.
1. Formulir Asesmen Awal Medis (RM 03A)
Formulir Asesmen Awal Medis diisi oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawap
Pelayanan) maksimal 24 jam setelah pasien dirawat inap. Tujuan pokok
data anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan
pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar
tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap pasien.
-
Anamnesis
Keluhan utama
: pernyataan singkat tentang keadaan dan
gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan
medik,
berdasarkan cerita dari pasien sendiri maupun yang
mengantarkan.
Status Ekonomi
keluarganya.
Status psikologi : keadaan kejiwaan pasien dan kebiasaan sehariharinya berdasarkan hasil check list gorman (terlampir)yang
mungkin berkaitan dengan penyakit yang dideritanya.
Skala Nyeri
: skala nyeri merupakan intensitas nyeri yang dirasakan
pasien, diukur dengan Wong Baker Faces Pain Rating Scale untuk
pasien dengan usia 3 tahun dan Numeric Rating Scale untuk pasien
dengan usia 9 tahun.Untuk pasien yang tidak mampu berkomunikasi
menggunakan FLACC (tabel FLACC terlampir). Apabila skor nyerinya 13, dilakukan monitoring nyeri 1x/shift. Sedang untuk skor nyeri 4-6
monitoring dilakukan 3 jam sekali. Monitoring dihentikan bila skor nyeri
0. (lihat juga petunjuk pengisian Formulir Monitoring Nyeri)
KU /GCS
Tensi
Nadi
Suhu
RR
: Dilakukan pengamatan/inspeksi
Status gizi
: diisi sesuai hasil pemeriksaan/ berdasarkan
pengukuran antropometri ( BB/TB)
Discharge planning
: merupakan rencana pemulangan untuk
pasien yang masih memerlukan penanganan dirumah, seperti pasien
stroke,dll
Tanda tangan dan nama lengkap dokter : diisi nama lengkap dokter
yang mengisi formulir Asesmen Awal Medis Pasien (DPJP) dan
dibubuhkan tanda tangan.
Tanggal dan Jam : diisi tanggal dan jam selesainya pengisian formulir
Asesmen Awal Medis Pasien.
A (Asesmen)
:
kesimpulan asesmen, bisa berupa penambahan,
pengurangan atau perubahan diagnosa.
Untuk ahli gizi diisikan untuk kondisi yang perlu dilaporkan kepada
dokter
A ( Asesmen ) : diisi mengenai status gizi pasien,daya terima pasien
terhadap
makanan,alergi /pantangan terhadap jenis
makanan tertentu
D (Diagnosa ) : diisi diagnosis yang berkaitan dengan kasus gizi
I ( Intervensi ) : diisi mengenai tindak lanjut pelayanan gizi yang
direncanakan
ME ( Monitor Evaluasi ) : diisi dengan catatan asupan makanan pasien
Tanda tangan dan nama terang : bubuhkan tanda tangan dan tulis
nama terang petugas yang mengisi RM 06.
Cara masuk
: beri tanda () pada kolom yang sesuai.Asal masuk
: diisi dengan membubuhkan tanda checklist sesuai asal masuk
pasien
Skala Nyeri
: skala nyeri merupakan intensitas nyeri yang dirasakan
pasien, diukur dengan Wong Baker Faces Pain Rating Scale untuk
pasien dengan usia 3 tahun dan Numeric Rating Scale untuk pasien
3
Konsep diri dan kognitif : beri tanda () pada kolom yang sesuai.
Pola Fungsional: beri tanda () pada kolom yang sesuai dan isi titik titik
dengan pernyataan pasien/keluarga yang sesuai
selesainya
pengisian
Asesmen
Awal
Diisi
sesuai
dengan
pernyataan
Diisi
sesuai
dengan
pernyataan
Diisi
:
sesuai
Diisi
Diisi
dengan
sesuai
sesuai
dengan
dengan
pernyataan
pernyataan
pernyataan
Diisi
sesuai
dengan
hasil
Skala Nyeri
Untuk anak >6 tahun dan dewasa menggunakan Wong Baker Faces
Pain Rating Scale.
-
6. Asesmen Awal Pasien Khusus Neonatus (RM 02C) SESUAI FORM YANG
BARU
- Tulis tanggal dan jam dilakukannya pengkajian.
- Tulis nama terang dokter anak, dokter obsgyn, dan dokter anastesi
I.
Identitas Orang Tua : isi titik-titik sesuai dengan data yang diperoleh
dari keluarga pasien.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
: beri tanda () pada kolom yang
sesuai.
II. Apgar Score : Masukkan score sesuai dengan kondisi bayi pada kolom
yang sesuai
III. Pemeriksaan fisik : isi titik-titik sesuai dengan hasil pemeriksaan.
IV. Asesmen nyeri FLACC : Masukkan score sesuai dengan kondisi bayi
pada kolom yang sesuai.
V. Pola fungsional :beri tanda () pada kolom yang sesuai dan isi titik titik
sesuai dengan hasil pemeriksaan
VI. Riwayat Kehamilan dan persalinan : Isi titik titik sesuai dengan hasil
pemeriksaan
VII. Perjalanan persalinan : Isi titik titik sesuai dengan hasil pemeriksaan
VIII. Tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan DPJP yang penolong
persalinan.
- Identifikasi Bayi
Tulis nama ibu, No RM ibu, nama ayah, jam dan tanggal lahir bayi,
jenis kelamin bayi,warna kulit bayi, panjang dan BB bayi
Cap ibu jari tangan kanan dan kiri ibu, cap telapak kaki kiri dan
kanan bayi.
- Data sewaktu pulang diisi dengan nomor Identitas dan ditanda tangani
oleh petugas yang menyerahkan dan tanda tangan serta nama terang
ibu / ayah / keluarga yang menerima bayi.
7. Formulir Asesmen Awal Medis Pasien Gawat Darurat
Tulis Nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien.
Tanggal dan jam : tulis tanggal dan jam kedatangan pasien.
Triase : beri tanda chek list () pada kolom yang sesuai.
Keadaan Umum : tulis keadaan umum pasien : baik / lemah / jelek.
Kesadaran : tulis tingkat kesadaran pasien
GCS : diisi sesuai respon pasien (E:Eye, M:Motorik, V:Verbal )
Keluhan utama : tulis keluhan yang membuat pasien datang ke rumah
sakit.
- Tanda Vital : isi titik-titik dengan angka / pernyataan sesuai kondisi
pasien.
- Status Alergi : beri tanda chek list () pada kolom yang sesuai. Bila Ya,
tulis obat / makanan yang menimbulkan alergi pada pasien dan tipe
reaksinya.
-
- Gangguan perilaku : beri tanda chek list () pada kolom yang sesuai dan
bila ada lakukan pengkajian restrain
- Skala Nyeri
: skala nyeri merupakan intensitas nyeri yang dirasakan
pasien, diukur dengan Wong Baker Faces Pain Rating Scale untuk
pasien dengan usia 3 tahun dan Numeric Rating Scale untuk pasien
dengan usia 9 tahun.Untuk pasien yang tidak mampu berkomunikasi
6
utama
tulis
riwayat
pengobatan
Asesmen nyeri :
1. faktor faktor pemicu /yang memperberat nyeri : Diisi sesuai
dengan pernyataan pasien
2. Faktor faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri: Diisi sesuai
dengan pernyataan pasien
3. Kualitas nyeri : beri tanda () pada kolom yang sesuai
4. Menjalar : beri tanda () pada kolom yang sesuai
5. Frekuensi nyeri : beri tanda () pada kolom yang sesuai
7
VI. Follow up ( Tinjau Ulang ) : diisi jam dan tanggal dilakukannya follow
up ,tindakan yang dilakukan pada kolom catatan dan tulis nama
dan tandatangan perawat yang melakukan follow up
9. Formulir Asesmen kebidanan gawat darurat (
I.
tulis
riwayat
pengobatan
Asesmen nyeri :
1. faktor faktor pemicu /yang memperberat nyeri : Diisi sesuai
dengan pernyataan pasien
2. Faktor faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri: Diisi sesuai
dengan pernyataan pasien
3. Kualitas nyeri : beri tanda () pada kolom yang sesuai
4. Menjalar : beri tanda () pada kolom yang sesuai
5. Frekuensi nyeri : beri tanda () pada kolom yang sesuai
6. Lama nyeri : diisi sesuai dengan pernyataan pasien
7. Skala Nyeri :
skala nyeri merupakan intensitas nyeri yang
dirasakan pasien, diukur dengan Wong Baker Faces Pain Rating
Scale untuk pasien dengan usia 3 tahun dan Numeric Rating
Scale untuk pasien dengan usia 9 tahun.Untuk pasien yang
tidak mampu berkomunikasi menggunakan FLACC (tabel FLACC
terlampir). Tulis total score sesuai hasil pengkajian terhadap
pasien ( tabel FLACC terlampir )
Asesmen fungsi aktifitas sehari hari : beri tanda () pada kolom yang
sesuai
Asesmen risiko jatuh : beri tanda () pada kolom yang sesuai,jika ya
lakukan intervensi pasien
Asesmen risiko dekubitus : beri tanda () pada kolom yang
sesuai,jika salah satu jawaban ya ,lakukan edukasi pencegahan
dekubitus
9
Status kehamilan : beri tanda () pada kolom yang sesuai, jika hamil
isi titik titik sesuai hasil pemeriksaan
II. Pemeriksaan kebidananan : isi sesuai hasil pemeriksaan
III. Diagnosa kebidanan : isi sesuai diagnosa pasien
IV. Pemberian obat / infus : isi
waktu diberikan obat/infus,nama
obat/infus, dosis pemberian obat/ infus, rute pemberian obat/infus,
petugas yang memeriksa dan memberikan obat/infus pada kolom yang
sesuai
V. Tindakan : Diisi jam dilakukan tindakan, jenis tindakan, nama dan
tanda tangan petugas yang melakukan tindakan pada kolom yang
sesuai
VI. Kondisi pasien saat pindah/pulang dari IGD
Tulis waktu pasien pindah / pulang dari IGD
Tanda tanda vital :
GCS : diisi sesuai respon pasien ( E: Eye, V:Verbal, M: Motorik)
Nadi : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan nadi
Pernafasan : diisi sesuai hasil pemeriksaan
TD : diisi sesuai hasil pemeriksaan tekanan darah
Suhu : diisi sesuai hasil pemeriksaan suhu
Masuk rumah sakit : beri tanda () pada kolom yang sesuai,jika
pasien masuk RS, isi ruang perawatan pasien dan nama petugas
ruangan yang menerima pasien
Tindakan lanjutan : beri tanda () pada kolom yang sesuai
Dirujuk ke rumah sakit :beri tanda () pada kolom yang sesuai jika
pasien dirujuk,isi rumah sakit tempat pasien dirujuk
Pulang,cara pemulangan : beri tanda () pada kolom yang sesuai jika
pasien pulang
Transportasi pulanng : beri tanda () pada kolom yang sesuai
Pendidikan kesehatan pasien pulang : beri tanda () pada kolom yang
sesuai
Tulis nama terang dan tandatangan dokter dan perawat yang
melakukan asesmen
VII. Follow up ( Tinjau Ulang ) : diisi jam dan tanggal dilakukannya follow
up ,tindakan yang dilakukan pada kolom catatan dan tulis nama dan
tandatangan perawat yang melakukan follow up
10. Formulir Asesmen Awal medis Pasien Anak
Tulis Nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien.
Tanggal dan jam
: tulis tanggal dan jam kedatangan pasien.
Anamnesis :
Keluhan utama : tulis keluhan yang membuat pasien datang ke
rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang: penjelasan detail secara kronologis
tentang perkembangan penyakit pasien, sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit.
Resiko cedera / jatuh : beri tanda () pada kolom yang sesuai
10
isi
sesuai
dengan
pernyataan
orang
diisi
A (Asesmen)
:
kesimpulan asesmen, bisa berupa penambahan,
pengurangan atau perubahan diagnosa.
14