EP dinilai tidak dapat diterapkan

jika persyaratan dari EP tidak dapat

diterapkan di RS (contohnya, RS tidak
melakukan riset, tidak ada donasi organ, tak
melakukan pelayanan HIV/AID)

MANFAAT AKREDITASI
Proses akreditasi dirancang untuk menciptakan budaya keselamatan
dan budaya kualitas di RS , RS akan senantiasa berusaha
meningkatkan mutu pelayanan:

Meningkatkan kepercayaan masyarakat thd RS

Menyediakan lingkungan kerja yang lebih aman dan efisien
bagi karyawannya
Sebagai modal negosiasi dengan pihak asuransi
kesehatan/Payer
Lebih mendengarkan/Menghormati hak hak pasien dan
keluarga serta melibatkan mereka sebagai partner dalam
proses pelayanan
Membangun learning culture dari laporan-laporan IKP untuk
perbaikan sistem

Akreditasi Sebagai Upaya

Peningkatan Mutu Berkesinambungan
AKREDITASI

AKREDITASI

TAHUN 1

Akreditasi Sebagai Upaya

Peningkatan Mutu Berkesinambungan
SURVEI VERIFIKASI

AKREDITASI
SURVEI VERIFIKASI

SURVEI VERIFIKASI

AKREDITASI
SURVEI VERIFIKASI

PPS

AKREDITASI 1
TAHUN

Hasil Penilaian Survei

Akreditasi Baru
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

DASAR
PRATAMA

MADYA

UTAMA

PARIPURNA

KELULUSAN AKREDITASI RS STANDAR VERSI 2012

No.

BAB

AKREDITASI TINGKAT
DASAR

1.
2.
3.
4.

D
A
S
A
R

MADYA

UTAMA

Sasaran Keselamatan Pasien Rumah

Sakit (SKP)
Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Nilai 4 bab dasar Nilai 4 bab dasar Nilai 4 bab dasar

Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

80 % (min 80 % 80 % (min 80 % )

Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP)

5.

Millenium Development Goals (MDGs)

6.

7.

Akses Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan

(APK)
Asesmen Pasien (AP)

8.

Pelayanan Pasien (PP)

9.

80 % (min 80 % )

Nilai semua bab

80 %
Nilai 11 bab

Ada 4 bab nilai

Ada 8 bab Nilai

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

lainnya

80 %

80 %

10.

Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

20 %

(min 80 %)

11.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

12.

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

13.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

14.

Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan

(TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

15.

SURVEI ULANG
(RE SURVEI)

PARIPURNA

(min 20 %)

(min 80 %)

(min 80 %)
Nilai 3 bab lainnya
Nilai 7 bab lainnya
20 %
20 %
(min 20 %)
(min 20 %)

Ketentuan survei ulang hanya berlaku untuk bab dasar. Bila pada 4 (empat)
bab dasar ada nilai kurang dari 80 % tetapi masih diatas 60 % dan 11 bab
lainnya tidak ada yang kurang dari 20 % maka rumah sakit diberi waktu
untuk melakukan perbaikan dan kemudian dilakukan survei ulang. Survei
ulang akan dilakukan paling cepat 3 (tiga) bulan dan paling lambat 6 (enam)