LAPORAN KASUS

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSU HAJI SURABAYA

PEMBIMBING: dr. Muhammad Nadjib Moein, Sp.A

OLEH: Yellina Wulan Anggraini

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien
Umur
Jenis kelamin
BB
TB
Anak ke

:
:
:
:
:
:

An. H
9 bulan 8 hari
Laki-Laki
7,6 kg
90 cm
2 dari 2 bersaudara

Nama ayah
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

:
:
:
:

Tn. H
30 tahun
SMA
Wiraswasta

Nama ibu
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

:
:
:
:

Ny. R
29 tahun
SMA
Ibu Rumah Tangga

Alamat
MRS

:
:

Granting barat no. 89

9 Februari 2012

II. ANAMNESA

KELUHAN UTAMA :
Mencret
RPS :
BAB cair sejak 3 hari yang lalu, dalam sehari 5x BAB cair, gelas aqua sekali
BAB, warna kuning, konsistensi cair ada ampasnya. Lendir (+), darah (-). Hari ini BAB
3x, gelas aqua sekali BAB, BAB cair ada ampasnya, warna kuning, lendir (-), darah
(-). Muntah 2x kemarin, sebelumnya tidak didapatkan muntah, muntah air, lendir (-),
Darah (-), gelas aqua tiap kali muntah.
Panas (+) sejak dua hari yang lalu, panas naik turun, menggigil (-), kejang (-), kalau
malam tidak bertambah panas, sudah minum obat penurun panas, panas hanya turun
sesaat kemudian panas lagi. Obat panas yang diminum paracetamol sirup. Mimisan (-),
Batuk (-), pilek (-)
BAK sering, normal seperti biasanya. Nafsu makan dan minum masih bagus.

RPD :
- Sebelumnya tidak pernah sakit diare seperti saat ini
- Penyakit yang pernah diderita : - Riwayat Alergi : Disangkal

RPK :
- Disangkal

RPSos :
- Dalam 1 rumah tinggal 4 orang
- Air yang digunakan sehari-hari : Air PAM
- Kebiasaan memasak air sebelum diminum
- Kawasan padat penduduk, sinar matahari dapat masuk rumah, ventilasi cukup

Riwayat Persalinan:
Anak kedua / SC / aterm / BBL 3050 gram /PBL 48 cm
Riwayat Gizi :
ASI eksklusif hingga usia 3 bulan, kemudian dilanjutkan susu formula (Bebelac),

sekarang ditambah makan bubur kasar

Riwayat Imunisasi :
Kurang imunisasi campak
Riwayat tumbang :
Tidak terjadi keterlambatan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran
: compos mentis
Vital Sign
: Nadi
138 x / menit
RR
38 x / menit
t ax
38,2C
K/L
: a (-) / i (-) / c (-) / d (-), mata cowong (+), pernafasan cuping hidung (-).
UUB datar, pembesaran KGB (-)
Thoraks
: normochest, simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves / ves, Ronkhi -/- , whezzing -/Abdomen
:I
: flat, simetris
P
: supel, H/R/L tidak teraba
P
: meteorismus (+)
A
: Bising Usus (+), normal
Turgor kulit : normal
Genetalia
: / Phymosis (-)
Ekstremitas
: Akral hangat
+ +
+ +
Cyanosis
Oedem

IV. RESUME
An. H, umur 9 bulan, laki-laki, BB 7,6 kg. Keluhan utama Mencret, mencret lebih dari 4
kali dalam sehari, cair, ampas (+), lendir (+) sedikit, darah (-). Muntah (+) 2x kemarin,
muntah air. Panas (+), buang air kecil sering. Makan minum masih mau.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran
: compos mentis
Vital Sign
: Nadi
138 x / menit
RR
38 x / menit
t ax
38,2C
K/L
: a (-) / i (-) / c (-) / d (-), mata cowong (+), pernafasan cuping hidung (-).
UUB datar, pembesaran KGB(-)
Thoraks
: Cor/Pulmo : dbn
Abdomen
:I
: flat, simetris
P
: supel, H/R/L tidak teraba
P
: meteorismus (+)
A
: Bising Usus (+), normal
Turgor kulit : normal

Genetalia
Ekstremitas

: / Phymosis (-)
: Akral hangat
Cyanosis

+ +
+ +

Oedem

V. DIAGNOSIS
Diare akut dengan dehidrasi sedang

VI. PENATALAKSANAAN
Planning Diagnosa :
- DL (Darah Lengkap)
- UL (Urin Lengkap)
- FL (Feces Lengkap)
- GDA (Gula Darah Acak)
- SE (Serum Elektrolit)
Planning Therapy :
- Rehidrasi : KaEN 3B 70cc/kg BB/3 jam dilanjutkan KaEN 3B 760 cc/24 jam
- Lacto B 1 x 1 sachet
- Pedialit 70 cc tiap mencret
- Zinc pro 1 dd cth 1
- Vitamin A 100.000 iu
- Diet TBTS
Monitoring
- Vital sign (Nadi, RR, suhu)
- Tanda-tanda dehidrasi (Frekuensi BAK, BAB, turgor kulit, mata cowong, nafsu
makan dan minum)

Edukasi
- Jaga hygiene anak dan sanitasi lingkungan
- Menjaga kebersihan peralatan minum anak
- Memasak air yang akan digunakan membuat susu dengan benar
- Mencuci tangan setelah buang air besar dan mencuci tinja anak
- Mencuci tangan sebelum memberi makan anak
- Berikan imunisasi lengkap pada anak sesuai umur

KOMPLIKASI
- Awal : Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa
Intoleransi akut karbohidrat dan lemak
Hipoglikemi
- Lanjut : Intoleransi kronis karbohidrat dan lemak
Diare berkepajangan, krnis atau diare persisten
PROGNOSA : Baik
Pada pasien ini :
- Dehidrasi teratasi
- Mencret berkurang atau (-)
- Anak menjadi lebih aktif

SOAP HARIAN
TANGGAL 10 FEBRUARI 2012
I. SUBJECTIVE
BAB cair (+) 1x sejak semalam, BAB cair berampas. Lendir (-), darah (-), warna kuning.
Panas (-), muntah (-)
BAK sering. Nafsu makan dan minum baik.
II. OBJECTIVE
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: compos mentis
Vital Sign
: Nadi
132 x / menit
RR
28 x / menit
t ax
36,7C
K/L
: a (-) / i (-) / c (-) / d (-), mata cowong (-), pernafasan cuping hidung (-).
UUB datar
Thoraks
: normochest, simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves / ves, Ronkhi -/- , whezzing -/Abdomen
:I
: flat, simetris
P
: supel, H/R/L tidak teraba
P
: meteorismus (+)

Genetalia
Ekstremitas

A
: Bising Usus (+), normal
Turgor kulit : normal
: / Phymosis (-)
: Akral hangat
Cyanosis

+ +
+ +

Oedem

Hasil Laboratorium :
Darah Lengkap :
- Hemoglobin
: 12,6 g/dl
- Leukosit
: 9.270 / mm
- Hematokrit
: 36,5 %
- Trombosit
: 471.000 / mm
Urine Lengkap
- Bj
: 1.015
- pH
: 6,5
- Nitrit
: negatif
- Protein
: 25 mg/dl (+1)
- Glukosa
: normal
- Keton
: Negatif
- Urobilin
: normal
- Bilirubin
: negatif
- Sedimen Ery
: 0-1
Leko
: 0-1
Cylind : negatif
Epithel : 0-1
Bact
: negatif
Cryst
: negatif
Lain-lain: negatif
Feses Lengkap
- Makroskopis Bentuk
: Cair
Warna
: Kuning
Lendir
: Positif +
Darah
: negatif
Lain-lain : negatif
- Mikroskopis Eritrosit
: 0-1
Lekosit
: 1-2
Telur cacing : negatif
Larva
: negatif
Trophozoit : negatif
Amoeba
: negatif

Kista
: negatif
Serum Elektrolit
- Kalium
: 4,1 mmol/L
- Natrium : 135 mmol/L
- Chlorida : 111 mmol/L
GDA : 68 mg/dl

III. ASSESMENT
Diare akut
IV. PLANNING
Planning Therapy :
- KaEN 3B 760 cc/24 jam
- Lacto B 1 x 1 sachet
- Pedialit 70 cc tiap mencret
- Zinc pro 1 dd cth 1
- Diet TBTS

SOAP HARIAN
TANGGAL 11 FEBRUARI 2012
I. SUBJECTIVE :
BAB (+) 1x, tidak cair, normal seperti saat tidak diare, BAK sering
Panas (-), Muntah (-), Makan minum mau
II. OBJECTIVE
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: compos mentis
Vital Sign
: Nadi
138 x / menit
RR
28 x / menit
t ax
36,5C
K/L
: a (-) / i (-) / c (-) / d (-), mata cowong (-), pernafasan cuping hidung (-).
UUB datar
Thoraks
: normochest, simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves / ves, Ronkhi -/- , whezzing -/Abdomen
:I
: flat, simetris
P
: supel, H/R/L tidak teraba
P
: meteorismus (+)

Genetalia
Ekstremitas

A
: Bising Usus (+), normal
Turgor kulit : normal
: / Phymosis (-)
: Akral hangat
Cyanosis

+ +
+ +
-

Oedem
III. ASSESSMENT
Diare akut
IV. PLANNING
Planning Therapy :
- KaEN 3B 760 cc/24 jam
- Lacto B 1 x 1 sachet
- Pedialit 70 cc tiap mencret
- Zinc pro 1 dd cth 1
- Diet TBTS