L.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F. Gedung I Kampus Unsri Indralaya OI Sumatera Selatan, Indonesia Telp. 0711 580061
atau / or Jl. dr. Muh. Ali Komplek RSUP Palembang 30126, Indonesia, Telp. 0711 352342, Fax. 0711 373438,
E-mail : p2skfkunsri@yahoo.com

Lembar Cek List

Penilaian Sidang Proposal Skripsi
Nama
NIM
Program Studi
Kelas
Judul

:
:
:
:
:

Penguji I
Penguji II
Pembimbing I
Pembimbing II

:
:
:
:

.............................................................................................
.............................................................................................
Kedokteran
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

1. Diterima tanpa perbaikan/dengan perbaikan ringan

2. Diterima dengan perbaikan sedang
3. Diterima dengan perbaikan berat (sidang ulang)
4. Ditolak
Palembang, ...... , ......................, 2016

Penguji I

(.)

Penguji II

(.)

Pembimbing I

(.)
L.2

Pembimbing

* Coret yang tidak perlu

II

(.)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F. Gedung I Kampus Unsri Indralaya OI Sumatera Selatan, Indonesia Telp. 0711 580061
atau / or Jl. dr. Muh. Ali Komplek RSUP Palembang 30126, Indonesia, Telp. 0711 352342, Fax. 0711 373438,
E-mail : p2skfkunsri@yahoo.com

BERITA ACARA SIDANG PROPOSAL SKRIPSI

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada hari ini
., tanggal . (.), bulan . (..), tahun .
(), telah dilaksanakan sidang proposal mahasiswa berikut ini:
Nama

.......................................................

NIM

.......................................................

Program Studi

Kedokteran

Kelas

.......................................................

Judul Proposal

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
....................................................................................................................
Sidang tersebut berlangsung lancar, dengan catatan sebagai berikut:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, ......, ....................., 2016

Penguji I

(.)
L.3

Penguji II

(.)

Pembimbing I

(.)

Pembimbing

(.)

II

DAFTAR HADIR DOSEN PENGUJI DAN PEMBIMBING

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F. Gedung I Kampus Unsri Indralaya OI Sumatera Selatan, Indonesia Telp. 0711 580061
atau / or Jl. dr. Muh. Ali Komplek RSUP Palembang 30126, Indonesia, Telp. 0711 352342, Fax. 0711 373438,
E-mail : p2skfkunsri@yahoo.com

SIDANG PROPOSAL SKRIPSI

Nama
NIM
Program Studi
Kelas
Judul
Hari
Tanggal
Jam
Tempat

No

:
:
:
:
:

Nama

.............................................................................................
.............................................................................................
Kedokteran
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
:
.............................................................................................
:
.............................................................................................
:
.............................................................................................
.............................................................................................

Keterangan

Penguji I

Penguji II

Pembimbing I

Pembimbing II

Tanda Tangan

Palembang, ........ , ................................ , 2016

Mengetahui,
L.4
Koordinator Blok 30

dr. Mutiara Budi Azhar, SU, M.MedSc

NIP. 19520107 198303 1 001

CATATAN/SARAN/PERBAIKAN SIDANG PROPOSAL SKRIPSI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F. Gedung I Kampus Unsri Indralaya OI Sumatera Selatan, Indonesia Telp. 0711 580061
atau / or Jl. dr. Muh. Ali Komplek RSUP Palembang 30126, Indonesia, Telp. 0711 352342, Fax. 0711 373438,
E-mail : p2skfkunsri@yahoo.com

Nama
NIM
Program Studi
Kelas
Judul

:
:
:
:
:

.
.

Kedokteran
.
.
.
.

Hari/Tanggal
Jam
Tempat

: .
: .
: .

No

Catatan/Perbaikan

L.5
Palembang, ......, .........................., 2016
Penguji I,
(.................................................)

Penguji II,
(.................................................)

NOTULENSI SIDANG PROPOSAL SKRIPSI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F. Gedung I Kampus Unsri Indralaya OI Sumatera Selatan, Indonesia Telp. 0711 580061
atau / or Jl. dr. Muh. Ali Komplek RSUP Palembang 30126, Indonesia, Telp. 0711 352342, Fax. 0711 373438,
E-mail : p2skfkunsri@yahoo.com

Nama
NIM
Program Studi
Kelas
Judul

: .
: .
: Kedokteran
: .
: .
.
.

Hari/Tanggal
Jam
Tempat
No

: .
: .
: .
Notulensi

L.6
Palembang, ......, .........................., 2016
Notulen Sidang
(.................................................)

PERSETUJUAN PEMBIMBING
SIDANG PROPOSAL SKRIPSI

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F. Gedung I Kampus Unsri Indralaya OI Sumatera Selatan, Indonesia Telp. 0711 580061
atau / or Jl. dr. Muh. Ali Komplek RSUP Palembang 30126, Indonesia, Telp. 0711 352342, Fax. 0711 373438,
E-mail : p2skfkunsri@yahoo.com

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama

NIM

Judul Skripsi :
Menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti sidang proposal pada:
Hari/Tanggal :
Jam

Tempat:
Demikianlah agar digunakan seperlunya.

Palembang, ....................... , .........

Pembimbing II

( .................................................... )

Pembimbing I

( ...................................................... )