LAPORAN KASUS

AMS OD + AMC OS + Ambliopia Refraktif

Pembimbing :
dr. Vanessa M T, Sp.M
Disusun oleh :
Chintia Armelia Golf

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
2016

LEMBAR PENILAIAN
Laporan Kasus 2
Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
RS Family Medical Center, Sentul

Dokter Pembimbing : dr. Vanessa M.T , Sp.M

Nama Koass

: Chintia Armelia Golf

NIM

: 11-2015-357

Judul

: AMS OD + AMC OS + Ambliopia Refraktif

No

Indikator Penilaian

Penampilan

Presentasi

Penguasaan Bahan

Diskusi
Total
Rata-rata

Nilai

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT : FMC

Nama Mahasiswa

: Chintia Armelia Golf

NIM

: 112015357

Tanda Tangan

....................
Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Vanessa M.T , Sp.M
....

II

Identitas pasien
Nama
Umur
Agama
Alamat
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. I
: 35 tahun
: Islam
: Jl. Sukaraja RT 004/001
: 6 Januari 2017

Anamnesis
Alloanamnesis pada tanggal 6 Januari 2017 di poli Mata RS FMC Sentul pada pukul
10.30 WIB

Keluhan Utama : Kontrol mata karena penglihatan burem saat melihat dari jarak jauh dan dekat
sejak 5 tahun yang lalu.
Keluhan Tambahan : Mata sering berair dan pegal jika terlalu lama memakai kaca mata.
Penglihatan menjadi berbayang jika melepas kaca mata.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan penglihatan burem pada kedua mata saat melihat jauh dan dekat
sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Pasien mengeluh kedua mata sering berair dan pegal jika
terlalu lama memakai kaca mata. Jika pasien melepas kaca mata penglihatan menjadi berbayang.
Pasien memiliki riwayat pemakaian kaca mata sebelumnya. Tidak terdapat keluhan lain seperti
mata merah, sakit pada mata, belekan dan pasien tidak memiliki kebiasaan mengucek-ngucek
mata.
Pasien memiliki riwayat trauma pada mata kurang lebih 3 tahun yang lalu dan riwayat penyakit
hipertensi. Riwayat alergi dan operasi pada mata disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
a

Umum
- Alergi

: tidak ada

Mata
- Riwayat sakit mata sebelumnya
- Riwayat penggunaan kaca mata
- Riwayat operasi mata
- Riwayat trauma mata sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit mata serupa : tidak ada
Penggunaan kacamata: tidak ada
Penyakit mata lainnya : tidak ada
III
1

Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

: tidak ada
: ada, sejak 5 tahun yang lalu
: tidak ada
: ada, sejak 3 tahun yang lalu

Kesadaran
Tanda Vital

: Compos Mentis
: Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernafasan

: 160/80mmHg
: 84x/menit
: 36o C
: 20x/menit

Status Oftamologis
OD

PEMERIKSAAN

OS

0,05 ph 0,25

Visus jauh

0,1 ph 0,32

C-7,50 x 180o

Koreksi

S-2,00 C-2,50 x 180o

0,7

Visus Setelah Koreksi

0,7

Palpebra

Nyeri tekan (-)

Edema (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)

Hiperemis (-)
Edema (-)
Sekret purulen (-)

Konjungtiva

Hiperemis (-)
Edema (-)
Sekret purulen (-)

Jernih

Cornea

Jernih

Jernih
Kedalaman cukup

COA

Jernih
Kedalaman cukup

Warna coklat
Bulat
Letak sentral
Refleks pupil
langsung dan tak
langsung : +/+

Iris
Pupil

Warna coklat
Bulat
Letak sentral
Refleks pupil langsung dan
tak langsung : +/+

Jernih

Lensa

Jernih

Nyeri tekan (-)

Edema (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)

Gerakan bola mata

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

Resume

Pasien datang dengan keluhan penglihatan burem pada kedua mata saat melihat jauh dan
dekat sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Kedua mata sering berair dan pegal jika terlalu
lama memakai kaca mata. Jika melepas kaca mata penglihatan menjadi berbayang. Pasien
memiliki riwayat pemakaian kaca mata sebelumnya. Pasien memiliki riwayat trauma pada
mata kurang lebih 3 tahun yang lalu dan riwayat penyakit hipertensi
Dari status oftalmologis didapatkan :

OD
0,05

PEMERIKSAAN
Visus (tanpa kacamata)

OS
0,1

C-7,50 x 180o

Visus (dengan koreksi

S: - 2,00 C: -2,50 x 180o

0.7

kacamata)

0.7

Diagnosis Kerja
AMS OD + AMC OS + Ambliopia Refraktif

Terapi
Hilangkan dominasi dengan patching ( tutup mata kanan 1 jam perhari evaluasi

setelah 1 bulan)
Penalisasi, digunakan atropine 0,5% atau 1% yang diteteskan pada mata yang sehat

setiap hari agar mata yang lebih baik tidak berakomodasi bila melihat dekat
Gunakan kacamata koreksi

Edukasi:

Kacamata harus selalu digunakan kecuali saat tidur

Membaca dalam cahaya yang cukup

Kontrol untuk pemeriksaan visus setiap 1 tahun atau jika ada keluhan.
Segera datang ke dokter untuk dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan bila
memperlihatkan tanda-tanda juling

Prognosis
Okuli dekstra

Okuli sinistra

Ad vitam

Bonam

Bonam

Ad functionam

Bonam

Bonam

Ad sanationam

Bonam

Bonam