ABSTRAK

Seorang pasien diobati dengan antagonis vitamin K (VKA) sejak dilakukan implan pada dua
katup jantung dan berkembang menjadi anemia akut setelah ekstraksi gigi. Laporan kasus dan
dalam literature data ini menunjukkan perlunya langkah-langkah tertentu sebelum, selama,
dan setelah bedah mulut pada pasien yang memakai terapi antikoagulan: 1) risiko perdarahan
harus dievaluasi sebelum prosedur. INR harus diukur secara rutin, 2) prosedur harus
dijadwalkan di awal minggu untuk memungkinkan evaluasi di puncak fibrinolisis, yaitu, 48
sampai 72 jam setelah operasi, yang memiliki risiko besar perdarahan tertunda, 3) prosedur
bedah harus mempertimbangkan risiko perdarahan yang tinggi, 4) pemantauan pasca operasi
adalah yang paling penting, pendarahan biasanya tertunda pada pasien dengan terapi VKA, 5)
kepatuhan ketika pengobatan sangat diharapkan guna mendapatkan hasil yang diharapkan,
hari pertama masuk rumah sakit berguna untuk memastikan bahwa protokol pasca operasi
diimplementasikan dengan benar dan untuk mendeteksi perdarahan awal. Pengobatan pasca
ekstraksi pada pasien dengan anemia akut termasuk menggunakan protokol hemostasis lokal
pada saat merapikan soket yang diikuti transfusi sel darah merah. Pemberian fluindione
dengan dosis terkontrol setiap hari, dan tingkat hemoglobin yang normal memungkinkan
pasien untuk meninggalkan rumah sakit.
1. PENDAHULUAN
Beberapa data yang tersedia pada anemia akut setelah ekstraksi gigi. Sebagian besar
kasus yang dilaporkan terjadi pada pasien dengan gangguan koagulasi kongenital [1,2] atau
pada pasien yang menerima trombosis profilaksis, biasanya dengan antagonis vitamin K
(VKAs). Kami menyarankan strategi terapi dan pencegahan untuk pasien VKA yang
melakukan tindakan bedah mulut, berdasarkan kasus kami yaitu pasien dengan anemia akut
pasca-ekstraksi dan pada tinjauan pustaka.
2. LAPORAN KASUS
Seorang wanita berusia 50 tahun dari Afrika Utara dirujuk secara darurat ke Unit Bedah
Mulut rumah sakit Max Fourestier, Nanterre, Prancis, untuk ekstraksi gigi pertama molar kiri
rahang atas, yang nekrotik dan menunjukkan pembusukan mahkota dan akar ekstensif. Dia
memiliki riwayat implantasi katup biologis pada usia 26 tahun karena penyakit aorta dan
mitral. Karena degenerasi katup biologis maka diperlukan penggantian dengan menggunakan
katup mekanik ketika berusia 42 tahun. Pendarahan dari ulser pada duodenum selama periode

pasca operasi menyebabkan gastrektomi parsial. Pengobatan profilaksis trombosis dengan

fluindione (Previscan tablet 20 mg) dimulai, dengan INR target 3-4,5.
Beberapa hari sebelum kedatangannya di departemen kami, pasien telah mendatangi
seorang ahli bedah gigi di praktek swasta untuk mengatasi nyeri di gigi 26. Dokter bedah
mendiagnosis nekrosis pulpa karena pada bagian mesial busuk (Gambar 1), dan melakukan
tindakan membuka rongga pulpa, IR- rigated dengan sodium hypochlorite, mereresepkan
amoksisilin (2 g / hari selama 6 hari) mengingat tingginya resiko endokarditis, dan pasien
tersebut dirujuk ke rumah sakit untuk ekstraksi gigi.

Pada saat kedatangan di Unit Bedah Mulut kami, INR terakhir adalah 3,95, merupakan
tingkatan yang harus dilakukan terapi. Setelah berdiskusi dengan ahli jantung dan ahli bedah
maka dilakukan penurunan dosis fluindione sebesar 25% untuk membatasi risiko hemoragik;
prosedur terapi dijadwalkan selama 48 jam selama satu minggu, dengan protokol hemostasis
lokal; dan diresepkan dosis oral tunggal 3 g amoksisilin / asam klavulanat yang akan
diberikan sampai 1 jam sebelum prosedur [3]. Pada hari prosedur, INR adalah 3.16, dalam
kisaran yang diinginkan.
Protokol bedah yang terlibat yaitu anestesi lokal, pemisahan akar, ekstraksi gigi, curetting
dari soket, implantasi soket dengan menggunakan selulosa teroksidasi yang dapat diresorpsi
(Surgicel, Johnson & Johnson, Neuchatel, Swiss) yang mengandung 10% asam traneksamat

(Exacyl , sanofi-aventis, Prancis), menjahit dengan polyglactin yang dapat diresorpsi

(Vicryl rapide 3.0, Johnson & Johnson), dan implantasi Surgicel mesh melindungi luka
dengan perekat jaringan (Indermil xfine, Henkel, Irlandia).

Hemostasis lokal diperiksa 20 menit setelah prosedur akhir. Pemberian resep untuk terapi
adalah amoksisilin / asam klavulanat (2 g / d selama 8 hari), acetaminophen (40 mg / Kg / d),
dan obat kumur lembut dengan 10% asam traneksamat (Exacyl, larutan oral dalam botol, 1
g / 10 mL) setiap 6 jam selama 5 hari. Fluindione (Previscan) terapi kembali ke dosis harian
biasa 3/4 dari tablet (15 mg) setiap malam, dengan persetujuan dari ahli jantung. Instruksi
tertulis dan penjelasan secara lisan untuk perawatan pascaoperasi diberikan kepada pasien.
Pasien melakukan kontrol 4 hari kemudian, pada saat kontrol pasien mengeluhkan
asthenia parah dan melaporkan terjadinya pendarahan terus menerus pada luka, yang tidak
terlihat seperti tanda medis pasca oprasi. Tercatat warna pucat yang ekstrim pada kulit dan
membentuk selaput lendir. Penyembuhan tertunda karena perdarahan persisten (Gambar 2).

Tes darah darurat menunjukkan anemia berat dengan tingkat hemoglobin 6,8 g / dL.
Volume rata-rata sel dari 76 fl (kisaran referensi: 80 - 100) dan penurunan tingkat feritin (13
mg / L, referensi kisaran 15 - 150) disebabkan oleh kekurangan zat besi, yang mungkin
berhubungan dengan perdarahan sebelumnya. INR tingginya abnormal, yaitu sebesar 5,5.

Operasi perbaikan dilakukan. Bekuan darah telah dibersihkan, soket dibersihkan dan diisi
dengan Surgicel, jahitan baru dilakukan, dan Surgicel mesh diberikan untuk
mengamankan luka dengan perekat jaringan. Resin komposit splint diberikan secara darurat
dan ditempatkan di mulut (Gambar 3).

Pasien dirawat di unit kardiologi, di mana ia segera menerima transfusi sel darah merah.
Dosis fluindione harian mengalami penurunan sebesar 25%. Transfusi darah efektif,
meningkatkan hemoglobin 8 g/dL. Pada hari berikutnya, protokol hemostasis lokal mulai
dilakukan setelah prosedur revisi, perdarahan kambuh. Soket diperbaiki lagi dan dipenuhi
dengan Surgicel, jahitan dilakukan, dan Surgicel jala baru dijamin untuk luka dengan
perekat jaringan. Resin Kompresi splint dengan Coe-Pack untuk meningkatkan stabilitas
(Gambar 4).

Dua bungkus sel darah merah tambahan yang diberikan, yang meningkatkan tingkat
hemoglobin menjadi 11,8 g/dL. Parenteral besi hidroksida-sakarosa (Venofer, Vifor
Prancis) diberikan, diikuti oleh besi sulfat-asam folat oral (Tardyferon B9, Pierre Fabre,
Prancis). Pada hari berikutnya, pasien melaporkan bahwa merasa lebih baik dan tidak terjadi
pendarahan. Tingkat hemoglobin-nya stabil di 11,8 g/dL. Pasien tinggal di rumah sakit
selama 10 hari. Antikoagulan nya stabil dengan target INR 3,0-4,5. Splint resin kompresit
dilepas setelah 10 hari. Evaluasi klinis dan radiologi ulang dilakukan 6 bulan kemudian, dan
menunjukkan penyembuhan yang baik dari tulang dan mukosa (Gambar 5 dan 6).
DISKUSI
Sedikit data penelitian tentang anemia akut setelah ekstraksi gigi. Sebagian besar
kasus yang dilaporkan terjadi pada pasien dengan gangguan koagulasi kongenital atau pasien
yang menerima trombosis profilaksis, biasanya dengan antagonis vitamin K (VKAs). Studi
dari risiko perdarahan yang terkait dengan bedah mulut menunjukkan bahwa protokol lokal
dilaksanakan dengan benar dan efektif dalam memastikan hemostasis selama operasi.
Sebaliknya, nilai INR lebih besar dari 2,5 dikaitkan dengan peningkatan risiko pendarahan
yang tertunda, dimana prevalensinya diperkirakan sekitar 10%. VKAs tersedia termasuk
golongan coumarin (warfarin, acenocoumarol dan phenprocoumon), dan indandiones
(fluindione). Fluindione sering digunakan pada pasien setengah baya karena waktu paruhnya
lebih pendek dibandingkan dengan warfarin (31 jam vs 36-42 jam). Fluindione juga berbeda
dari warfarin karena tidak dimetabolisme oleh enzim CYP2C9 sistem sitokrom P450.

Gambar 5. radiografi Panoramic diperoleh 6 bulan kemudian.

Gambar 6. View dari sisi lingual 6 bulan setelah operasi

Dalam pasien kami, trauma bedah diminimalkan, jaringan granulasi telah hilang oleh
kuretase telaten, dan noncompressive selulosa teroksidasi (Surgicel) yang mengandung
asam traneksamat (Exacyl) diaplikaikan ke dalam soket. Luka lalu dijahit dan ditutup
dengan Surgicel menggunakan perekat jaringan. Pemeriksaan 20 menit kemudian
menunjukkan tidak ada pendarahan. Dengan demikian, anemia akut berhubungan dengan
perdarahan tertunda, sesuai dengan data yang dipublikasikan sebelumnya.
Pasien kami memiliki enam faktor risiko untuk perdarahan. 1) Dia memiliki riwayat
perdarahan utama, yang terdiri pendarahan duodenum setelah operasi jantung. 2) Prosedur
harus dijadwalkan secara darurat, untuk meringankan gejala, dan dilakukan pada akhir
minggu. Selain itu, pasien meremehkan pentingnya pendarahan dan tidak mematuhi instruksi
perawatan pasca operasi, karena ia tidak mencari bantuan sebelum dijadwalkan. 3) Gigi # 26
adalah gigi antral. Radiografi retroalveolar pada pasien kami jelas menunjukkan kedekatan
apeks gigi dengan dasar sinus (Gambar 1). Gangguan mukosa sinus dapat meningkatkan
risiko perdarahan. 4) Terapi VKA dikaitkan dengan risiko perdarahan yang tinggi pasca
operasi dan dengan terjadinya perdarahan tertunda membawa risiko anemia yang parah.
Selain itu, pasien kami memiliki risiko yang sangat tinggi dari trombosis terkait dengan
kehadiran dua katup jantung mekanis dan fibrilasi atrium, yang membutuhkan antikoagulan
tingkat tinggi dengan INR target 3-4,5 dibandingkan dengan 2 - 3 dalam kebanyakan indikasi
lain untuk terapi VKA. 5) Terapi antibiotik dengan asam klavulanat amoxicillin- dimulai pada
akhir prosedur bedah. Interaksi antara antibiotik ini dan fluindione menjelaskan ketinggian
INR 5,5, yang meningkatkan risiko pendarahan. Interaksi antara VKA dan antibiotik sebagian
besar hasil dari penghancuran bakteri usus dalam memproduksi vitamin K. Hal ini tidak
spesifik fluindione tetapi meliputi semua molekul VKA. Setiap titik INR diatas 4
menggandakan risiko perdarahan, karena itu yang meningkat 3 kali lipat pada pasien kami. 6)

Akhirnya, pasien kami gagal, meskipun terus-menerus pendarahan selama beberapa hari dan,
akibatnya tidak dapat menerima pengobatan dini.
Laporan kasus dan data dalam literatur menunjukkan perlunya langkah-langkah
tertentu sebelum, selama, dan setelah bedah mulut pada pasien yang memakai terapi
antikoagulan.
Pertama, risiko perdarahan harus dievaluasi sebelum prosedur. Langkah penting
adalah review rekam medis dan bedah termasuk masa perdarahan dan prosedur. Tindakan
pasca operasi setelah prosedur bedah sebelumnya memberikan bimbingan tentang agresivitas
yang diperlukan dari protokol hemostasis. INR harus diukur secara rutin, dan kesesuaian
mengurangi dosis VKA harus didiskusikan dengan ahli jantung tersebut. Akhirnya, lokasi
anatomi dari situs bedah sangat penting untuk dipertimbangkan. Computed tomography harus
dilakukan jika gigi dekat struktur mungkin menyebabkan perdarahan, seperti sinus
maksilaris, kanal mandibula, atau tuberositas. Jika evaluasi pra operasi ini menunjukkan
risiko perdarahan tinggi, protokol hemostasis agresif harus digunakan termasuk hemostatic
splin, yang dapat distabilkan selama prosedur. Selain itu, hari-masuk rumah sakit
diindikasikan jika kepatuhan perlakuan buruk yang diharapkan dan / atau pasien tinggal jauh
dari rumah sakit.
Kedua, prosedur harus dijadwalkan di awal minggu untuk memungkinkan evaluasi di
puncak fibrinolisis, yaitu, 48 sampai 72 jam setelah operasi, yang saat risiko terbesar dari
tertunda pendarahan [12].
Ketiga, prosedur bedah harus sesuai risiko perdarahan tinggi. Invasif harus
diminimalkan untuk cadangan proses alveolar, yang menjamin stabilitas bekuan darah. Untuk
gigi dengan beberapa akar, pemisahan akar adalah lebih baik. Hemat persimpangan
mukogingival selama ketebalan penuh detasemen membatasi ukuran hematoma. jaringan
granulasi meningkatkan risiko infeksi situs bedah dan perdarahan dan harus benar-benar
dihapus oleh kuretase hati-hati soket. Protokol hemostatik lengkap mencakup implantasi
noncompressive bahan hemostatik ke dalam soket, penjahitan efektif, teroksidasi selulosa
dijamin atas luka, dan penggunaan belat hemostatik.
Keempat, pemantauan pasca operasi adalah yang paling penting, pendarahan biasanya
tertunda pada pasien dengan terapi VKA. Perlakuan pasca operasi harus dijelaskan secara
rinci dan menjelaskan kepada pasien, keluarga, dan kesehatan (misalnya, perawat atau asisten
perawat). Agen antifibrinolitik (asam traneksamat, Exacyl) digunakan sebagai obat kumur
tiga kali sehari selama 5 hari dan sebagai penekan pada saat perdarahan. Pemilihan antibiotik
dan analgesik harus memperhitungkan banyak interaksi antara dua golongan obat ini dan

VKAs. Pada pasien terapi VKA, agen antiinflamasi nonsteroid harus dihindari dan
administrasi amoksisilin / asam klavulanat, mirip dengan semua antibiotik lain, memerlukan
pemantauan ketat nilai INR [10,16-18]. Atau, amoksisilin sendiri atau pristinamycin dapat
digunakan. Petunjuk rinci tentang perawatan pasca operasi harus diberikan kepada pasien
secara lisan dan tertulis. Ketika ada hambatan bahasa, bantuan harus dicari dari seorang
penerjemah, misalnya anggota keluarga. Perawatan yang optimal sangat penting untuk
pengobatan yang berhasil dan dapat diperoleh hanya jika pasien mengerti rejimen pasca
operasi dan pentingnya. Nomor telepon darurat harus dikomunikasikan kepada pasien.
Kelima, ketika kepatuhan perlakuan buruk yang diharapkan, hak masuk rumah sakit
berguna untuk memastikan bahwa protokol pasca operasi diimplementasikan dengan benar
dan untuk mendeteksi perdarahan awal.
kepatuhan yang baik dengan aturan-aturan ini harus meningkatkan tingkat
keberhasilan prosedur bedah mulut dengan menghindari komplikasi yang mungkin
mengancam dan / atau menyebabkan kualitas hidup gangguan parah.