Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN

NAMA :
USIA :
ALAMAT :
No. RM :
No JENIS PELAYANAN
PEMERIKSAAN DOKTER
1
2
3
TINDAKAN MEDIS
4
5
6
PENUNJANG MEDIS
LABORATORIUM
7
PATOLOGI ANATOMI
8
REHABILITASI MEDIK
9
RADIOLOGI
10
11
12 EKG
13 EEG
14 ECHOCARDIOGRAPHY
15 SPIROMETRI

ICD

KCL

SDH

SDG1

SDG2

BSR

KHS

CGH

DIAGNOSIS

ICD

TINDAKAN

DPJP

(................................)

PETUGAS RS

(................................)

TOTAL TARIF

Anda mungkin juga menyukai