DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM..................................

Jalan.........................................................
No
Hal
Lampiran

: / VER / / 2015.
: .
: .

Medan,.

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
PENDAHULUAN
Permintaan :..
Tanggal;..2015, No Polisi; / / / 2015, Perihal; Permintaan Visum et Repertum
.., Penyidik;., Pangkat;, NRP;, Jabatan; A/n,
Penjelasan;., Pihak korban melaporkan
kepada Polisi pada hari.., tgl 2015, sekitar pukulWIB.
Pemeriksa : ..............................
Nama ; dr., NIP ;.., Inst ; Kedokteran Kehakiman RSUD..,
Medan, Tanggal ;2015, Pukul ;..WIB, Korban dirawat observasi
diruangan rawat observasi Instalasi Gawat Darurat RSUD.., Medan, Jenis
Pemeriksaan ; Luar...
Identitas Korban :.
Nama;., Jenis kelamin ;.., Umur;.tahun, Agama ;, Pekerjaan ;
., Status perkawinan ;, Alamat ; Jl...................................
PEMBERITAAN :...
Pemeriksaan Umum :...
Keadaan umum ;......
Kesadaran ;...
Pernafasan ;kali / menit
Detak nadi ;kali / menit
Tekanan darah ;mmHg.....
Tinggi badan ;..cm
Berat badan ;.kg
Benda di tubuh korban :...
Pakaian korban ;...
Perhiasan korban ;
Identifikasi :..
Identifikasi umum ;...
Identifikasi khusus ;.

Pemeriksaan luar :
Kepala,..
Mata,.
Test refleks cahaya...
Hidung,.
Mulut,...
Rahang,.
Gigi,..
Susunan (nomenklatur) gigi geligi...
Rahang atas kiri

Rahang atas kanan

Rahang bawah kiri

Rahang bawah kanan
Keterangan :.
Telinga,.
Leher,...
Dada,........................................................................................................
Perut,....
Alat kelamin,....
Punggung,.....
Pinggang,..............................................................................................................
Bokong,....
Dubur,...
Aggota gerak atas,
Aggota gerak bawah.
Pemeriksaan tambahan :...
Ringkasan pemeriksaan luar :...
KESIMPULAN :.........
Telah diperiksa. Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan bahwa
dijumpai Dan berdasarkan penilaian atas kondisi luka korban adalah luka.,
maka korban memerlukan....
PENUTUP :..
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan dan keilmuan menurut Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) untuk
dipergunakan bilamana perlu...

Dokter yang memeriksa,

dr.
NIP :