PRESENTASI KASUS

MODUL PEDIATRI
GANGGUAN NUTRISI GIZI BURUK

Robert
0906554384

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

JAKARTA
NOVEMBER 2013

BAB I
ILUSTRASI KASUS
1. Identitas Pasien
Nama

: An. RNA

Jenis kelamin

: Laki- laki

Usia

: 5 tahun

Tinggi

: 110 cm

Berat

: 12 kg

Alamat

: Bintaro, Jakarta

Caretaker

: Ibu

Kebangsaan

: Indonesia

Agama

: Islam

Admisi

: 5 November 2013

Alloanamnesis

: Ibu

2. Anamnesis
Keluhan Utama
Muntah sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
Riwayat Penyakit Sekarang
Saat sedang jalan-jalan, pasien tiba-tiba mengeluh mual dan kemudian muntah-muntah.
Frekuensi muntah 3x, berisi makanan-cairan, lendir (-), darah (-). Ketika diberi makan, pasien
memuntahkannya. Sebelum muntah, pasien tidak mengkonsumsi sesuatu atau dalam
perubahan posisi. Setelah muntah, pasien tampak lemas.
Pasien tidak mengalami gangguan BAB. Pasien BAB sekali/1-2 hari. BAK terakhir saat
pagi-siang. Nyeri perut, demam, batuk, sesak napas, nyeri tenggorokan, pilek, disangkal.
Pasien mengalami penurunan berat badan sekitar 1 kg.
Makan terakhir 6 jam SMRS dengan menu nasi dan semur daging, namun saat pagi tidak
sarapan. 2 hari SMRS, pasien baru kembali dari luar kota.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi dan asma disangkal. Pasien pernah dirawat di rumah sakit pada usia 3 tahun
karena radang tenggorokan dan sulit menelan. Tidak ada riwayat penyakit lainnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal.
Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak pertama. Saat hamil, ibu pasien tidak pernah didiagnosis suatu
penyakit selama kehamilan. Ibu pasien juga tidak mengonsumsi obat-obatan selain vitamin
dan suplemen kalsium. Ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan dekat rumah
tiap sebulan sekali.
Riwayat Kelahiran
Pasien lahir dengan spontan di rumah sakit, setelah 9 bulan kehamilan. Berat lahirnya ialah
3000 gram dan panjang tubuhnya 49 cm. Setelah lahir, pasien langsung menangis.
Riwayat Nutrisi
OS minum ASI ekslusif hingga usia 4 bulan. Ketika pasien berusia sekitar 4 bulan, mulai
diberi susu formula dan bubur sereal. OS makan 3 kali sehari dengan komposisi makanan
tersering nasi dan daging ayam, jarang makan sayuran. Dalam sehari, rata-rata pasien
mengonsumsi susu formula 3 x 240 ml dicampur dengan sereal coklat.
Riwayat Tumbuh Kembang
Pasien sudah dapat berjalan sata berusia 12 bulan. Saat ini pasien sudah bersekolah di TK
Alam, Bintaro.
Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar sudah didapatkan pasien secara lengkap, namun tidak mendapatkan imunisasi
lanjutan.
3. Pemeriksaan Fisik (6 September 2013)
Antropometrik

Hasil Pemeriksaan
Berat badan (BB)= 12 kg

Status nutrisi

Tinggi badan (TB) = 110 cm

BB/ Usia = z-score < -3SD
TB/ Usia = z-score 0

BB/ TB = z-score < -3SD

Kesadaran
Keadaan umum
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Suhu
Kepala

Kesimpulan: gizi buruk

Compos Mentis
Tampak sakit sedang, tidak ada pucat dan sianosis
100/90 mmHg
100x/ menit, reguler, isi cukup
24x/ menit, reguler, abdominotorakal
37oC
Normosefal, tidak ada deformitas, rambut hitam dan intak, serta

Mata

tumbuh merata
Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, mata cekung +/+

Leher
Paru

pupil isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+

Trakea di tengah, KGB tidak membesar
I= tidak ada venektasi, pergerakan dada simetris statis dan
dinamis
P= nyeri palpasi -/-, massa -/-, pergerakan dada simetris statis
dan dinamis, fremitus kiri = kanan
Pr= Batas paru normal, sonor/sonor

Jantung
Abdomen

A= Vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Batas jantung normal, suara I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Distensi, hati dan limpa tidak teraba, asites (-), bising usus (+)

Genital
Anus
Extremitas

meningkat. Nyeri tekan sekitar umbilikus.

Dalam batas normal, tidak tampak tanda peradangan.
Paten, fisura (-), hemorrhoid (-)
Akral hangat, CRT <2 detik, pitting edema -/-, refleks fisiologis

Tanda Meningeal

normal
Kaku kuduk, Brudzinski I and II, Kernig, Laseq negatif

4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium (5 November 2013)
Hb

: 12,6 g/dl (10,7-14,7)

Ht

: 36,9% (31 43)

Leukosit

: 4260 /l (5000- 14500)

Hitung Jenis Leukosit

: 0,2 /0,2 /0/ 48,9 /44,6 /6,1 (0-1/ 1-6/ 2-6/ 50-70/ 20-40/ 2-9)

Trombosit

: 333.000 (150.000-450.000)

Natrium

: 145 mmol/L (135- 145)

Kalium

: 3,6 mmol/L (3,5-5,3)

Klorida

: 111 mmol/L (98-107)

Kalsium

: 9,8 mmol/L (8,1-10,4)

GDS

: 113 mg/dL

Ureum

: 38 mg/dL (10-50)

Kreatinin

: 0,5 mg/dL (<1,1)

5. Diagnosis
- Vomitus dengan dehidrasi ringan sedang
- Giz buruk
6. Manajemen dan Tatalaksana
- IVFD Asetat cairan rumatan 1040 cc/24 jam
- Ondansentron 3 x 2mg IV
- Sirup Parasetamol 3 x cth I
- Akmikasin 1 x 175 mg IV
- Vistrum add pronicy2 x cth I
- Diet lunak
7. Prognosis
Quo ad vitam: Bonam
Quo ad functionam: Dubia ad bonam
Quo ad sanationam: Dubia ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Nutrisi dan Tumbuh Kembang
Kebutuhan nutrisi anak dipengaruhi oleh laju pertumbuhan, komposisi tubuh, dan
komposisi pertumbuhan. Faktor-faktor ini bervariasi sesuai dengan usia dan terutama penting
pada kehidupan neonatal. Laju pertumbuhan tertinggi didapatkan saat bayi, diikuti dengan
growth spurt pada remaja. Berat lahir didapatkan kembali setelah 10 hari. Kehilangan berat
tubuh lebih dari 10% BB lahir dapat mengindikasikan dehidrasi atau malnutrisi pada bayi,
baik formula-fed maupun breastfed.

Kebutuhan gizi juga tergantung pada komposisi tubuh. Pada orang dewasa, otak
memberikan kontribusi 19% terhadap total pengeluaran energi basal, meskipun beratnya
hanya 2% dari total berat tubuh. Sebaliknya, bagi neonatus, otak menyumbang 10% dari berat
badan dan 44% dari total energi dalam kondisi basal. Komposisi jaringan pertumbuhan
adalah faktor ketiga yang mempengaruhi kebutuhan gizi. Komposisi normal protein tubuh
antara 11- 21%, sementara air 45- 68 %. Tingginya tingkat penumpukan lemak di awal masa
bayi memiliki implikasi tidak hanya untuk kebutuhan energi, tetapi juga untuk komposisi
optimal menyusui bagi bayi. Karena persyaratan gizi yang tinggi bagi pertumbuhan dan
komposisi tubuh, bayi muda sangat rentan terhadap kekurangan gizi. Tingkat pertumbuhan
fisik yang lambat merupakan tanda awal dan menonjol dari bagi gizi buruk pada bayi.
Karena tidak ada cadangan besar bagi protein dalam tubuh, asupan teratur protein sangat
penting. Pada bayi dan anak-anak , pertumbuhan yang optimal sangat tergantung pada
pasokan protein yang memadai. Efek dari kekurangan protein terutama mempengaruhi
jaringan dengan tingkat turnover protein yang cepat, seperti sistem kekebalan tubuh serta
mukosa gastrointestinal.
2. Referensi Diet
Dietary Reference Intake (DRI) memberikan panduan kebutuhan nutrisi bagi individu dan
kelompok di seluruh tahap kehidupan yang berbeda dan jenis kelamin. DRI menggantikan
tunjangan diet yang direkomendasikan sebelumnya (RDA). RDA merujuk pada rerata
nutrient harian yang cukup untuk memenuhi kebutuhan gizi 97-98% populasi sehat. Berikut
adalah kebutuhan energi dari diet yang direkomendasikan berdasarkan kelompok usia anak
berdasarkan RDA dan DRI.
Tabel 1. RDA
Usia (tahun)
0-1
1-3
4-6
7-9
10-12
12-18

Energi (kalori/kgBB/hari)
110-120
100
90
80
Laki- laki: 60-70
Perempuan: 50-60
Laki- laki: 50-60
Perempuan: 40-50

Tabel 2. DRI Makronutrien

Nutrien

Kelompok usia

RDA/ AI (g/hari)

Karbohidrat
(sumber energi otak dan sumber kalori
untuk menjaga berat badan)
Serat total
(Membantu laksati, mengurangi risiko
penyakit jantung koroner, membantu
menjaga glukosa darah)
Lemak total
(Sumber energi, dalam makanan
sebagai sumber PUFA 3 dan 6,
memfasilitasi penyerapan vitamin larut
lemak)
PUFA 6
(komponen esensial lipid membran
struktural, terlibat dalam sinyal sel,
prekursor eicosanaoid)
PUFA 3
(berperan dalam pertumbuhan dan
perkembangan neurologis, prekursor
eicosanoid)
Protein dan asam amino
(komponen struktural utama, enzim,
karier transport, hormon)

0-6 bulan
7-12 bulan
>1 tahun
0-6 bulan
7-12 bulan
1-3 tahun
4-8 tahun

60
95
130
19
25

0-6 bulan
7-12 bulan

31
30

0-6 bulan
7-12 bulan
1-3 tahun
4-8 tahun

4,4
4,6
7
10

0-6 bulan
7-12 bulan
1-3 tahun
4-8 tahun

0,5
0,5
0,7
0,9

0-6 bulan
7-12 bulan
1-3 tahun
4-8 tahun

9,1
11
13
19

Mikronutrien dan air juga sangat diperlukan untuk menunjang pertumbuhan yang
baik, dengan kebutuhan tertera seperti di bawah ini.
Tabel 3. DRI Mikronutrien
Nutrien
Kalsium
(mg/hari)
Fosfor
(mg/hari)
Magnesiu
m
(mg/hari)
Besi
(mg/hari)
Seng
(mg/hari)
Tembaga
(g/hari)
Selenium

0-6
bulan
210

7-12
bulan
270

1-3
tahun
500

4-8
tahun
800

9-13
tahun
1300

14-18
tahun (L)
1300

14-18
tahun (P)
1300

100

275

460

500

1250

1250

1250

30

75

80

130

240

410

360

0,27

11

10

11

15

11

200

220

340

440

700

890

890

15

20

20

30

40

55

55

(g/hari)
Nutrien

Kelompok
usia
Natrium
0-6 bulan
7-12 bulan
(menjaga volum cairan di luar sel dan
1-3 tahun
fungsi sel normal)
4-8 tahun
Klorida
0-6 bulan
7-12 bulan
(menjaga volum cairan di luar sel dan
1-3 tahun
fungsi sel normal)
4-8 tahun
Kalium
0-6 bulan
7-12 bulan
(menjaga volum cairan di dalam dan
luar sel dan fungsi sel normal; menahan 1-3 tahun
kenaikan tekanan darah sebagai respons 4-8 tahun
kelebihan natrium, menurunkan marker
bone turnover dan rekurensi batu
ginjal)
Air
0-6 bulan
7-12 bulan
(menjaga homeostasis tubuh,
membantu transport nutrient ke sel dan 1-3 tahun
4-8 tahun
pembuangan sampah metabolisme)

AI
(mg/hari)
120
370
1000
1200
180
570
1500
1900
400
700
3000
3800

UL
(mg/hari)
1500
1900
2300
2900
-

0,7 L/hari
0,8 L/hari
1,3 L/hari
1,7 L/hari

Kehilangan cairan tubuh adalah salah satu masalah yang paling sering ditemui dalam
pediatri klinis. Terapi intravena emergensi diindikasikan ketika ada bukti gangguan perfusi
(CRT >3s, takikardia, pucat, oliguria, atau hipotensi). Dosis standard yang diberikan ialah 20
cc/kg bolus cairan isotonik, diberikan secara IV secepat mungkin. Baik koloid (albumin 5%)
maupun kristaloid dapat digunakan. Koloid berguna pada pasien syok hipernatremik, bayi
kurang gizi, dan pada neonatus. Jika tidak ada situs intravena yang tersedia, cairan dapat
diberikan secara intraosseous melalui ruang sumsum tibia. Jika tidak ada respon terhadap
bolus cairan pertama, bolus kedua dapat diberikan. Perfusi jaringan yang memadai
ditunjukkan oleh peningkatan pengisian kapiler, penurunan denyut nadi dan output urin, serta
perbaikan status mental.
Tabel 4. Manifestasi klinis dehidrasi

Jika

perfusi

yang adekuat tidak kembali setelah 40 cc/kg cairan isotonik, harus dipikirkan adanya proses
patologis lain seperti sepsis, perdarahan tersamar, atau syok kardiogenik. Dehidrasi isotonik
dapat diobati dengan memberikan setengah dari defisit cairan yang tersisa selama lebih dari 8
jam,dilanjutkan dengan dosis kedua selama 16 jam berikutnya dalam bentuk dekstrosa 5%
dengan 0,2-0,45 % garam yang mengandung 20 mEq/L KCl. Jika terdapat asidosis metabolik,
pemberian kalium asetat dapat dipertimbangkan. Cairan rumatan dan penggantian cairan
yang sedang berlangsung juga harus diberikan.
Rehidrasi oral dapat diberikan kepada anak-anak dengan dehidrasi ringan hingga sedang.
Cairan yang tersedia mengandung 45-75 mEq/L Na+, 20-25 mEq/L K+, 30-34 mEq/L sitrat
atau bikarbonat, dan 2-2,5% glukosa. Pemberian yang sedikit namun sering (5-15 mL) harus
dilakukan untuk menyuplai sekitar 50 mL/kg selama lebih dari 4 jam untuk dehidrasi ringan,
dan hingga 100 mL/kg selama lebih dari 6 jam untuk dehidrasi moderat. Rehidrasi oral
dikontraindikasikan pada anak-anak dengan tingkat kesadaran yang menurun, gangguan
pernapasan sehingga tidak dapat minum secara bebas, anak-anak yang diduga menderita
acute abdomen, bayi dengan lebih dari 10% deplesi volum, anak dengan ketidakstabilan
hemodinamik, dan anak dengan hiponatremia Na < 120 mEq/L) atau hipernatremia (Na >
160 mEq/L). Kegagalan rehidrasi oral akibat muntah persisten atau ketidakmampuan untuk
bersaing dengan kerugian mengindikasikan terapi IV.

Tabel 5. Perkiraan Defisit Air dan Elektrolit pada Dehidhrasi (Sedang- Berat)
Tipe dehidrasi
Isotonik
Hipotonik
Hipertonik

H2O (mL/kg)
100-500
50-100
120-180

Na+ dan K+ (mEq/kg)

8-10
10-14
2-5

Cl- dan HCO3- (mEq/kg)

16-20
20-28
4-10

Besarnya defisit natrium dapat dihitung dengan rumus berikut: Setengah dari defisit diisi
kembali dalam 8 jam pertama terapi, dan sisanya diberikan selama 16 jam berikutnya. Defisit
ditambah perhitungan pemeliharaan umumnya perkiraan dekstrosa 5 % dengan 0,45% saline.
Kenaikan serum [Na+] tidak boleh melebihi 2 mEq/L/jam.
Dalam kasus hiponatremia berat (serum Na<120 mEq/L) dengan gejala SSP, NaCl 3% IV
dapat diberikan selama lebih dari 1 jam untuk menaikkan Na menjadi 120 mEq/L, untuk
memulihkan manifestasi SSP dan gejala sisa. Secara umum, dosis 6 ml/kg dari 3 % NaCl
akan meningkatkan serum Na sebanyak 5 mEq/L.
3. Mengukur Kecukupan Gizi
Ada beberapa metode penting dan saling melengkapi yang digunakan untuk menilai
kecukupan gizi. Pertumbuhan sesuai dengan pola yang diharapkan dapat diketahui
menggunakan grafik pertumbuhan CDC 2000 atau WHO 2006. Grafik pertumbuhan WHO
menggambarkan rata-rata populasi dan distribusi, dan memperlihatkan pola pertumbuhan
anak yang sehat. Indikator pertumbuhan TB/usia bermanfaat menentukan status tinggi badan
anak dibandingkan dengan populasi yang berumur sama. BB/ usia bermanfaat menentukan
status berat badan anak dibandingkan dengan populasi yang berumur sama. Status gizi pada
anak dapat ditentukan dengan indikator BB/TB atau BMI/ umur. Tabel berikut
memperlihatkan kategori pertumbuhan pada berbagai jenis indikator.
Tabel 6. Indikator Pertumbuhan

Malnutrisi
dapat

juga

defisiensi

berupa
mikronutrien.

Misalnya yodium, vitamin A, zat besi, asam folat, dan seng. Anak-anak umumnya menderita
anemia, baik sebagai akibat dari asupan besi yang rendah atau penyerapan yang buruk atau
sebagai akibat dari penyakit atau infestasi parasit, meskipun kekurangan energi protein berat
dan vitamin B12 atau kekurangan folat juga dapat menyebabkan anemia. Anemia paling
sering diukur sebagai gram hemoglobin perliter darah, yaitu <11 g/dL untuk anak-anak 6-59
bulan; <11,5 g/dL untuk anak-anak 5-11 tahun; dan <12 g/dL untuk anak-anak 12-14 tahun.
Malnutrisi memiliki efek timbal balik terhadap risiko infeksi.
Terdapat konsensus yang membahas intervensi penting untuk mengatasi anak yang
kekurangan gizi didasarkan pada akumulasi bukti lapangan, meliputi:
a. Mempromosikan pemberian ASI eksklusif
b. Mempromosikan makanan pendamping ASI yang memadai dan tepat waktu (di usia 6
bulan)
c. Mempromosikan perilaku kebersihan kunci (misalnya, mencuci tangan dengan sabun)
d. Memberikan intervensi mikronutrien seperti suplemen vitamin A dan zat besi untuk
ibu hamil dan menyusui dan anak-anak
e. Memperkaya makanan yang biasa dimakan dengan mikronutrien (seperti garam
diperkaya dengan yodium) dan makanan pokok seperti gandum, minyak, dan gula
dengan besi, vitamin A, dan seng.

BAB III
PEMBAHASAN
Pada kasus anak perempuan berusia 5 tahun ini didapatkan masalah nutrisi gizi buruk. Hal
tersebut diketahui dari indikator BB/TB, yaitu dengan tinggi badan 110 cm, maka berat badan
12 kg berada di bawah -3SD (14,2 kg). Dari indikator BB/Usia, pasien seharusnya sudah
mencapai berat badan sekitar 18,2 kg dalam populasi anak usia 5 tahun normal lainnya. Berat
badan 12 kg sedikit berada di bawah -3SD (12,1 kg) dan disimpulkan berat badan pasien
sangat rendah. Dari indikator TB/Usia, pasien memiliki tinggi badan yang normal
dibandingkan populasi seusianya, yaitu berada di sekitar median (109,4 cm). Tanda gizi
buruk tanpa komplikasi berdasarkan adanya terpenuhinya minimal satu kriteria berikut:
tampak sangat kurus, edema minimal pada kedua punggung kaki atau tanpa edema, BB/TB
<-3SD, Lingkar lengan atas < 11,5 cm (untuk usia 6-59 bulan), nafsu makan baik.
Berdasarkan perhitungan RDA, maka pasien seharusnya mendapatkan nutrisi dari
makanan sebanyak 90 kalori/kgBB/hari dengan kgBB merupakan berat ideal untuk usia
pasien. Seharusnya pasien mendapatkan nutrisi sekitar 1700 kalori. Berdasarkan perhitungan
DRI, pasien seharusnya mendapatkan asupan karbohidrat 130 g/hari, serat 25 g/hari, 6PUFA 10 g/hari, 3-PUFA 0,9 g/hari, protein dan asam amino 19 g/hari. Mikronutrien dan air
juga perlu dipenuhi sesuai DRI seusia pasien. Namun, karena pasien jauh dari status gizi yang
normal, maka pasien perlu mengikuti prinsip pemulihan gizi setelah dehidrasi teratasi.
Pemulihan gizi yang disarakan meliputi pemberian vitamin A dosis tinggi sesuai umur, dan
makanan pemulihan gizi. Makanan pemulihan gizi berupa pemberian F100 pada 1 minggu
pertama dan selanjutnya frekuensi F100 dikurangi seiring penambahan makanan keluarga.
F100 terbuat dari minyak, susu, tepung, gula, kacang-kacangan, dan sumber hewani.
Pemilihan asering sebagai cairan rumatan untuk mengatasi dehidrasi sudah tepat. Pasien
tidak mengalami gangguan elektrolit yang signifikan maupun hipoglikemia. Bila muntah

pasien sudah teratasi, pasien dapat makan diet cair dan lunak kemudian beralih ke makanan
padat dengan kalori yang disesuaikan dengan kebutuhan gizi pasien. Bila dehidrasi pasien
sudah teratasi, pasien dapat mengikuti program pemulihan gizi rawat jalan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Devaney B, Ziegler P, Pac S, et al: Nutrient intakes of infants and toddlers. J Am Diet
Assoc 2004; 104:14-21.
2. Gidding SS, Dennison BA, Birch LL, et al: American Heart Association: Dietary
recommendations

for

children

and

adolescents:

practitioners. Pediatrics 2006; 117:544-559.

3. Kleinman RE, ed. Pediatric nutrition handbook,

ed

6. Elk

guide
Grove

for

Village,

IL: American Academy of Pediatrics; 2009.

4. Maqbool A, Shingara IO, Stallings VA: Clinical assessment of nutritional status.
In: Walker WA, Watkins JB, Duggan C, ed. Nutrition in pediatrics, ed 4. Hamilton,
Ontario: BC Decker; 2008:5-13.
5. Institute of Medicine In: Otten JJ, Hellwig JP, Meyers LD, ed. Dietary

reference

intakes: the essential guide to nutrient requirements. Washington, DC: National

Academies Press; 2006.
6. Depkes RI. Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk. Jakarta: Kemenkes RI ;2011.