PELAKSANAAN KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK PROGRAM

STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

ELISABETH MEDAN TAHUN AJARAN 2016

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
1. Identitas/Data Blografis klien
Nama
:
Tempat/tanggal Lahir
:
Golongan Darah
:
Agama
:
Jenis Kelamin
:
Status Perkawinan
:
Alamat
:
Telepon/Hp
:
Orang yang paling dekat dihubungi :
Hubungan dengan klien gerontik
:
Alamat orang/keluarga dekat
:
2. Riwayat Keluarga
1. Pasangan
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Kesehatan
:
Kematian
:
Sebab kematian
:
Tahun meninggal
:
2. Anak
Nama
:
Alamat
:
Hidup/mati
:
Kematian
:
Tahun meninggal
:
Penyebab kematian
:
3. Riwayat Pekerjaan
a. Status pekerjaan saat ini
:
b. Pekerjaan selanjutnya
:
c. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
4. Riwayat Lingkungan Hidup
a. Tipe tempat tinggal
:
b. Jumlah kamar dan jumlah tingkat :
c. Jumlah orang yang tinggal dirumah :
d. Derajat privasi
:

5.

6.

7.
8.

e. Tetangga terdekat
:
f. Alamat/Telepon
:
Riwayat Rekreasi
a. Hobi/Minat
:
b. Keanggotaan Organisasi
:
c. Liburan
:
Sumber/Pendukung yang Digunakan
a. Dokter
:
b. Rumah Sakit
:
c. Pelayanan Kesehatan dirumah :
d. Lain-lain
:
Kebiasaan Ritual
Status Kesehatan saat ini
a. Status kesehatan selama satu
Tahun yang lalu
:
b. Status kesehatan selama lima
Tahun yang lalu
:
c. Keluhan-keluhan kesehatan
Utama
:
d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan
Masalah kesehatan
:
e. Derajat kesehatan fungsi relatif
Terhadap masalah kesehatan dan
Diagnosa medis
:
f. Obat-obatan
Nama obat
:
Dosis obat
:
Cara penggunaan obat
:
Dokter yang menginstruksikan :
Tanggal resep
g. Status imunisasi
:
h. Alergi
Obat-obatan
:
Makanan
:
Kontak substansi
:
Faktor lingkungan
:

i. Penyakit yang pernah diderita

:
j. Status kesehatan masa lalu
Penyakit masa kanak-kanak :
Penyakit serius/kronik
:
Perawatan di rumah sakit
(alasan,tanggal,tempat,durasi
,dokter)
:
Trauma
:
Operasi (perhatikan jenis

,alasan,tanggal,dokter) :
k. Status Nutrisi
Diet,pembatasan makanan
Dan minuman
:
Riwayat peningkatan berat badan
Penurunan berat badan :
Pola konsumsi makanan
(misalnya, frekuensi,jumlah
Jenisnya,sendiri atau orang
Lain
:
Masalah yang mempengaruhi
Makan makanan(misalnya
Pendapatan tidakadekuat
,kurang nya transportasi
,masalah menelan/mengunyah
,strees /emosional
:
Kebiasaan
:
9. Riwayat Keluarga
Gambarkan silsilah (kakek nenek,orang
Tua paman ,bibi,saudara kandung, pasangan
Dengan anak-anak
:
10. Keadaan Umum Klien Gerontik
a. Pemerikasaan tanda-tanda vital :
b. Kesadaran gerontik
:
c. Skalah norton
Pengkajian Untuk Penilaian Potensi Decubitus