PROSEDUR PERMINTAAN MAKANAN MENU PILIHAN

PASIEN RAWAT INAP RUANG VIP

RUMAH SAKIT UMUM

No. Dokumen

DAERAH KOTA

No. Revisi

Halaman

1 dari 2

/GIZI/SPO/2014

MATARAM
STANDAR

Tanggal terbit

Ditetapkan oleh,

05 Januari 2016

Direktur

PROSEDUR

Rumah Sakit Umum Daerah Kota

OPERASIONAL

Mataram

dr. H. L. Herman Mahaputra, M. Kes.

19681110 200112 1 003
Pemesanan makanan pasien adalah kegiatan yang dilakukan oleh
PENGERTIAN

ahli gizi rawat inap untuk memesan makanan pasien sesuai jenis
diet dan konsistensinya dan keinginan pasien berdasarkan menu
pilihan yang ada kepada instalasi gizi.
1 Pasien mendapatkan makanan dan nutrisi sesuai dengan

TUJUAN

keinginan dan kebutuhannya.

2

Agar tidak terjadi kesalahan diet.

Untuk memenuhi kebutuhan makan pasien yaitu khusus

makan pagi.
Keputusan
Direktur

RSUD

Kota

Mataram

Nomor:

KEBIJAKAN

445/033/RSUD/I/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Gizi di

PROSEDUR

RSUD Kota Mataram

1 Pramusaji mengantarkan form permintaan menu pilihan
untuk makan pagi keesokan hari kepada pasien pada saat
mendistribusikan makan pagi pasien.
2

Pasien mengisi form menu pilihan sesuai keinginannya.

Ahli Gizi rawat inap VIP mengambil dan mengumpulkan

form menu pilihan makan pagi pasien saat melakukan monev
nutrisi pasien.

Setelah dicatat dan ditanda tangani oleh Ahli Gizi, form menu
pilihan makan pagi pasien untuk keesokan harinya diserahkan
bersama daftar permintaan makanan harian pasien untuk
dikirim ke Instalasi Gizi oleh petugas distribusi makanan
setelah selesai pendistribusian snack.

Form permintaan menu pilihan makan pagi hanya berlaku

untuk satu kali pemesanan.

Untuk hari libur, form permintaan menu pilihan yang sudah

diisi pasien diambil, dikumpu;kan dan diserahkan ke ahli gizi

unit penyelenggaraan makanan di Instalasi Gizi oleh petugas
UNIT TERKAIT

pramusaji.
- Instalasi Gizi
-

Instalasi Rawat Inap (Ruang Rawat Inap VVIP/VIP)

PROSEDUR PERMINTAAN MAKANAN HARIAN

PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UMUM

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

DAERAH KOTA

COP/.......................

....

2 dari 2

MATARAM
4. Daftar permintaan makanan pasien ruang rawat inap
diserahkan oleh petugas distribusi ke Ahli Gizi Unit
Penyelenggaraan Makanan dan digunakan sebagai dasar
dalam menyediakan makanan pasien ruang rawat inap.
5. Pemesanan makanan pasien rawat inap pada hari libur atau
cuti bersama menggunakan daftar pemesanan makanan hari
sebelumnya yang dibuat Ahli Gizi Ruangan (masing-masing
ruang rawat inap). Khusus permintaan makanan pasien baru,
pasien batal/pulang, pasien berubah diet dan pasien pindah
ruang rawat inap selama hari libur atau cuti bersama dibuat
secara tertulis oleh Perawat di masing-masing ruang rawat
inap.
Jadwal batas pemesanan makanan pasien baru yaitu :
Makan pagi

: pukul 08.00 WITA

Makan siang

: pukul 13.00 WITA

Makan malam : pukul 19.00 WITA

6. Di Instalasi Gizi data permintaan makanan pasien ditulis di
papan diet dan label makanan pasien oleh Ahli Gizi unit
Penyelenggaraan Makanan.
UNIT TERKAIT

Instalasi Gizi

Instalasi Rawat Inap

Ruang Rawat ICU, PICU, NICU, Nifas, Stroke Center

PROSEDUR KONSELING GIZI DI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

DAERAH KOTA

COP/.......................

....

1 dari 2

MATARAM
STANDAR

Tanggal terbit

Ditetapkan oleh,

......

Direktur

PROSEDUR

Rumah Sakit Umum Daerah Kota

OPERASIONAL

Mataram

dr. H. L. Herman Mahaputra, M. Kes.

19681110 200112 1 003
Serangkaian proses kegiatan komunikasi dua arah antara
PENGERTIAN

nutrisionis (konselor) dan pasien/ keluarga pasien (klien) untuk

membantu pasien mengatur dietnya sesuai dengan hasil observasi/
diagnosa dokter, dilakukan di ruang rawat inap pasien.
1. Membantu pasien menyusun menu makanan sehari dan

TUJUAN

membantu memperbaiki kebiasaan makan pasien menjadi

lebih baik sepulang dari rumah sakit, sesuai kebutuhan dan
kondisi penyakit yang diderita pasien, sehingga tercapai
tujuan diet.
2. Memberikan motivasi kepada pasien dan keluarganya agar
melaksanakan dan mentaati dietnya sepulang dari rumah sakit.
Keputusan Direktur RSUD Kota Mataram Nomor

KEBIJAKAN

0021.1/RSUD/I/2015 tentang Kebijakan Pelayanan Gizi di

RSUD Kota Mataram
1. Membaca catatan medik pasien dan mencatat data identitas

PROSEDUR

umum pasien dan hasil diagnosa/ observasi dokter.

2. Menganalisis data asuhan gizi rawat inap pasien, khususnya
data laboratorium, data kebutuhan gizi, data asupan atau daya
terima pasien terhadap dietnya.
3. Mempersiapkan leaflet diit pasien + leaflet DBMP.
4. Nutrisionis masuk ruang perawatan pasien, memperkenalkan
diri dan menjelaskan tujuannya.

PROSEDUR KONSELING GIZI DI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

COP/.......................

....

2 dari 2

DAERAH KOTA
MATARAM
5. Nutrisionis memberikan penjelasan diet yang diberikan
dengan metode tanya jawab :
a. Menjelaskan tujuan diet terkait diagnosa/ observasi dokter.
b. Menjelaskan makanan yang diperbolehkan, dibatasi dan yang
perlu dihindari.
c. Menjelaskan cara menggunakan daftar bahan makanan
penukar untuk variasi menu.
6. Nutrisionis memberikan motivasi kepada pasien agar
melaksanakan dan mentaati dietnya (di rumah), sehingga
tercapai tujuan diet.
7. Nutrisionis pamit keluar ruang rawat inap pasien.
8. Nutrisionis mencatat terapi diet yang diberikan pada
pengantar/rujukan konsultasi yang diberikan oleh dokter
dalam rekam medik pasien.
9. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan (pendokumentasian
-

gizi).
Komite Medik

Instalasi Gizi

Instalasi Rawat Inap

Ruang Rawat ICU, PICU, NICU, Stroke Center, Nifas

PERALATAN/

Pasien rawat inap dan keluarganya

Leaflet Diet

PERLENGKAPAN

Leaflet DBMP

Formulir pencatatan dan pelaporan

UNIT TERKAIT

PROSEDUR KONSELING GIZI DI POLI GIZI

RUMAH SAKIT UMUM

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

DAERAH KOTA

COP/.......................

....

1 dari 2

MATARAM
STANDAR

Tanggal terbit

Ditetapkan oleh,

......

Direktur

PROSEDUR

Rumah Sakit Umum Daerah Kota

OPERASIONAL

Mataram

dr. H. L. Herman Mahaputra, M. Kes.

19681110 200112 1 003
Serangkaian proses kegiatan komunikasi dua arah antara
PENGERTIAN

nutrisionis (konselor) dan pasien (Klien) untuk membantu pasien

mengatur dietnya sesuai dengan hasil observasi/diagnosa dokter,
dilakukan di poli gizi khusus pasien rawat jalan.
Membantu pasien menyusun menu makanan sehari dan membantu

TUJUAN

memperbaiki kebiasaan makan pasien menjadi lebih baik sesuai

kebutuhan dan kondisi penyakit yang diderita pasien, sehingga
tercapai tujuan diet dan masalah gizi dapat teratasi.
Keputusan Direktur RSUD Kota Mataram

KEBIJAKAN

Nomor:

0021.1/RSUD/I/2015 tentang Kebijakan Pelayanan Gizi di

RSUD Kota Mataram
1 Pasien datang dengan atau tanpa rujukan dari dokter.

PROSEDUR

Pasien menunjukkan tanda pembayaran konsultasi gizi dari

kasir, kecuali pasien tertanggung Askes, JKM dan Jaminan
Kesehatan lain tidak dipungut biaya/gratis.

Nutrisionis memperkenalkan diri dan menerima pasien untuk

dilakukan pengukuran antropometri.

Nutrisionis mencatat hasil pengukuran antropometri, identitas

pasien dan keterangan lain yang diperlukan .

Nutrisionis membaca diagnosa/observasi dokter, data klinis,

laboratorium serta data yang menunjang masalah gizi.

Nutrisionis melakukan anamnese diet untuk mengetahui

kebiasaan/ pola makan pasien dengan metode tanya jawab.

PROSEDUR KONSELING GIZI DI POLI GIZI

No. Dokumen

No. Revisi

RUMAH SAKIT UMUM COP/.......................

DAERAH KOTA

Halaman

....

2 dari 2

MATARAM
7

Nutrisionis

menganalisis

kebutuhan

gizi

pasien

dan

merencanakan pemberian diet pasien berdasarkan diagnosa

dokter,

data

klinis

dan

data

laboratorium

dengan

mempertimbangkan pola makan pasien.

8

Nutrisionis memberikan penjelasan diet yang diberikan :

a

Menjelaskan

tujuan

diet

terkait

diagnosa/observasi

dokter.
b

Menjelaskan pemberian makanan sehari (jumlah, jenis

dan waktu) menggunakan alat peraga food model.

Menjelaskan makanan yang diperbolehkan, dibatasi dan

yang perlu dihindari.

Menjelaskan cara menggunakan daftar bahan makanan

penukar untuk variasi menu.

Nutrisionis memberikan motivasi kepada pasien agar

melaksanakan dan mentaati dietnya, sehingga tercapai tujuan
diet dan memberikan kesempatan pasien/ keluarga bertanya
tentang penjelasan dietnya..

10 Nutrisionis mencatat terapi diet yang diberikan pada

pengantar/rujukan konsultasi yang diberikan oleh dokter
dalam rekam medik pasien pada setiap kunjungan.
11 Nutrisionis melaksanakan pendokumentasian konsultasi gizi
UNIT TERKAIT

rawat jalan.
Instalasi Gizi (Poly Gizi)
Instalasi Rawat Rawat Jalan

PROSEDUR PENYIMPANAN MAKANAN/BAHAN MAKANAN

DENGAN CARA MENGURANGI RESIKO KONTAMINASI DAN
PEMBUSUKAN

RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KOTA
MATARAM

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

COP/.......................

....

1 dari 2

Tanggal terbit

Ditetapkan oleh,

......

Direktur

STANDAR
PROSEDUR

Rumah Sakit Umum Daerah Kota

OPERASIONAL

Mataram

dr. H. L. Herman Mahaputra, M. Kes.

19681110 200112 1 003
Kegiatan menata, menyimpan, memelihara jumlah, kualitas dan
PENGERTIAN

keamanan makanan/bahan makanan kering dan basah di gudang

bahan makanan kering dan basah.
Tersedianya makanan/bahan makanan yang siap digunakan dalam

TUJUAN

jumlah dan kualitas yang tepat sesuai dengan kebutuhan.

Keputusan Direktur RSUD Kota Mataram Nomor:

KEBIJAKAN

0021.1/RSUD/I/2015 tentang Kebijakan Pelayanan Gizi di

RSUD Kota Mataram
1 Bahan makanan yang memenuhi syarat diterima, dan yang

PROSEDUR

langsung digunakan dibawa ke ruang persiapan bahan

makanan, selebihnya segera dibawa ke ruang penyimpanan
sesuai jenis bahan makanan (kering dan basah).
2

Penyimpanan bahan makanan basah :

a

Bahan makanan segar seperti sayur dan buah disimpan

dalam chiller dengan suhu 10C dan lama penyimpanan
maximal 3 hari, khusus buah-buahan diperhatikan sifat
buah sebelum dimasukan ke dalam chiller)

Bahan makanan seperti daging, ayam, ikan dan hasil

olahannya dicuci bersih dan dipotong sesuai standar porsi
kemudian disimpan dalam freezer dengan suhu -5 s/d
0C dan lama penyimpanan maximal 3 hari.

PROSEDUR PENYIMPANAN MAKANAN/BAHAN MAKANAN

DENGAN CARA MENGURANGI RESIKO KONTAMINASI
DAN PEMBUSUKAN

RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KOTA
MATARAM

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

COP/.......................

....

2 dari 2

Penyimpanan bahan makanan kering :

a

Bahan makanan ditempatkan secara teratur menurut

macam golongan dan urutan pemakaian bahan makanan
(contohnya:

golongan

biji-bijian,

tepung-tepungan,

BTM) diletakkan diatas rak susun.

b

Suhu gudang penyimpanan harus kering berkisar 2225C.

Pengeluaran bahan makanan dari ruang penyimpanan

menggunakan system FIFO (First In First Out). Untuk
mengetahui bahan makanan yang diterima diberi tanggal
penerimaan.

Mengisi kartu/buku penerimaan, stok dan pengeluaran bahan

makanan setiap hari.

Membersihkan ruang penyimpanan secara berkala 2 kali

sebulan.

Makanan yang sudah diolah mengalami penyimpanan dalam

rentang waktu pendek 1-2 jam, menunggu waktu distribusi.

Semua makanan setelah diolah ditempatkan pada wadahwadah yang bersih dan ditutup dengan tutup saji plastik.

9
UNIT TERKAIT
LAMPIRAN

Untuk snack (pudding), telur rebus disimpan di lemari

pendingin (kulkas) dengan suhu dibawah 10C.
Gudang Bahan Makanan Instalasi Gizi
Kartu stok bahan makanan

PROSEDUR PENYIMPANAN NUTRISI ENTERAL

RUMAH SAKIT UMUM

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

DAERAH KOTA

COP/.......................

....

1 dari 1

MATARAM
STANDAR

Tanggal terbit

Ditetapkan oleh,

......

Direktur

PROSEDUR

Rumah Sakit Umum Daerah Kota

OPERASIONAL

Mataram

dr. H. L. Herman Mahaputra, M. Kes.

19681110 200112 1 003
Kegiatan menata, menyimpan, memelihara keamanan nutrisi
PENGERTIAN
TUJUAN

enteral sesuai rekomendasi pabrik.

Tersedianya nutrisi enteral siap pakai sesuai kebutuhan dan
keamanan produk nutrisi enteral.
Keputusan Direktur RSUD

KEBIJAKAN

Kota

Mataram

Nomor:

0021.1/RSUD/I/2015 tentang Kebijakan Pelayanan Gizi di

RSUD Kota Mataram
1 Produk nutrisi enteral

PROSEDUR

buatan

pabrik

yang

berupa

tepung/bubuk/ serbuk sebelum diterima, diperiksa terlebih

dahulu tanggal kadaluarsanya, pastikan kemasan produk
nutrisi enteral masih utuh dan tidak rusak, setelah memenuhi
syarat diterima langsung disimpan di gudang bahan makanan
kering.
2

Pengambilan produk nutrisi enteral menggunakan system

(FIFO) sesuai dengan tanggal kadaluarsanya.

Suhu penyimpanan bahan kering sesuai suhu kamar 22 25C.

Bahan produk yang sudah terbuka, setelah pengambilan harus

dilipat playbag dan tutup rapat-rapat simpan ditempat sejuk,
kering dan bersih.

Menjaga kebersihan gudang setiap hari dari gangguan

serangga dan binatang pengerat.

6
UNIT TERKAIT
LAMPIRAN

Data penyimpanan, stok dan pengeluaran nutrisi enteral

dicatat pada buku stok.
Gudang Bahan Makanan Instalasi Gizi
Kartu stok bahan makanan
PROSEDUR PERMINTAAN MAKANAN DARI

LUAR/PASIEN TIDAK MAU MAKANAN RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

DAERAH KOTA

COP/.......................

....

1 dari 1

MATARAM
Tanggal terbit

Ditetapkan oleh,

......

Direktur

STANDAR
PROSEDUR

Rumah Sakit Umum Daerah Kota

OPERASIONAL

Mataram

dr. H. L. Herman Mahaputra, M. Kes.

Kegiatan
PENGERTIAN

komunikasi

dua

19681110 200112 1 003

arah antara nutrisionis

dan

pasien/keluarga pasien (klien) untuk membantu pasien mengatur

dietnya secara mandiri (makanan dari luar rumah sakit) sesuai

TUJUAN

dengan kebutuhan pasien.

Pasien mendapatkan makanan dan nutrisi sesuai dengan
kebutuhannya.
Keputusan Direktur

KEBIJAKAN

RSUD

Kota

Mataram

Nomor:

0021.1/RSUD/I/2015 tentang Kebijakan Pelayanan Gizi di

RSUD Kota Mataram
1 Ahli Gizi mengunjungi pasien rawat inap yang menginginkan

PROSEDUR

makanan dari luar rumah sakit/menolak makanan yang

diberikan di rumah sakit.
2

Memberikan penjelasan kepada pasien/keluarga tentang diet

yang diberikan.

Apabila pasien tetap menolak makanan dari rumah sakit,

maka

Ahli

Gizi

mengijinkan

pasien/keluarga

untuk

memberikan makanan dari luar rumah sakit yang memenuhi

persyaratan sesuai dengan makanan rumah sakit serta
diperlihatkan ke Ahli Gizi/Perawat sebelum diberikan ke
pasien.
4

Untuk pasien yang menjalankan diet khusus, harus seijin

Dokter yang bertanggung jawab/Nutrisionis.

5
UNIT TERKAIT

Untuk hari libur/hari Besar pasien/keluarga melapor kepada

-

Perawat Ruangan.
Instalasi Gizi

Instalasi Rawat Inap

Ruang rawat Nifas, NICU

PROSEDUR PENGKAJIAN STATUS GIZI

RUMAH SAKIT UMUM

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

DAERAH KOTA

COP/.......................

....

1 dari 1

MATARAM
Tanggal terbit

Ditetapkan oleh,

......

Direktur

STANDAR
PROSEDUR

Rumah Sakit Umum Daerah Kota

OPERASIONAL

Mataram

dr. H. L. Herman Mahaputra, M. Kes.

19681110 200112 1 003
Kegiatan mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis data
PENGERTIAN

untuk identifikasi masalah gizi yang terkait dengan aspek asupan

zat gizi dan makanan, aspek klinis dan aspek perilaku lingkungan
serta penyebabnya
1 Untuk menggali informasi tentang data riwayat gizi pasien

TUJUAN

Sebagai dasar melakukan analisis dan interpretasi data

dengan cara membandingkan data dengan parameter standar
untuk menentukan ketidaknormalan data.
Keputusan Direktur RSUD Kota Mataram

KEBIJAKAN

Nomor:

0021.1/RSUD/I/2015 tentang Kebijakan Pelayanan Gizi di

RSUD Kota Mataram
1 Menetapkan dan mengumpulkan sumber data dan instrumen

PROSEDUR

yang sesuai.
2

Membedakan data yang relevan dan tidak

Memilih

norma

dan

standar

yang

sesuai

untuk

data

agar

membandingkan data tersebut

4
UNIT TERKAIT

Mengorganisasi

dan

mengkategorikan

teridentifikasi masalah gizi

Instalasi Gizi

Instalasi Rawat Inap

Ruang Rawat ICU, NICU, PICU, Stroke Center, Nifas

Instalasi Rawat Jalan/Poli

PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI GIZI

RUMAH SAKIT UMUM

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

DAERAH KOTA

COP/.......................

....

1 dari 1

MATARAM
Tanggal terbit

Ditetapkan oleh,

......

Direktur

STANDAR
PROSEDUR

Rumah Sakit Umum Daerah Kota

OPERASIONAL

Mataram

dr. H. L. Herman Mahaputra, M. Kes.

19681110 200112 1 003
Monitoring dan evaluasi gizi adalah serangkaian kegiatan yang
PENGERTIAN

dilakukan untuk mengetahui daya terima

pasien terhadap

intervensi diet dan tingkat keberhasilannya

1. Untuk melihat apakah hasil terapi gizi sesuai yang diharapkan
TUJUAN

oleh pasien dan ahli gizi

2. Untuk melihat tingkat keberhasilan dari terapi nutrisi yang
telah diberikan
Keputusan Direktur

KEBIJAKAN

RSUD

Kota

Mataram

Nomor:

0021.1/RSUD/I/2015 tentang Kebijakan Pelayanan Gizi di

RSUD Kota Mataram
1. Mengecek pemahaman dan ketaatan diet pasien

PROSEDUR

2. Menentukan apakah intervensi dilaksanakan sesuai dengan

rencana/preskripsi diet
3. Menentukan apakah status pasien tetap atau berubah
4. Mengidentifikasi hasil lain baik yang positif maupun yang
negatif
5. Mengumpulkan informasi yang menunjukkan alasan tidak

UNIT TERKAIT

adanya perkembangan dari kondisi pasien

Instalasi Gizi

Instalasi Rawat Inap

Ruang Rawat ICU, NICU, PICU, Stroke Center, Nifas

Instalasi Rawat Jalan/Poli

PROSEDUR PELAYANAN TERAPI GIZI MEDIK

DI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

DAERAH KOTA

COP/.......................

....

1 dari 2

MATARAM
STANDAR

Tanggal terbit

Ditetapkan oleh,

......

Direktur

PROSEDUR

Rumah Sakit Umum Daerah Kota

OPERASIONAL

Mataram

dr. H. L. Herman Mahaputra, M. Kes.

Serangkaian
PENGERTIAN

proses

19681110 200112 1 003

kegiatan
pelayanan
gizi

yang

berkesinambungan dimulai dari perencanaan diet hingga evaluasi

diet pasien di ruang rawat inap.
1. Memberikan terapi diet yang sesuai dengan kebutuhan,

TUJUAN

kemampuan dan kondisi pasien, dalam upaya mencapai dan

mempertahankan status gizi optimal serta memperpendek masa
rawat inap.
2. Meningkatkan peran serta keluarga dalam penyembuhan
pasien.
Keputusan

KEBIJAKAN

Direktur

RSUD

Kota

Mataram

Nomor:

0021.1/RSUD/I/2015 tentang Kebijakan Pelayanan Gizi di

RSUD Kota Mataram
1. Pasien dilakukan screening gizi awal (penapisan) oleh perawat

PROSEDUR

ruangan, untuk menjaring pasien yang terindikasi atau beresiko

mengalami masalah gizi.
2. Pasien yang terindikasi atau beresiko mangalami masalah gizi
dilakukan screening gizi lanjutan oleh nutrisionis/ahli gizi
berdasarkan

status

gizi

dan

penyakitnya

(assessment/

pengkajian gizi).
3. Pasien yang telah dilakukan pengkajian gizi oleh Nutrisionis/
Ahli Gizi dilakukan asuhan gizi (penegakan diagnosis gizi dan
perumusan formulasi diet).

PROSEDUR PELAYANAN TERAPI GIZI MEDIK

DI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UMUM

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

DAERAH KOTA

COP/.......................

....

2 dari 2

MATARAM
4. Nutrisionis/Ahli gizi dibawah koordinator Dokter Spesialis
DPJP akan melakukan monitoring dan evaluasi terhadap
perkembangan keadaan gizi pasien secara rutin selama pasien
dirawat.
5.

Bila DPJP menemukan pasien dengan masalah terkait gizi,

yang tidak terdeteksi melalui screening di atas, maka DPJP
membuat surat konsul kepada Nutrisionis/Ahli gizi guna
memberikan pelayanan terapi gizi medik pasien tersebut seperti
tersebut di atas.

6. Memberikan konseling gizi bagi pasien/keluarga.

7. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan (pendokumentasian
UNIT TERKAIT

PERALATAN/

gizi).
Komite Medik

Instalasi Rawat Inap

Ruang rawat ICU, NICU, PICU, Stroke Center

Instalasi Gizi

Pasien rawat inap dan keluarganya

Alat antropometri (timbangan digital, alat ukur PB/TB, pita

PERLENGKAPAN

LAMPIRAN

LILA)
-

Formulir screening gizi lanjut

Formulir asuhan gizi rawat inap.

Formulir Konseling gizi Rawat Inap

SPO Pengkajian Status Gizi Pasien

SPO Konseling Gizi Rawat Inap

SPO Monitoring dan Evaluasi Terapi Gizi.

PROSEDUR KONSULTASI GIZI DOKTER DPJP

RUMAH SAKIT UMUM

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

DAERAH KOTA

COP/.......................

....

1 dari 2

MATARAM
STANDAR

Tanggal terbit

Ditetapkan oleh,

......

Direktur

PROSEDUR

Rumah Sakit Umum Daerah Kota

OPERASIONAL

Mataram

dr. H. L. Herman Mahaputra, M. Kes.

19681110 200112 1 003
Serangkaian proses kegiatan komunikasi dua arah antara Dokter
PENGERTIAN

DPJP dan Nutrisionis untuk menentukan diet pasien sesuai

kebutuhan dan diagnosa penyakitnya.
1 Pasien mendapatkan nutrisi sesuai kebutuhan dan diagnosa

TUJUAN
2

penyakit yang ditetapkan oleh Dokter DPJP.

Agar tidak terjadi kesalahan diet.
Keputusan

KEBIJAKAN

Direktur

RSUD

Kota

Mataram

Nomor:

0021.1/RSUD/I/2015 tentang Kebijakan Pelayanan Gizi di

RSUD Kota Mataram
1.
Konsultasi

PROSEDUR

dilaksanakan

secara

tertulis

ditujukan kepada Nutrisionis/Ahli Gizi.

2.

Konsultasi ditulis dengan menggunakan

lembar khusus rekam medis.

3.

Dalam konsultasi dicantumkan secara jelas

diagnosa dan maksud konsultasi.

4.

Dicantumkan tanda tangan dan nama terang

dokter yang meminta konsultasi. Bila diperlukan, dokter
DPJP meminta konsultasi kepada Nutrisionis/Ahli gizi pada
waktu pemeriksaan/visite bersama agar bisa berdialog.

5.

Jawaban konsul ditulis

dalam lembar

jawaban khusus rekam medik, anjuran terapi diet dan

planning terapi diet selanjutnya.

PROSEDUR KONSULTASI GIZI DOKTER DPJP

RUMAH SAKIT UMUM

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

COP/.......................

....

2 dari 2

DAERAH KOTA
MATARAM
6.

Konsultasi dapat dilakukan diruang rawat

jalan, rawat inap pasien atau menghubungi Nutrisionis/Ahli

UNIT TERKAIT

gizi.
Instalasi Gizi

Komite Medik

Instalasi Rawat Inap

Ruang Rawat ICU, NICU, PICU, Stroke Center, Nifas

Instalasi Rawat Jalan/Poli

ALUR PELAYANAN TERAPI GIZI MEDIK DI RAWAT INAP

PROSES

CATATAN MUTU

KETERANGAN

Pasien MRS

Skreening awal oleh Perawat :

Tidak beresiko masalah gizi

Beresiko masalah gizi

Nutrisionis
Skreening lanjut

Dokter DPJP
Konsul

Nutrisionis/ Ahli Gizi :

Melakukan penapisan dan
pengkajian gizi
Menetapkan Diagnosis Gizi
Merumuskan preskripsi dan
formula Diet (bentuk, jadwal
frekwensi pemberian).
Menetapkan cara pemberian
Oral

Monitoring asupan dan

daya terima diet

Form skreening MST

Form konsul rekam medis

Form skreening lanjut

SPO Konsultasi Gizi

Dokter DPJP
SPO Pengkajian Status
Gizi

Form asuhan gizi

SPO Pelayanan Terapi

Gizi Medik di rawat inap

PPMRS RSUD Kota

Mataram
Formularium RSUD
Kota Mataram

Enteral

Nutrisionis/ Ahli Gizi

Monitoring dan Evaluasi

Form monitoring dan

evaluasi

SPO Monitoring dan

Evaluasi Pasien Rawat
Inap

Nutrisionis/ Ahli Gizi

KIE

Form konseling gizi

SPO Konsultasi Gizi di

Ruang Rawat Inap

Px pulang