Persetujuan Rujukan - NNK
Persetujuan Rujukan - NNK
Umur/Jenis Kelamin
No.Rekam Medis
Kelas/Kamar
Tgl/Jam
:
:
:
:
:
TANDA ( )
JENIS INFORMASI
1
2
3
4
5
ISI INFORMASI
Tanda tangan
Tanda tangan
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama .................................................................................. , umur ............ tahun,
laki-laki/
perempuan*,
persetujuan/penolakan*
alamat.................................................................................................dengan
untuk
dilakukan
rujukan
terhadap
saya
ini
menyatakan
/..............................................saya*
(_______________________)
Saksi:
(______________)
(_______________)