STATUS POLI KLINIK PUSKESMAS

NAMA

LK/ PR

UMUR

BULAN/ TAHUN

NO. MR

RUANGAN

ANAMMESA
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Kebiasaan :

Tanggal Periksa

PEMERIKSAAN FISIK
-

Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Napas
Suhu

:
:
:
:
:
:

Status Generalisata:
-

Kepala

Mata

Hidung

Mulut

Telinga

Leher

:
:

Status Internus:
-

Jantung:
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi
Paru :
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi
Abdomen
:
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi
Extremitas
:

Kulit

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

TB
BB

:
:

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA

PENATALAKSANAAN