Anda di halaman 1dari 14

PEDOMAN PENGISIAN RM RAWAT INAP POKJA AP

.
1. Formulir Asesmen Awal Medis (RM 03A)
Formulir Asesmen Awal Medis diisi oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawap
Pelayanan) maksimal 24 jam setelah pasien dirawat inap. Tujuan pokok
data anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan
pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar
tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap pasien.
-

Tanggal dan Jam : diisi tanggal dan jam mulai dilakukannya


pemeriksaan.

Anamnesis

:diisi keluhan utama dan riwayat penyakitnya.

Keluhan utama
: pernyataan singkat tentang keadaan dan
gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan
medik,
berdasarkan cerita dari pasien sendiri maupun yang
mengantarkan.

Riwayat penyakit sekarang: penjelasan detail secara kronologis


tentang perkembangan penyakit pasien, sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu : ringkasan tentang penyakit-penyakit,


kecelakaan, operasi dan alergi yang pernah diderita pasien.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Catatan tentang penyakit yang


diderita oleh keluarga terdekat yang mungkin diturunkan atau
kontak seperti, alergi, infeksi, mental, metabolic dan sebagainya.

Riwayat Pekerjaan : menceritakan pekerjaan sehari-hari pasien


yang mungkin berkaitan dengan penyakit yang dideritanya.

Status Sosial : merupakan status atau kedudukan yang disandang


pasien dalam hidup bermasyarakat.

Status Ekonomi
keluarganya.

Status psikologi : keadaan kejiwaan pasien dan kebiasaan sehariharinya berdasarkan hasil check list gorman (terlampir)yang
mungkin berkaitan dengan penyakit yang dideritanya.

merupakan status ekonomi pasien atau

Skala Nyeri
: skala nyeri merupakan intensitas nyeri yang dirasakan
pasien, diukur dengan Wong Baker Faces Pain Rating Scale untuk
pasien dengan usia 3 tahun dan Numeric Rating Scale untuk pasien
dengan usia 9 tahun.Untuk pasien yang tidak mampu berkomunikasi
menggunakan FLACC (tabel FLACC terlampir). Apabila skor nyerinya 13, dilakukan monitoring nyeri 1x/shift. Sedang untuk skor nyeri 4-6
monitoring dilakukan 3 jam sekali. Monitoring dihentikan bila skor nyeri
0. (lihat juga petunjuk pengisian Formulir Monitoring Nyeri)

RESIKO CEDERA / JATUH


Diisi sesuai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan oleh paramedis.
Bubuhkan tanda chek list pada kotak yang sesuai .Monitoring resiko
jatuh untuk pasien yang resiko rendah /sedang dilakukan tiap
pergantian shift/tiap 8 jam, dan 4 jam sekali untuk yang resiko tinggi.
1

Pemeriksaan fisik : diisi sesuai dengan hasil yang didapatkan pada


saat pemeriksaan.

Untuk yang titik-titik diisi pernyataan atau angka, sedangkan yang di


kotak diisi tanda chek list () sesuai hasil pemeriksaan.
Pemeriksaan fisik, mencakup:

KU /GCS

: Melihat keseluruhan bagian tubuh.

Tensi

: Diukur dengan menggunakan alat tensimeter.

Nadi

: Diketahui dengan melakukan palpasi nadi

Suhu

: Dikukur dengan menggunakan termometer suhu

RR

: Dilakukan pengamatan/inspeksi

Status gizi
: diisi sesuai hasil pemeriksaan/ berdasarkan
pengukuran antropometri ( BB/TB)

Status Generalis : diisi sesuai bidang spesialis masing masing

Status lokalis : diisi sesuai bidang spesialis masing masing

Pemeriksaan Penunjang : diisi dengan pemeriksaan penunjang yang


akan dilakukan dan hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung
diagnosa, bila ada.

Diagnosa Kerja : Diagnosa sementara dari hasil anamnesa,


pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.

Diagnosa Banding : merupakan kemungkinan diagnosa yang masih


memungkinkan dan untuk menegakkannya dengan melakukan
pemeriksaan penunjang yang mendukung masing-masing diagnosa.
Dalam perjalanan perawatan nantinya diagnosa banding dapat
disingkirkan apabila hasil pemeriksaan penunjang tidak mendukung.

Pengobatan : adalah instruksi pengobatan yang direncanakan oleh


dokter dalam merawat pasien. Dalam perkembangannya, pengobatan
dapat berubah disesuaikan dengan kondisi pasien.

Discharge planning
: merupakan rencana pemulangan untuk
pasien yang masih memerlukan penanganan dirumah, seperti pasien
stroke,dll

Tanda tangan dan nama lengkap dokter : diisi nama lengkap dokter
yang mengisi formulir Asesmen Awal Medis Pasien (DPJP) dan
dibubuhkan tanda tangan.

Tanggal dan Jam : diisi tanggal dan jam selesainya pengisian formulir
Asesmen Awal Medis Pasien.

2. Formulir Asesmen Pasien Terminal (RM 18B)


Formulir Asesmen Pasien Terminal (RM 18B) merupakan formulir yang
memuat asesmen untuk pasien dengan kondisi terminal (mendekati ajal).
Diisi oleh paramedis, cukup dengan memberi tanda cheklist () sesuai
hasil pemeriksaan.
-

Tanggal dan jam


Tulis tanggal dan jam selesainya pengisian asesmen.
Pemeriksa
Tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas yang
membuat asesmen.
2

3. Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / CPPT (RM06)


Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / CPPT (RM06)
merupakan dokumentasi perkembangan pasien selama dirawat di rumah
sakit. Formulir ini diisi oleh semua praktisi kesehatan yang terlibat dalam
pengelolaan pasien selama dirawat di rumah sakit.
Untuk mempermudah melihat instruksi dokter, maka penulisannya
dibedakan berdasarkan letak kolom. Untuk dokter start menulis adalah di
kolom sebelah kiri, sedangkan praktisi kesehatan yang lainnya di kolom
sebelah kanan. Identitas (Nama, tanggal lahir, nomer RM dan Ruang) :
diisi sesuai data (jelas).
- Tanggal / Jam

: diisi tanggal dan jam pengisian RM 06.

- Perjalanan Penyakit : diisi kondisi pasien pada kurun waktu tersebut :


S (Subyektif) : keluhan pasien
O (Obyektif)

: kondisi pasien saat itu (pemeriksaan fisik dan hasil


pemeriksaan
penunjang)

A (Asesmen)

:
kesimpulan asesmen, bisa berupa penambahan,
pengurangan atau perubahan diagnosa.

P (Planning) : rencana tindakan perawatan


-

Untuk ahli gizi diisikan untuk kondisi yang perlu dilaporkan kepada
dokter
A ( Asesmen ) : diisi mengenai status gizi pasien,daya terima pasien
terhadap
makanan,alergi /pantangan terhadap jenis
makanan tertentu
D (Diagnosa ) : diisi diagnosis yang berkaitan dengan kasus gizi
I ( Intervensi ) : diisi mengenai tindak lanjut pelayanan gizi yang
direncanakan
ME ( Monitor Evaluasi ) : diisi dengan catatan asupan makanan pasien

Tanda tangan dan nama terang : bubuhkan tanda tangan dan tulis
nama terang petugas yang mengisi RM 06.

4. Formulir Asesmen awal Keperawatan (RM 02A)


Diisi oleh perawat jaga dengan lengkap, jelas, terbaca, dan secara
kronologis.
- Tanggal dan Jam : beri tanda () pada kolom yang sesuai.
-

Cara masuk
: beri tanda () pada kolom yang sesuai.Asal masuk
: diisi dengan membubuhkan tanda checklist sesuai asal masuk
pasien

Riwayat ALERGI : beri tanda () pada kolom yang sesuai.


Bila Ya, beri tanda () pada kolom yang sesuai dengan tindakan
penanganannya

Skala Nyeri
: skala nyeri merupakan intensitas nyeri yang dirasakan
pasien, diukur dengan Wong Baker Faces Pain Rating Scale untuk
pasien dengan usia 3 tahun dan Numeric Rating Scale untuk pasien
3

dengan usia 9 tahun.Untuk pasien yang tidak mampu berkomunikasi


menggunakan FLACC (tabel FLACC terlampir).
-

Apakah pasien merasakan nyeri, beri tanda () pada kolom yang


sesuai.Jika ya,tulis pencetus/saat atau kapan terjadi nyeri dengan
memberi tanda () pada kolom yang sesuai pada pertanyaan tentang
kualitas dan waktu serta isi pertanyaan tentang lokasi,skala, metode
sesuai pernyataan pasien/keluarga .

Skrining fungsional,diisi dengan menggunakan indeks barthel yang


tersedia dan tindak lanjutnya sesuai dengan hasil skor total
pemeriksaan

Skrining nutrisi : beri tanda () pada kolom yang sesuai.


Penilaian untuk anak dan dewasa berbeda, untuk dewasa bila skornya
2 atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dikonsultasikan
dengan ahli gizi dan untuk anak dan pasien obstetri/kehamilan/nifas ,
jika ada 1 jawaban Ya maka dikonsultasikan dengan ahli Gizi.

Konsep diri dan kognitif : beri tanda () pada kolom yang sesuai.

Pola Fungsional: beri tanda () pada kolom yang sesuai dan isi titik titik
dengan pernyataan pasien/keluarga yang sesuai

Daftar Masalah Keperawatan dan kebidanan


: beri tanda () pada
kolom yang sesuai dan tuliskan diagnosa keperawatan dan
kebidanannya

Tanggal dan jam :


tanggal
Keperawatan Rawat Inap.

Perawat yang melakukan pengkajian : tulis nama terang dan bubuhkan


tanda tangan.

selesainya

pengisian

Asesmen

Awal

5. Asesmen Awal pasien obsgyn


- Tulis Nama, nomor RM , tanggal lahir pasien dan nama ruang
perawatannya.
- Tanggal dan jam pengkajian : tulis tanggal dan jam dilakukannya
pengkajian.
A. Riwayat alergi, beri tanda () pada kolom yang sesuai
B. Resiko Jatuh : beri tanda () pada kolom yang sesuai.Skala Morse /
Morse Falls Scale untuk pasien dewasa dan Skala Humpty Dumpty
untuk pasien anak : tulis hasil penilaiannya, total nilai menentukan
status resiko jatuh pasien.
C. Skala Nyeri : skala nyeri merupakan intensitas nyeri yang dirasakan
pasien, diukur dengan Wong Baker Faces Pain Rating Scale untuk
pasien dengan usia 3 tahun dan Numeric Rating Scale untuk
pasien dengan usia 9 tahun.Untuk pasien yang tidak mampu
berkomunikasi menggunakan FLACC (tabel FLACC terlampir).
Apakah pasien merasakan nyeri, beri tanda () pada kolom yang
sesuai.Jika ya,tulis pencetus/saat atau kapan terjadi nyeri dengan
memberi tanda () pada kolom yang sesuai pada pertanyaan tentang
kualitas dan waktu serta isi pertanyaan tentang lokasi,skala, metode
sesuai pernyataan pasien/keluarga .
D.Skrining nutrisi : beri tanda () pada kolom yang sesuai.
Penilaian untuk anak dan dewasa berbeda, untuk dewasa bila skornya
2 atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dikonsultasikan
4

dengan ahli gizi. Untuk anak dan pasien obstetri/kehamilan/nifas , jika


ada 1 jawaban Ya maka dikonsultasikan dengan ahli Gizi.
E. Pola Fungsional : beri tanda () pada kolom yang sesuai dan isi titik
titik sesuai dengan pernyataan pasien.
F. Perjalanan penyakit Sekarang :
pasien/keluarga

Diisi

sesuai

dengan

pernyataan

G.Riwayat Reproduksi Wanita


pasien/keluarga

Diisi

sesuai

dengan

pernyataan

H.Riwayat Obstetrik : Diisi sesuai dengan pernyataan pasien/keluarga


pada kolom yang sesuai
I. Riwayat Penyakit Lain
pasien/keluarga

J. Riwayat Penyakit keluarga


pasien/keluarga
K. Kehamilan sekarang
pasien/keluarga

- Pemeriksaan fisik pasien


- Pemeriksaan obstetri
pemeriksaan
- Pemeriksaan ginekologi

Diisi
:

sesuai
Diisi

Diisi

dengan

sesuai
sesuai

dengan
dengan

pernyataan
pernyataan
pernyataan

: Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan


:

Diisi

sesuai

dengan

hasil

: Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan

- Tulis tanggal dan jam dilakukan pemeriksaan.


- Tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan bidan yang melakukan
pengkajian.
-

Skala Nyeri

Untuk anak <6 tahun menggunakan Skala Flacc, tulis hasil


penilaian pada kolom nilai.

Untuk anak >6 tahun dan dewasa menggunakan Wong Baker Faces
Pain Rating Scale.
-

Tulis jenis nyerinya akut / kronis, lokasinya di mana dan intensitas


nyerinya.
Nyeri hilang bila : beri tanda () pada kolom yang sesuai.

Resiko Cedera / Jatuh : beri tanda () pada kolom yang sesuai.


Skala Morse / Morse Falls Scale untuk pasien dewasa dan Skala
Humpty Dumpty untuk pasien anak
:
tulis tanggal dan jam
pemeriksaan dan tulis hasil penilaiannya, total nilai menentukan status
resiko jatuh pasien, tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan
petugas penilai.
Untuk pasien dengan resio jatuh rendah dan tinggi, difollow up setiap
hari dan dihentikan bila pasien sudah tidak beresiko jatuh.

Skrining Gizi : beri tanda () pada kolom yang sesuai.


Penilaian untuk anak dan dewasa berbeda, untuk anak bila skornya 1
dan untuk dewasa ada 1 jawaban Ya maka dikonsultasikan dengan
petugas Gizi.

6. Asesmen Awal Pasien Khusus Neonatus (RM 02C) SESUAI FORM YANG
BARU
- Tulis tanggal dan jam dilakukannya pengkajian.
- Tulis nama terang dokter anak, dokter obsgyn, dan dokter anastesi
I.

Identitas Orang Tua : isi titik-titik sesuai dengan data yang diperoleh
dari keluarga pasien.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
: beri tanda () pada kolom yang
sesuai.
II. Apgar Score : Masukkan score sesuai dengan kondisi bayi pada kolom
yang sesuai
III. Pemeriksaan fisik : isi titik-titik sesuai dengan hasil pemeriksaan.
IV. Asesmen nyeri FLACC : Masukkan score sesuai dengan kondisi bayi
pada kolom yang sesuai.
V. Pola fungsional :beri tanda () pada kolom yang sesuai dan isi titik titik
sesuai dengan hasil pemeriksaan
VI. Riwayat Kehamilan dan persalinan : Isi titik titik sesuai dengan hasil
pemeriksaan
VII. Perjalanan persalinan : Isi titik titik sesuai dengan hasil pemeriksaan
VIII. Tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan DPJP yang penolong
persalinan.
- Identifikasi Bayi
Tulis nama ibu, No RM ibu, nama ayah, jam dan tanggal lahir bayi,
jenis kelamin bayi,warna kulit bayi, panjang dan BB bayi
Cap ibu jari tangan kanan dan kiri ibu, cap telapak kaki kiri dan
kanan bayi.

Tulis nama terang dan tanda tangan dokter/perawat/bidan yang


menyerahkan bayi dan bidan/perawat ruang yang menerima bayi

- Data sewaktu pulang diisi dengan nomor Identitas dan ditanda tangani
oleh petugas yang menyerahkan dan tanda tangan serta nama terang
ibu / ayah / keluarga yang menerima bayi.
7. Formulir Asesmen Awal Medis Pasien Gawat Darurat
Tulis Nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien.
Tanggal dan jam : tulis tanggal dan jam kedatangan pasien.
Triase : beri tanda chek list () pada kolom yang sesuai.
Keadaan Umum : tulis keadaan umum pasien : baik / lemah / jelek.
Kesadaran : tulis tingkat kesadaran pasien
GCS : diisi sesuai respon pasien (E:Eye, M:Motorik, V:Verbal )
Keluhan utama : tulis keluhan yang membuat pasien datang ke rumah
sakit.
- Tanda Vital : isi titik-titik dengan angka / pernyataan sesuai kondisi
pasien.
- Status Alergi : beri tanda chek list () pada kolom yang sesuai. Bila Ya,
tulis obat / makanan yang menimbulkan alergi pada pasien dan tipe
reaksinya.
-

- Gangguan perilaku : beri tanda chek list () pada kolom yang sesuai dan
bila ada lakukan pengkajian restrain
- Skala Nyeri
: skala nyeri merupakan intensitas nyeri yang dirasakan
pasien, diukur dengan Wong Baker Faces Pain Rating Scale untuk
pasien dengan usia 3 tahun dan Numeric Rating Scale untuk pasien
dengan usia 9 tahun.Untuk pasien yang tidak mampu berkomunikasi
6

menggunakan FLACC (tabel FLACC terlampir). Tulis total score sesuai


hasil pengkajian terhadap pasien
- Pengkajian Medis
Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
Pemeriksaan Penunjang
EKG : tulis hasil pemeriksaan elektrokardiogafi pasien.
Laboratorium
:
tulis hasil pemeriksaan laboratorium yang
sudah diperiksa selama pasien di IGD yang
mendukung ke arah diagnosa atau hasilnya tidak
normal.
Radiologi : tulis hasil pemeriksaan radiologi apabila sudah ada.
Diagnosa kerja : tulis diagnosa kerjanya
Planning : merupakan rencana tindakan pengelolaan lanjutan
dalam merawat pasien, misalnya pengobatan yanga akan
dilakukan, operasi dan lain sebagainya.
Diteruskan ke bagian/spesialis : diisi bagian atau dokter spesialis
yang akan menangani pasien
Konsultasi : Diisi sesuai hasil konsultasi kepada dokter spesialis yang
menangani
Diit : diisi jenis diit pasien sesuai penyakitnya
Nama dan tanda tangan dokter : tulis nama terang dokter dan
bubuhkan tanda tangan.
8. Formulir Asesmen Keperawatan Gawat Darurat (RM GD 02)
Diisi oleh perawat jaga dengan lengkap, jelas dan terbaca.
I. Asesmen keperawatan
Informasi didapat dari
: beri tanda () pada kolom yang sesuai
Cara Masuk : beri tanda () pada kolom yang sesuai
Dibawa ke RS oleh : beri tanda () pada kolom yang sesuai
Asal masuk : beri tanda () pada kolom yang sesuai
Keluhan
rumah sakit.
Riwayat
tentang
pertama

utama

tulis keluhan yang membuat pasien datang ke

penyakit sekarang: penjelasan detail secara kronologis


perkembangan penyakit pasien, sejak timbulnya gejala
sampai saat datang ke Rumah Sakit.

Isi kolom BB dan TB berdasarkan hasil pengukuran berat badan dan


tinggi badan pasien
Riwayat pengobatan sebelumnya :
sebelumnya

tulis

riwayat

pengobatan

Asesmen nyeri :
1. faktor faktor pemicu /yang memperberat nyeri : Diisi sesuai
dengan pernyataan pasien
2. Faktor faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri: Diisi sesuai
dengan pernyataan pasien
3. Kualitas nyeri : beri tanda () pada kolom yang sesuai
4. Menjalar : beri tanda () pada kolom yang sesuai
5. Frekuensi nyeri : beri tanda () pada kolom yang sesuai
7

6. Lama nyeri : diisi sesuai dengan pernyataan pasien


7. Skala Nyeri :
skala nyeri merupakan intensitas nyeri yang
dirasakan pasien, diukur dengan Wong Baker Faces Pain Rating
Scale untuk pasien dengan usia 3 tahun dan Numeric Rating
Scale untuk pasien dengan usia 9 tahun.Untuk pasien yang
tidak mampu berkomunikasi menggunakan FLACC (tabel FLACC
terlampir). Tulis total score sesuai hasil pengkajian terhadap
pasien ( tabel FLACC terlampir )
Asesmen fungsi aktifitas sehari hari : beri tanda () pada kolom yang
sesuai.
Asesmen risiko jatuh : beri tanda () pada kolom yang sesuai.Jika
salah satu jawaban iya, maka lakukan intervensi pasien
Asesmen risiko dekubitus : beri tanda () pada kolom yang sesuai.
Khusus anak : beri tanda () pada kolom yang sesuai.
Status kehamilan : beri tanda () pada kolom yang sesuai, isilah titik
titik sesuai dengan hasil pemeriksaan
II. Masalah keperawatan dan evaluasi masalah keperawatan : beri tanda
() pada kolom yang sesuai.
III. Pemberian obat / infus : Diisi sesuai dengan jam diberikan infus,
nama obat/infus, dosis/jam, rute pemberian, diperiksa oleh dan
diberikan oleh pada kolom yang sesuai
IV. Tindakan : Diisi jam dilakukan tindakan, jenis tindakan, nama dan
tanda tangan petugas yang melakukan tindakan pada kolom yang
sesuai
V. Kondisi pasien saat pindah/pulang dari IGD
Tulis waktu pasien pindah / pulang dari IGD
Tanda tanda vital :
GCS : diisi sesuai respon pasien ( E: Eye, V:Verbal, M: Motorik)
Nadi : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan nadi
Pernafasan : diisi sesuai hasil pemeriksaan
TD : diisi sesuai hasil pemeriksaan tekanan darah
Suhu : diisi sesuai hasil pemeriksaan suhu
Masuk rumah sakit : beri tanda () pada kolom yang sesuai,jika
pasien masuk RS, isi ruang perawatan pasien dan nama petugas
ruangan yang menerima pasien
Tindakan lanjutan : beri tanda () pada kolom yang sesuai
Dirujuk ke rumah sakit :beri tanda () pada kolom yang sesuai jika
pasien dirujuk,isi rumah sakit tempat pasien dirujuk
Pulang,cara pemulangan : beri tanda () pada kolom yang sesuai jika
pasien pulang
Transportasi pulanng : beri tanda () pada kolom yang sesuai
Pendidikan kesehatan pasien pulang : beri tanda () pada kolom yang
sesuai
Tulis nama terang dan tandatangan dokter dan perawat yang
melakukan asesmen
8

VI. Follow up ( Tinjau Ulang ) : diisi jam dan tanggal dilakukannya follow
up ,tindakan yang dilakukan pada kolom catatan dan tulis nama
dan tandatangan perawat yang melakukan follow up
9. Formulir Asesmen kebidanan gawat darurat (
I.

Asesmen keperawatan ( diisi oleh bidan )


Informasi didapat dari : beri tanda () pada kolom yang sesuai,jika
hetero-anamnesa diisi nama keluarga dan hubungan keluarga
dengan pasien
Cara masuk : beri tanda () pada kolom yang sesuai
Dibawa ke RS oleh : beri tanda () pada kolom yang sesuai
Asal masuk : beri tanda () pada kolom yang sesuai

Keluhan utama : tulis keluhan yang membuat pasien datang ke


rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang: penjelasan detail secara kronologis
tentang perkembangan penyakit pasien, sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit.
BB dan TB : isi berdasar hasil pengukuran berat badan dan tinggi
badan
Riwayat Penyakit Dahulu : ringkasan tentang penyakit-penyakit,
kecelakaan, operasi dan alergi yang pernah diderita pasien.
Riwayat pengobatan sebelumnya :
sebelumnya

tulis

riwayat

pengobatan

Asesmen nyeri :
1. faktor faktor pemicu /yang memperberat nyeri : Diisi sesuai
dengan pernyataan pasien
2. Faktor faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri: Diisi sesuai
dengan pernyataan pasien
3. Kualitas nyeri : beri tanda () pada kolom yang sesuai
4. Menjalar : beri tanda () pada kolom yang sesuai
5. Frekuensi nyeri : beri tanda () pada kolom yang sesuai
6. Lama nyeri : diisi sesuai dengan pernyataan pasien
7. Skala Nyeri :
skala nyeri merupakan intensitas nyeri yang
dirasakan pasien, diukur dengan Wong Baker Faces Pain Rating
Scale untuk pasien dengan usia 3 tahun dan Numeric Rating
Scale untuk pasien dengan usia 9 tahun.Untuk pasien yang
tidak mampu berkomunikasi menggunakan FLACC (tabel FLACC
terlampir). Tulis total score sesuai hasil pengkajian terhadap
pasien ( tabel FLACC terlampir )
Asesmen fungsi aktifitas sehari hari : beri tanda () pada kolom yang
sesuai
Asesmen risiko jatuh : beri tanda () pada kolom yang sesuai,jika ya
lakukan intervensi pasien
Asesmen risiko dekubitus : beri tanda () pada kolom yang
sesuai,jika salah satu jawaban ya ,lakukan edukasi pencegahan
dekubitus
9

Status kehamilan : beri tanda () pada kolom yang sesuai, jika hamil
isi titik titik sesuai hasil pemeriksaan
II. Pemeriksaan kebidananan : isi sesuai hasil pemeriksaan
III. Diagnosa kebidanan : isi sesuai diagnosa pasien
IV. Pemberian obat / infus : isi
waktu diberikan obat/infus,nama
obat/infus, dosis pemberian obat/ infus, rute pemberian obat/infus,
petugas yang memeriksa dan memberikan obat/infus pada kolom yang
sesuai
V. Tindakan : Diisi jam dilakukan tindakan, jenis tindakan, nama dan
tanda tangan petugas yang melakukan tindakan pada kolom yang
sesuai
VI. Kondisi pasien saat pindah/pulang dari IGD
Tulis waktu pasien pindah / pulang dari IGD
Tanda tanda vital :
GCS : diisi sesuai respon pasien ( E: Eye, V:Verbal, M: Motorik)
Nadi : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan nadi
Pernafasan : diisi sesuai hasil pemeriksaan
TD : diisi sesuai hasil pemeriksaan tekanan darah
Suhu : diisi sesuai hasil pemeriksaan suhu
Masuk rumah sakit : beri tanda () pada kolom yang sesuai,jika
pasien masuk RS, isi ruang perawatan pasien dan nama petugas
ruangan yang menerima pasien
Tindakan lanjutan : beri tanda () pada kolom yang sesuai
Dirujuk ke rumah sakit :beri tanda () pada kolom yang sesuai jika
pasien dirujuk,isi rumah sakit tempat pasien dirujuk
Pulang,cara pemulangan : beri tanda () pada kolom yang sesuai jika
pasien pulang
Transportasi pulanng : beri tanda () pada kolom yang sesuai
Pendidikan kesehatan pasien pulang : beri tanda () pada kolom yang
sesuai
Tulis nama terang dan tandatangan dokter dan perawat yang
melakukan asesmen
VII. Follow up ( Tinjau Ulang ) : diisi jam dan tanggal dilakukannya follow
up ,tindakan yang dilakukan pada kolom catatan dan tulis nama dan
tandatangan perawat yang melakukan follow up
10. Formulir Asesmen Awal medis Pasien Anak
Tulis Nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien.
Tanggal dan jam
: tulis tanggal dan jam kedatangan pasien.
Anamnesis :
Keluhan utama : tulis keluhan yang membuat pasien datang ke
rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang: penjelasan detail secara kronologis
tentang perkembangan penyakit pasien, sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit.
Resiko cedera / jatuh : beri tanda () pada kolom yang sesuai
10

Kebutuhan privasi pasien : beri tanda () pada kolom yang sesuai


Status fungsional : beri tanda () pada kolom yang sesuai,isi titik titik
sesuai dengan kondisi pasien
Riwayat Imunisasi : Isi sesuai dengan imunisasi yang sudah didapat
pasien pada kolom yang sesuai
Keadaan Kesehatan
tua/keluarga pasien

isi

sesuai

dengan

pernyataan

orang

Perkembangan : isi titik titik sesuai dengan perkembangan pasien


Makanan :
isi jenis, kuantitas dan kuallitas makanan yang
dikonsumsi sesuai dengan umur anak pada kolom yang tersedia
Penyakit yang sudah pernah dialami : beri tanda () pada kolom yang
sesuai
Pemeriksaan fisik : isi titik titik sesuai dengan hasil pemeriksaan
Keadaan umum : beri tanda () pada kolom yang sesuai dan isi titik
titik sesuai dengan hasil pemeriksaan
Keadaan khusus : Isi sesuai dengan hasil pemeriksaan
Thorax : isi titik titik sesuai dengan hasil pemeriksaan
Abdomen : isi titik titik sesuai dengan hasil pemeriksaan
Genitalia : isi titik titik sesuai dengan hasil pemeriksaan
Anggota gerak : isi titik titik sesuai dengan hasil pemeriksaan
Status lokalis : isi titik titik sesuai dengan hasil pemeriksaan
Diagnosa Kerja : Diagnosa sementara dari hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.
Diagnosa Banding
: merupakan kemungkinan diagnosa yang
masih memungkinkan dan untuk menegakkannya dengan
melakukan pemeriksaan penunjang yang mendukung masing-masing
diagnosa. Dalam perjalanan perawatan nantinya diagnosa banding
dapat disingkirkan apabila hasil pemeriksaan penunjang tidak
mendukung.
Pemeriksaan Penunjang
: diisi dengan pemeriksaan penunjang
yang akan dilakukan dan hasil pemeriksaan penunjang yang
mendukung diagnosa, bila ada.
Pengobatan
dan tindakan:
adalah instruksi pengobatan dan
tindakan yang direncanakan oleh dokter dalam merawat pasien.
Dalam perkembangannya, pengobatan dapat berubah disesuaikan
dengan kondisi pasien.
Discharge planning : beri tanda () pada kolom yang sesuai dan isi
titik titik sesuai dengan hasil pemeriksaan
Isi tanggal dan jam selesai pemeriksaan.isi tanda tangan dan nama
lengkap dokter yang memeriksa
11. Formulir CPPT rawat jalan
Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat jalan / CPPT
(RM RJ 03) merupakan dokumentasi perkembangan pasien selama
dirawat di rumah sakit. Formulir ini diisi oleh semua praktisi kesehatan
yang terlibat dalam pengelolaan pasien selama dirawat di rumah sakit.
11

Untuk mempermudah melihat instruksi dokter, maka penulisannya


dibedakan berdasarkan letak kolom. Untuk dokter start menulis adalah di
kolom sebelah kiri, sedangkan praktisi kesehatan yang lainnya di kolom
sebelah kanan. Identitas (Nama, tanggal lahir, nomer RM dan Ruang) :
diisi sesuai data (jelas).
Tanggal / Jam : diisi tanggal dan jam pengisian RM 06.
Perjalanan Penyakit :
tersebut :

diisi

kondisi pasien pada kurun waktu

S (Subyektif) : keluhan pasien


O (Obyektif)

: kondisi pasien saat itu (pemeriksaan fisik dan hasil


pemeriksaan
penunjang)

A (Asesmen)

:
kesimpulan asesmen, bisa berupa penambahan,
pengurangan atau perubahan diagnosa.

P (Planning) : rencana tindakan perawatan


Untuk ahli gizi diisikan untuk kondisi yang perlu dilaporkan kepada
dokter
A ( Asesmen ) : diisi mengenai status gizi pasien,daya terima pasien
terhadap
makanan,alergi /pantangan terhadap jenis
makanan tertentu
D (Diagnosa ) : diisi diagnosis yang berkaitan dengan kasus gizi
I ( Intervensi ) : diisi mengenai tindak lanjut pelayanan gizi yang
direncanakan
ME ( Monitor Evaluasi ) : diisi dengan catatan asupan makanan pasien
Tanda tangan dan nama terang : bubuhkan tanda tangan dan tulis
nama terang petugas yang mengisi RM 06.
12. Formulir Asesmen medis gigi dan mulut
Diisi nama dokter yang melakukan pemeriksaan serta isi tanggal dan
jam pemeriksaan
Anamnesa : Keluhan utama : tulis keluhan yang membuat pasien
datang ke rumah sakit.
Keadaan umum : Isi sesuai dengan pernyataan pasien/keluarga pada
kolom yang tersedia
Pemeriksaan obyektif : isi sesuai dengan hasil pemeriksaan
Sub Gingival Calculus / Supra Gingival calculus : Lingkari elemen gisi
yang ada karang giginya.diisi sesuai keadaan masing masing elemen
gisi dengan kode pemeriksaan no.1 sd 6
Gigi Indeks : diisi elemen gigi yang digunakan sebagai indeks
pemeriksaan
Debris score : diisi score debris pada gigi indeks
DI : diisi total debris score
Calculus Score : diisi score calculus pada gigi indeks
CI : diisi total calculus score
OHI-S adalah total dari DI dan CI
Kriteria OHI-S : diisi sesuai dengan kriteria OHI-S
CPITN adalah Comite Periodental Index Treatment Need : diisi skor
pemeriksaan periodental pada gigi indeks
12

Jumlah sextan sehat : diisi jumlah sextan yang sehat


Kelainan gigi : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
Rencana perawatan : Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada kolom yang
tersedia
Catatan perawatan : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan pada kolom
yang tersedia
Diisi tanggal dan jam pemeriksaan
Diisi nama terang dan tandatangan DPJP
13. Formulir Asesmen medis pasien mata
Diisi tanggal dan jam pemeriksaan
Pemeriksaan umum mata : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
Pemeriksaan fisik tambahan : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
Pemeriksaan Penunjang
: diisi dengan pemeriksaan penunjang
yang akan dilakukan dan hasil pemeriksaan penunjang yang
mendukung
Daftar masalah : Tulis sesuai daftar masalah yang ada
Diagnosa Utama : Diagnosa dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.
Diagnosa Banding
: merupakan kemungkinan diagnosa yang
masih memungkinkan dan untuk menegakkannya dengan melakukan
pemeriksaan penunjang yang mendukung masing-masing diagnosa.
Dalam perjalanan perawatan nantinya diagnosa banding dapat
disingkirkan apabila hasil pemeriksaan penunjang tidak mendukung.
Program : diisi rencana program untuk memecahkan masalah
Terapi : diisi terapi yang direncanakan untuk memecahkan masalah
Monitoring : Diisi monitoring pemecahan masalah
Tujuan Terapi : diisi tujuan dari rencana pemecahan masalah
Edukasi awal : diisi nama keluarga pasien yang menerima edukasi dan
alasan hambatan tidak bisa memberikan edukasi
Diisi tanggal dan jam dilakukan pemeriksaan
Diisi nama terang dan tanda tangan DPJP
14. Formulir asuhan gizi
Diisi nama DPJP dan nutrisionist yang melakukan asuhan gizi
Riwayat gizi : beri tanda () pada kolom yang sesuai dan isi titik titik
sesuai pernyataan pasien/keluarga
Antropometri : diisi sesuai hasil pengukuran berat badan tinggi badan
yang dilakukan di IGD
Status gizi : diisi sesuai pengukuran IMT ( Indeks massa tubuh)
Biokimia : diisi hasil pemeriksaan laboratorium pasien
Klinis/fisik : diisi tekanan darah dan hasil pemeriksaan klinis/fisik
Riwayat gizi, riwayat penyakit, pengobatan : diisi riwayat alergi pasien
terhadap makanan,obat dan riwayat penyakit pasien
Diagnosis gizi : diisi sesuai patologi,Etiologi,Symptomatik
Intervensi gizi : diisi sesuai dengan rencana pemberian pelayanan yang
akan diberikan kepada pasien
Monitor dan evaluasi : diisi monitor asupan makanpasien
13

Diisi nama terang dan tanda tangan nutrisionist /PPA


15.

Formulir Asesmen Ulang Nyeri

Diisi nama DPJP dan PPJP


Skor awal nyeri : beri tanda () pada kolom yang sesuai dan beri skor
untuk menentukan kualitas nyeri
Intervensi farmakologi : diisi sesuai dengan nama obat, dosis dan rute
Intervensi non farmakologi : beri tanda () pada kolom yang sesuai
Waktu pengkajian ulang : beri tanda () pada kolom yang sesuai
Pengkajian : diisi tanggal dan jam pengkajian pada kolom yang sesuai
16. Formulir asesmen awal medis rawat jalan
Diisi tanggal dan jam periksa pasien
Keluhan utama : tulis keluhan yang membuat pasien datang ke
rumah sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu : ringkasan tentang penyakit-penyakit,
kecelakaan, operasi dan alergi yang pernah diderita pasien.
Riwayat pengobatan diminum
: tulis riwayat pengobatan pasien
Tulis nama terang dan tandatangan DPJP
17. Formulir Asesmen awal keperawatan rawat jalan
Isi tanggal,jam datang,jam periksa dan DPJP pasien
Klinik : isi klinik yang dituju dan beri tanda () pada kolom yang
sesuai
Cara pembayaran : beri tanda () pada kolom yang sesuai
Cara masuk : beri tanda () pada kolom yang sesuai
Keluhan : tulis keluhan yang membuat pasien datang ke rumah sakit.
Pemeriksaan fisik : beri tanda () pada kolom yang sesuai dan isi titik
titik sesuai dengan hasil pemeriksaan
Status gizi ( Malnutrition Screening Tool): beri tanda () pada kolom
yang sesuai.Penilaian untuk anak dan dewasa berbeda, untuk anak
bila salah satu jawaban iya dan untuk dewasa jika skor 2 maka
termasuk kategori malnutrisi dan bisa dikonsultasikan dengan ahli
Gizi.
Resiko jatuh ( up and go score ) : beri tanda () pada kolom yang sesuai
dan jika salah satu jawaban iya,lakukan edukasi
Riwayat psikososial dan pengetahuan : beri tanda () pada kolom yang
sesuai
Analisa masalah keperawatan / kebidanan : beri tanda () pada kolom
yang sesuai
Implementasi : tulis sesuai pelayanan yang diberikan kepada pasien
Evaluasi : tulis sesuai evaluasi yang dilakukan kepada pasien
Tulis nama lengkap dan tanda tangan perawat

14