NAMA :
USIA :
ALAMAT :
No. RM :
No JENIS PELAYANAN
PEMERIKSAAN DOKTER
1
2
3
TINDAKAN MEDIS
4
5
6
PENUNJANG MEDIS
LABORATORIUM
7
PATOLOGI ANATOMI
8
REHABILITASI MEDIK
9
RADIOLOGI
10
11
12 EKG
13 EEG
14 ECHOCARDIOGRAPHY
15 SPIROMETRI
ICD
KCL
SDH
SDG1
SDG2
BSR
KHS
CGH
DIAGNOSIS
ICD
TINDAKAN
DPJP
(................................)
PETUGAS RS
(................................)
TOTAL TARIF