Laporan Kasus

TUMOR BULI-BULI

Disusun Oleh :

MIA MAYA AZIZA

1008120615

Pembimbing
AKBP. dr. Teguh Astanto, Msi, Med, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2016
1

BAB I
PENDAHULUAN

Latar belakang
Tumor traktus urogenitalia merupakan keganasan yang sering dijumpai

ditempat praktek sehari-hari, yang mungkin terlewatkan karena kukurangwaspadan

dokter dalam mengenali penyakit ini. Diantara keganasan urogenitalia, tumor bulibuli atau tumor vesika urinaria (kandung kemih) merupakan 2% dari seluruh
keganasan dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia
setelah karsinoma prostat. Tumor ini dua kali lebih sering menyerang pria dibanding
wanita. Di daerah industri, terutama pabrik cat, kejadian tumor ini meningkat tajam,
karena pekerja-pekerja di pabrik kimia, merupakan salah satu faktor risiko yang
mempermudah seseorang menderita karsinoma buli-buli.Salah satu gejala yang
terdapat pada tumor buli-buli adalah adanya total hematuria tanpa disertai rasa
nyeri.Sebagian besar 90% tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional.1
Di Amerika Serikat keganasan ini merupakan penyebab kematian ke enam dari
seluruh penyakit kaganasan, dan pada tahun 1996 yang lalu diperkirakan ditemukan
52.900 kasus baru kanker buli-buli. Di Indonesia berdasarkan pendataan hasil
pemeriksaan jaringan yang dilakukan selama 3 tahun diketahui bahwa kanker bulibuli menempati urutan kesepuluh dari tumor ganas primer pada pria. Di sub bagian
Urologi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo dari 152 kasus keganasan urologi antara

tahun 1995-1997, 36% diantaranya adalah kanker buli-buli dan juga menempati
urutan pertama. Puncak kejadiannnya terutama berada pada usia dekade ke lima
sampai ketujuh.2
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, maka diperlukan suatu
literatur khusus untuk membahas mengenai tumor buli-buli besertalaporan kasus
mengenai tumor buli-buli yang berada dibangsal bedah urologi Rumah Sakit Umum
Arifin Ahmad Provinsi Riau 2014.
2

Batasan Masalah
Referat ini membahas tentang buli-buli, baik dari segi anatomi dan fisiologi,

definisi, etiologi dan faktor resiko, jenis histopatologi,diagnosa, derajat invasi tumor
dan penatalaksanaan tumor buli-buli serta ilustrasi kasus tentang tumor buli-buli.
1.3

Tujuan Penulisan
1

Memahami dan menambah wawasan mengenai tumor buli-buli.

Meningkatkan kemampuan penulisan ilmiah dibidang kedokteran khususnya

dibagian Ilmu Bedah.

Memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik Senior dibagian

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati RS.Pertamina Bintang
Amin Bandar Lampung

1.4

Metode Penelitian
Penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu

kepada beberapa literature dan ilustrasi kasus tentang tumor buli-buli.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi dan fisiologi buli-buli

Buli-buli (vesika urinaria) terletak tepat di belakang pubis didalam cavitas

pelvis.Secara anatomik bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan

superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferiolateral,
dan permukaan posterior. Permukaan superior merupakanlokus minoris (daerah
terlemah) dinding buli-buli. Kapasitas maksimum vesika urinaria dalam menyimpan
urine adalah kurang lebih 500 ml. Vesika urinaria yang kosong pada orang dewasa
seluruhnya terletak di dalam pelvis, bila vesika urinaria terisi, dinding atasnya akan
terangkat sampai masuk ke regio hipogastrikum. Vesica urinaria yang kosong
berbentuk piramid, mempunyai apek, basis dan sebuah facies superior serta dua buah
facies inferolateralis jugamempunyai collum.3
Buli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang
saling beranyaman. Disebelah dalam adalah otot longitudinal , ditengah merupakan
otot sirkuler dan paling luar merupakan otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas
sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa pelvis renalis, ureter dan
uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum
membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli.1

Gambar 2.1 Anatomi buli-buli (vesika urinaria)4

Buli-buli

berfungsi

menampung

urine

dari

ureter

dan

kemudian

mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Buli-buli

diperdarahi oleh arteria vesicalis superior dan inferior, cabang arteria iliaca interna
dan oleh venae yang membentuk plexus venosus vesicalis, dibawah berhubungan
dengan plexus venosus prostaticus; dan bermuara ke vena iliaca interna. Pembuluh
limf bermuara ke nodi iliaca interni dan externi. Persarafan buli-buli berasal dari
plexus hypogastricus inferior.1

2.2 Definisi tumor buli-buli

Tumor buli-buli adalah tumor yang didapatkan dalam buli-buli (Kandung
Kencing).Karsinoma buli-buli merupakan tumor superfisial.Tumor ini lama kelamaan
dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propria, otot & lemak perivesika yang
kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitar.Di samping itu tumordapat
menyebar secara limfogen maupun hematogen. Penyebaran limfogen
menuju kelenjar limfe, perivesika, obturator, iliaka eksterna,dan iliaka
komunis. Penyebaran hematogen paling sering ke hepar, paru-paru da n
tulang.1
2.3 Etiologi dan faktor resiko tumor buli-buli
Keganasan buli terjadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat
di sekitar kita. Beberapa factor resiko yang mempermudah seseorang menderita
karsinoma buli adalah :1,5

Merokok
Merokok merupakan faktor resiko utama untuk terjadinya karsinoma buli.Merokok
mengakibatkan setengah dari kematian pada pria dengan karsinoma buli dan lebih
dari sepertiga pada wanita dengan karsinoma buli.

Pekerjaan
Pekerja-pekerja di pabrik kimia (terutama pabrik cat), laboratorium, pabrik karet,
tekstil, percetakan, dan pekerja pada salon sering terpapar bahan karsinogen berupa
senyawa amin aromatik.

Infeksi kandung kemih kronis dan batu buli. Telah diketahui bahwa kuman-kuman
E.coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin yang merupakan zat karsinogen.

Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan. Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis

buatan

yang mengandung sakarin dan siklamat, serta pemakaian obat-obatan

siklofosfamid.
Umur (> 40 tahun) dan jenis kelamin (laki-laki 3-4x lebih banyak dibanding
wanita).
2.4 Jenis histopatologitumor buli-buli
Tumor buli-bulidapat berbentuk papiler, tumor non invasif (in situ), noduler

(infiltratif), atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif.

Gambar 2.2. Bentuk Tumor Buli-Buli
Ada beberapa jenis karsinoma buli, antara lain:1

o Karsinoma sel transisional (urothelial)

o Karsinoma sel skuamosa
o Adenokarsinoma
Sebagian besar ( 90%) karsinoma buli adalah karsinoma sel transisional.Jenis
ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas
sel transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior. Sedangkan jenis
karsinoma sel skuamosa terjadi pada 10% kasus dan adenokarsinoma sekitar 2%
kasus.1
2.5 Diagnosa tumor buli-buli
Gajala klinis yang dapat ditimbulkan dari suatu karsinoma buli antara lain:

Darah pada urin (hematuria makroskopis atau hematuria mikroskopis) yang

bersifat (1) tanpa disertai nyeri (painless), (2) kambuhan (intermittent), (3)
terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria total).1

Nyeri saat proses mengeluarkan urin (disuria), meskipun seringkali karsinoma

buli-buli tanpa disertai gejala disuria, tetapi pada karsinoma insitu atau
karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi luas tidak jarang menunjukkan
gejala iritasi buli-buli.1

Urgensi, frenkuensi.5

Nyeri pada daerah pelvis atau pinggang.5

Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang

dengan meminta pertolongan karena tidak dapat miksi.1

Keluhan akibat penyakit yang telah lanjut berupa gejala obstruksisaluran
kemih bagian atas atau edema tungkai.5

Pemeriksaan, berupa:
Pemeriksaan per-rektal atau vaginal.
Hal ini berguna untuk memeriksa keberadaan tumor dengan ukuran yang
cukupbesar.Pemeriksaan palpasi bimanual sangat berguna untuk menentukan
infiltrasi.Palpasi bimanual dikerjakan dengan narkose umum (supaya otot bulibuli relaks)pada saat sebelum dan sesudah reseksi tumor TUR Buli.1
Sistoskopi (atau disebut juga sistouretroskopi)
Suatu pemeriksaan yang mana alat ini dimasukkan sepanjang uratra
untukmemeriksa kandung kemih dan traktus urinarius untuk melihat adanya
suatu abnormalitas struktural atau obstruksi , seperti tumor atau batu. Contoh

jaringan kandung kemih (biopsi) dapat diambil melalui sistoskop untuk

kemudian diperiksa dengan menggunakan mikroskop.5

Intavenous pyelogram (IVP)

Pemeriksaan ini berguna untuk memeriksa ginjal, ureter, dan kandung kemih,
mendeteksi adanya tumor, abnormalitas, batu, dan mengetahui obstrusi
janielainnya. Pemeriksaan IVP dapat mendeteksi adanya tumor buli berupa
filling deffect. Didapatkannya hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah
satu tanda tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter.5

Gambaran IVP pada Karsinoma Buli-buli6

Laboratorium

Laboratorium yang dapat digunakan anatara lain darah rutin, kimia darah,
urinmikroskopis dan deteksi bakteri di dalam urin. Selain itu dapat pula
dilakukan pemeriksaan sitologi urin, yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang
terlepas bersama urin.1,5
2.6 Derajat invasi tumor (stadium)
Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem TNM atau berdasarkan
penentuan stadium dari Marshal adalah sebagai berikut :
Tabe 21.Stadium karsinoma buli sesuai system TNM dan stadium menurut Marshall1
TNM
Tis
Ta
T1
T2
T3a
T3b
T4
N1-3
M1

Marshall
0
0
A
B1
B2
C
D1
D1
D2

Uraian
Karsinoma in situ
Tumor papilari non invasif
Invasi submukosa
Invasi otot superfisial
Invasi otot profunda
Invasi jaringan lemak prevesika
Invasi ke organ sekitar
Metastasis ke limfonoduli regional
Metastasis homogen

2.7 Penatalaksanaan dan prognosis tumor buli-buli

Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah
reseksi buli-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat sekaligus
ditentukan luas infiltrasi tumor, tetapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya, antara
lain: (1) tidak perlu terapi lanjutan akan tetapi selalu mendapat pengawasan yang ketat
atau wait and see, (2) Instilasi intravesika dengan obat-obat Mitomisin C, BCG, 5Fluoro Urasil, Siklofosfamid, Doksorubisin, atau dengan interferon, (3) sistektomi
radikal (pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya, pada pria berupa
sistoprostatektomi, dan selanjutnya aliran urine dari ureter dialirkan mealui beberapa
cara diversi urin), parsial, atau total, (4) radiasi eksterna dan (5) terapi ajuvan dengan
kmeoterapi sistemik antara lain regimen Sisplatinum-Siklofosfamid dan Adriamisin.1
10

Tabel 2.2 Alternatif terapi setelah TUR buli-bulii1

Stadium
Superfisial
(stadium 0-A)
Invasif
(stadium B-C-D1)
Metastasis
(stadium D2)

Tindakan
TUR Buli-buli/fulgurasi
Instilasi intravesika
TUR Buli-buli
Sistektomi atau radiasi
Ajuvantivus kemoterapi
Radiasi paliatif

Semua pasien karsinoma buli- buli harus mendapatkan pemeriksaansecara

berkala, dan secara rutin dilakukan pemeriksaan klinis, sistologi urine serta sistoskopi.
Jadwal pemeriksaanberkala itu pada: (1)tahun I dilakukan setiap 3 bulan sekali, (2)
Tahun kedua setiap 4 bulan sekali dan (3) tahun III dan seterusnya setiap 6 bulan
sekali.Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli adalah reseksi
buli transuretra atau TUR Buli. Pada tindakan ini dapat sekaligus ditentukan luas infiltrasi
tumor.Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya antara lain :
Tabel 2.3 Prognosis karsinoma buli-buli7
Tingkat TNM
Tis
Ta
T1
T2
T3a
T4
N+
M+

5-years survival rate

90%
60-80%
50%
40%
30%
10%
0-2%

11

BAB III

ILUSTRASI KASUS
LAPORAN KASUS BAGIAN BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
Identitas Pasien :
Nama

: Tn. M

Jenis kelamin

: Laki-laki

Usia

: 76 Tahun

Alamat

: Rebang Tangkas Way kanan

Pekerjaan

: Petani

Status

: Menikah

Bangsa

: WNI (Suku Jawa)

Agama

: Islam

No. MR

: 080001

Datang ke RS

: 16 Desember 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sulit BAK 3 minggu yang lalu dan BAK keluar darah 3 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan rujukan dari Rs.H.Kamino Baradatu dengan keluhan sulit

BAK sejak 3 minggu yang lalu dan BAK berdarah sejak 3 hari yang lalu,
keluhan dirasakan sangat mengganggu tanpa disertai rasa nyeri, os
mengatakan keluhan terasa ringan setelah dipasang kateter dan sebelum
dipasang kateter keluhan terasa memberat bila berpindah posisi tubuh. Os
mengatakan sejak keluhan muncul, paha dan lutut os terasa nyeri. Os
12

mengatakan 3 minggu yang lalu susah buang air besar, os berobat ke dokter di
daerah banjit lalu di pasang kateter selama 7 hari dan dilepas selama 5 jam
pada hari ke tujuh, ternyata os masih tidak bisa BAK. Lalu dipasang lagi
kateter untuk 10 hari, di hari ke 10 di lepas selama 5 jam lagi, tetapi masih
tidak bisa BAK, lalu dilakukan Rontgen, ternyata terjadi pembesaran prostat,
lalu di rujuk ke dokter spesialis Urologi Rs. H. Kamino baradatu, dan dirawat
selama 2 hari, dihari kedua perawatan, terdapat darah pada BAK, setelah di
USG os didoagnosa tumor buli-buli oleh dokter spesialis Urologi, lalu dirujuk
di RS. Pertamina Bintang Amin. Dan masuk ke bangsal tanggal 16 desemmber
2016, pukul 18.00 WIB
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat diabetes melitus (-).
- Riwayat hipertensi (-).
- Riwayat kencing batu atau pasir (-)
- Riwayat trauma (-)
- Riwayat menderita asam urat yang tinggi (-).
- Riwayat infeksi saluran kemih (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

13

SKOR INTERNASIONAL GEJALA PROSTAT (I-PSS)

Untuk pertanyaan nomor 1 hingga nomor 6 jawaban dapat diberikan skor sebagai
berikut:
0=Tidak pernah

3=Kurang lebuh separuh dari kejadian

1=Kurang dari sekali dari 5 kali kejadian

4=lebih dari separuh dari kejadian

2=Kurang dari separuh kejadian

5=Hampir selalu

Dalam satu bulan terakhir ini berapa seringkah anda:

N
o
1
2

Keluhan pada bulan terakhir

Merasakan masih terdapat sisa

pipis setelah buang air kecil
Harus kencing lagi padahal
belum ada setengah jam yg lalu
buang air kecil
Harus berhenti saat BAK dan
segera mulai BAK lagi dan terjadi
berkali-kali

5
V
V

Tidak dapat menahan keinginan

BAK

Merasakan pancaran BAK lemah

Harus mengejan dalam memulai

BAK
Dalam sebulan terakhir berapa
kali anda bagun di malam hari
untuk BAK
Dengan keluhan seperti ini
bagaimana anda menikmati
hidup

V
V

Sangat tidak puas

(5)

Skor IPSS = 30 dengan Kualitas Hidup 5

Kesimpulan LUTS: Severe (20-35)
Pemeriksaan Fisik
14

Status generalis
- Keadaan umum
- Kesadaran
- Keadaan gizi

: tampak sakit sedang

: Kompos mentis
: Baik

Vital Sign
- Tekanan Darah
- Nadi
- Nafas
- Suhu

: 130/80mmHg
: 100 x/menit
: 24 x/menit
: 36,90 C (suhu aksila)

Pemeriksaan kepala dan leher

-

Mata
Leher

: konjungtiva anemis (+/+); sklera ikterik (-/-)

: Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks
-

Inspeksi

: simetris kiri dan kanan, retraksi (-/-), gerakan napas

kanan kirisama.
-

Palpasi

: vokal fremitus kanan kirisama.

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

: suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
-

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

Extremitas

: perut sedikit cekung

: bising usus (+) normal
: perut supel, nyeri tekan (-),hepar dan lien tidak teraba
: timpani
: Akral hangat, CRT <2 detik dan tidak ada kelainan

Pemeriksaan kelenjar limfe: KGB inguinal tidak teraba.

Pemeriksaan Genitourinarius: Terpasang kateter urine

Pemeriksaan Urologis
1. Flank
Pemeriksaan

Dextra

15

Sinistra

Inspeksi
- tanda radang (merah, bengkak,
cairan, hematom)
- trauma
- massa
Palpasi
- ballotement
- nyeri tekan CVA
Perkusi
- nyeri ketok (CVA)

2. Suprapubik
- Inspeksi : Permukaan datar dan tidak membengkak, tanda trauma tumpul/tajam
-

(-), fraktur pelvis (jejas(-), laserasi (-), hematom (-)).

Palpasi : Nyeri tekan (+), teraba massa (-).

3. Genitalia eksterna
Penis
- Inspeksi: ukuran makro penis; posisi bengkok kiri akibat pemasangan kateter
urin; preputium disirkumsisi; tidak terdapat jejas, laserasi dan hematom; tidak
terdapat tanda radang; massa (-)
- Palpasi : tidak terdapat massa.
Skrotum
- Inspeksi : tanda radang (-); massa (-); tanda trauma (-).
- Palpasi : nyeri tekan (-).

16

4. Rectal Toucher
- Tonus sphyncter ani (TSA)
- Mukosa ampula
- Refleks bulbo Cavernosus
- Prostat

: baik
: licin
: tidak dilakuakan
: Sulcus interlobaris : (-)
Konsistensi
: keras, permukaan rata
Kutub atas
: tidak teraba
Nyeri
: (+)

Diagnosis Kerja
Susp.Carsinoma buli-buli + Benign Prostat Hiperplasia (BPH).
Diagnosis banding
Hematuria et causa obstruksi saluran kemih.
Pemeriksaan Penunjang dan hasil pemeriksaan
Pemeriksaan laboratorium
1. Urinalisis (tidak dilakukan)
2. Darah rutin
3. Kimia darah
Elektrolit darah (tidak ada data) Pemeriksaan
1. Cystography
2. BNO-IVP
3. USG Abdomen
Massa dinding vesika urinaria dengan tanda-tanda malignansi.
Pembesaran prostat (volume = 30 ml).
Symple cyst multiple ren sinistra.
Ren dextra tak tampak kelainan.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
17

13.
14.
15.
16.
17. Rencana penatalaksana
TUR Buli-buli
TUR prostat
18.

18

19. BAB V
20. PEMBAHASAN
21.
22.

Dilaporkan pasien laki-laki berumur 76 tahun yang dirawat di ruang

bedah tanggal 16 april 2016 dengan diagnosa Tumor buli-buli. Diagnosis tumor bulibuli dan BPH

didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan

penunjang.
23.

Dari hasil anamnesis pada kasus ini, dengan keluhan utama sulit saat
berkemih 3 minggu yang lalu dan keluar darah saat berkemih sejak 3 hari yang
lalu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). darah yang keluar waktu berkemih
(hematuria makroskopik), yaitu hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat
sebagai urine yang berwarna merah karena didalamnya terdapat sel darah
merah/eritrosit. Hematuria makroskopik yang berlangsung terus menerus
dapat mengancam jiwa karena dapat menimbulkan penyulit berupa:
terbentuknya gumpalan darah yang dapat menyumbat aliran urine. Salah satu
penyebat hematuria adalah adanya tumor baik jinak maupun ganas.

24.

25. Inisial

28. Terjadi

29. Awal

pada

miksi

32. Tempat
kelainan

33. uretra

26. Total
30. Seluruh proses miksi
34. Buli-buli, ureter, atau
ginjal

27. Termin
al
31. Akhir
miksi
35. Leher
bulibuli

36.
37.

Hasil pemeriksaan fisik pada pasien ini adalah ditemukan konjungtiva

yang anemis, dan pasien terlihat sedikit pucat. Tanda-tanda vital pasien, dengan
tekanan darah 100/80 mmHg, nadi 100 x/menit, nafas 24 x/menit, Suhu 36,9 0 C
(suhu aksila).
38.

Pada pemeriksaan urologis dari Flank kanan dan kiri dalam batas

normalPada pemeriksaan urologis dari Flank kanan dan kiri dalam batas normal.

19

Palpasi (ballotement) pada daerah sudut costovertebre (Costo vertebrae Angle=CVA)

didapatkan hasil CVA (-)
39.
Rectal toucher (RT) dilakukan pada pasien dengan beberapa indikasi,
salah satunya adalah:
a. Laki-laki usia > 42 tahun.
b. Adanya keluhan berkemih/ LUTS.
40.
Tujuan dari RT adalah terutama untuk menilai keberadaan keganasan
prostat serta ukuran pembesaran prostat.
41. Selain itu USG tampak ada massa di dinding vesika urinaria dan tampak
pembesaran prostat. Carsinoma buli-buli + Benign Prostat Hiperplasia (BPH).
42.
43.

20

44.

DAFTRA PUSTAKA
45.
1. Purnomo BB. Dasar-dasar Urologi edisi ke-3. Jakarta : Sagung Seto. 2011.
170-175.
2. http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/103/jtptunimus-gdl-ennywidyaw-51132-babii.pdf. [diakses 15 April 2014].
3. Snell R.S. 2006. Anatomi Klinik edisi 6. Jakarta:EGC. 350-360
4. R. Putz, R. Pabst. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Edisi 22 Jilid 2. Jakarta:
EGC. 2006.
5. UAB Health System. Bladder cancer. Http://www.uabhealth.org. [diakses 15
April 2014].
6. John Hopkins Medicine. Bladder cancer. Http://urology.jhu.edu. [diakses 15 April
46. 2014].
47.7.
Sjamsuhidajat R, Jong WD. Tumor kandung kemih. Buku Ajar Ilmu
Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : EGC. 2004. 780-782
48.
49.
50.
51.
52.

21