Laporan kasus

SKIZOFRENIA PARANOID
Disusun oleh:
Zakiarrahman
1507101030198
Pembimbing:
dr. Sukristoro Wardoyo, Sp.KJ

BAGIAN /SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RUMAH SAKIT JIWA ACEH
BANDA ACEH
2016
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah swt yang telah
menciptakan manusia dengan akal dan budi, kehidupan yang patut penulis
syukuri, keluarga yang mencintai dan teman-teman yang penuh semangat, karena
berkat rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas presentasi
kasus ini. Shalawat beriring salam penulis sampaikan kepada nabi besar
Muhammad Saw, atas semangat perjuangan dan panutan bagi ummatnya.

Adapun tugas presentasi kasus ini berjudul SKIZOFRENIA PARANOID.

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
Unsyiah BLUD RSJ Aceh - Banda Aceh. Penulis mengucapkan terimakasih dan
penghargaan yang setinggi tingginya kepada dr. Sukristoro Wardoyo, Sp.KJ yang
telah meluangkan waktunya untuk memberi arahan dan bimbingan dalam
menyelesaikan tugas ini.
Dengan kerendahan hati, penulis menyadari bahwa tugas ini masih jauh dari
kesempurnaan. Saran dan kritik dari dosen pembimbing dan teman-teman akan
penulis terima dengan tangan terbuka, semoga dapat menjadi bahan pembelajaran
dan bekal di masa mendatang.

Banda Aceh, Juni 2016

Penulis

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Muhammad Nawawil (Michael)

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 12-12-1971 (45 tahun)

No. Register

: 14-07-011632

Alamat

: Kota Bawah Barat, Suka Karya, Sabang

Status Pernikahan

: Sudah Bercerai

Pekerjaan

:-

Pendidikan Terakhir

: SMK (tidak tamat)

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Tanggal Masuk

: 11 Juli 2016

Tanggal Pemeriksaan

: 11 Agustus 2016

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Rekam Medis

Anamnesis : 11 Agustus 2016

A. Keluhan Utama:
Telanjang tidak pada tempatnya.
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dibawa ke IGD RSJ Aceh oleh keluarga yaitu limto adik kandung
pasien dan polisi karena telanjang di depan umum. Pasien mengaku mengamuk
karena disuruh hantu. Pasien mengatakan melihat dua hantu dan berbicara
dengannya. Menurut penuturan pasien sebelum dibawa ke rumah sakit jiwa
Banda Aceh pada tahun 2003. Pasien mengaku sering menghisap ganja dan
minuman beralkohol sejak lama. Awalnya mengenal ganja dan minuman
beralkohol karena diberikan oleh teman-temannya. Pertama sekali menghisap

ganja saat masih duduk di bangku SD dan meminum minuman beralkohol saat
di bangku SMP.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien mengaku sejak SD pasien sudah merasakan adanya bisikan-bisikan.
Pasien sudah beberapa kali dirawat di RSJ Banda Aceh, pertama pada tahun
2003 dikarenakan mendengar adanya bisikan untuk menanggalkan seluruh
pakaian tidak pada tempatnya. Kejadian tersebut juga disebabkan karena
pasien mengkonsumsi ganja. Setelah keluar dari RSJ pasien berobat jalan
dan rutin minum obat.
Pasien dirawat lagi pada tanggal 15 Juni 2016 juga karena mengamuk.
Pasien tidak mengetahui sudah berapa kali pasien dirawat di rumah sakit
jiwa.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Pasien mengaku tidak memiliki penyakit medis apapun.
3. Riwayat Penggunaan Zat
- Pasien mengaku mengkonsumsi rokok dari SD.
- Pasien mengaku mengkonsumsi ganja sejak SD.
- Pasien pernah mengkonsumsi minuman beralkohol sejak SMP.
D.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku bahwa adik-adik pasien tidak memiliki penyakit yang

sama.
E.
Riwayat Pengobatan
Pernah mengalami pengobatan di RSJ Banda Aceh pada tahun 2003.
F.

Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal
Normal
2. Riwayat masa bayi
Normal
3. Riwayat masa kanak-kanak
Normal
4. Masa Remaja
Pasien mulai menkonsumsi rokok, ganja dan minuman beralkohol karena
ditawari oleh temannya. Pasien biasa mengkonsusmsi rokok, ganja dan
minuman beralkohol bersama dengan teman-temannya.
5.

Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di CV Bima Utama Peunayong, Banda Aceh.
Riwayat Perkawinan
Pasien sudah pernah menikah dan bercerai (mantan istri bernama Leha),
pasien sudah memiliki satu orang anak perempuan yang bernama .
Aktivitas Sosial
Pasien mengaku memiliki hubungan baik dengan warga kampung. Pasien
juga memiliki beberapa teman dekat.

G. Riwayat Keluarga

1.

3
Keterangan

2.

gambar:

: Perempuan

: Meninggal

: Laki-laki
: Pasien
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

dan

: Tinggal serumah

: ibu kandung
: ayah kandung pasien
: pasien
: adik pasien
: adik pasien
: adik pasien
: adik pasien
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Internus
a. Status Present

Penampakan umum : Laki-laki, penampilan rapi, sesuai usia

Kesadaran

: Jernih

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi Nafas

: 20 x/i

Frekuensi Nadi

: 75x/i

Temperatur

: 36,7C

b. Kepala

: Dalam batas normal

c. Leher

: Dalam batas normal

d. Paru

: Dalam batas normal

e. Jantung

: Dalam batas normal

f. Abdomen

: Dalam batas normal

g. Ekstremitas

: Dalam batas normal

h. Genitalia

: Tidak diperiksa

2. Status Neurologik
a. GCS

: E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal

: (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)

d. Mata

: Pupil bulat, isokor (+),

3mm/ 3mm
RCL (+/+), RCTL (+/+).

e. Motorik

: Dalam batas normal

f. Sensibilitas

: Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsi luhur

: Dalam batas normal

h. Gangguan khusus

: (-)

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

: Laki-laki, sesuai umur

2. Kebersihan

: Bersih

3. Kerapian

: Rapi

4. Kesadaran

: Jernih

5. Perilaku dan psikomotor : Hiperaktif

6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Emosi
1. Afek

: Terbatas

2. Mood

: Euforia

3. Emosi

Arus

: Baik

Kedalaman

: Baik

Pengendalian : Baik

Stabilitas

: Stabil

Empati

: Baik

Kecemasan

: (-)

C. Pembicaraan
Kuantitatif
Kualitatif
Spontan

: Baik
: Baik
: (+)

D. Pikiran
1. Proses pikir

Koheren

: (-)

Neologisme

: (-)

Asosiasi longgar

: (-)

Flight of Ideas

: (-)

Inkoheren

: (-)

Sirkumstansial

: (+)

Blocking

: (-)

2. Isi pikir

Cukup ide

: (+)

Kaya ide

: (-)

Miskin ide

: (-)

Waham
1) Waham bizarre

: (-)

2) Waham somatik

: (-)

3) Waham nihilistik

: (-)

4) Waham kemiskinan

: (-)

5) Waham paranoid
-

Waham persekutorik

: (-)

Waham kebesaran

: (+)

Waham referensi

: (-)

Thought
- Thought withdrawal

: (-)

- Thought insertion

: (-)

- Thought broadcasting : (-)

- Thought echo

: (-)

Delution
- Delution of control

: (-)

- Delution of influence

: (-)

- Delution of passivity

: (-)

10

- Delution of perception : (-)

Preokupasi

: (-)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

Halusinasi auditorik
Halusinasi visual
Halusinasi taktil
Halusinasi olfaktorik
Halusinasi Somatik

2. Ilusi

: (+)
: (+)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual

: Baik

2. Daya konsentrasi

: Kurang baik

3. Orientasi

Diri
Tempat
Waktu

: Baik
: Baik
: Baik

4. Daya ingat

Seketika
Jangka pendek
Jangka panjang

: Baik
: Baik
: Baik

5. Pikiran abstrak

: Baik

6. Bakat kreatif

: Baik

G. Daya Nilai
1. Norma sosial

: Baik

11

2. Uji daya nilai

: Baik

3. Penilaian realitas

: Baik

H. Tilikan (Insight)
T1 : pasien menyangkal kalau dirinya sakit.
I. Judgement
Baik
V. RESUME
Pasien dibawa ke IGD RSJ Aceh oleh keluarga dan polisi karena sering
membuka seluruh pakaian tidak pada tempatnya. Pasien mengaku ada yang
menyuruh pasien seperti hantu.
Pasien telah menggunakan berbgai Ganja sejak SD. Pasien mulai
mendengar adanya bisikan sejak SD. Pasien juga mengaku selain menkonsumsi
ganja pasien juga sering mengkonsumsi minuman beralkohol sejak SMP. Pasien
mengaku pernah dirawat di rumah sakit jiwa Banda Aceh pada tahun 2003 dengan
keluhan yang sama.
Status Mental: Penampilan: Laki-laki, sesuai usia, rapi. Kesadaran: Jernih.
Sikap: Kooperatif. Psikomotor: Hiperaktif. Bicara: Spontan. Afek: terbatas,
Mood: Euforia. Proses Pikir: Sirkumstansial. Isi pikir: Waham Kebesaran(+).
Persepsi: Halusinasi auditorik (+), Halusinasi Visual (+).Tilikan: 2. Judgement:
Baik.
VI. DIAGNOSIS BANDING
1. F20.04 Skizofrenia Paranoid
2. F.23.2 Gangguan psikotik lir-skizofrenia akut
VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

12

F20.04 Skizofrenia Paranoid

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I

: Skizofrenia Paranoid

Axis II

: Tidak ada diagnosis

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Pasien memiliki masalah dengan primary support group

(keluarga)

Axis V

: GAF Scale 70-61

(beberapa gejala ringan dan menetap, diabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik)

IX. TATALAKSANA
a. Non-Terapi
b. Psikoedukasi terhadap pasien:
Meliputi terapi perilaku-kognitif seperti membangun hubungan terapeutik
dengan pasien, memberikan penjelasan kepada pasien tentang apa
yang dialaminya
kemungkinan

saat

penyebab

ini

termasuk

penyakitnya.

penyakit

yang

Menjelaskan

dideritanya,

kepada

pasien

mengenai definisi hingga dampak yang dapat ditimbulkan dari

penggunaan NAPZA. Memotivasi pasien untuk dapat percaya diri dengan
dirinya serta meningkatkan semangat pasien untuk menjalani kehidupan
agar lebih baik lagi. Pasien juga memerlukan edukasi tentang bagaimana

13

cara hidup yang baik dan bagaimana cara memilih teman serta pentingnya
rasa percaya dan membangun komunikai yang baik dengan keluarga.
c. Psikoedukasi terhadap keluarga:
Memberikan

penjelasan

kepada

keluarga untuk

memahami

dan

mempelajari tentang penyakit pasien dan meminta keluarga untuk ikut

berperan aktif demi kesembuhan pasien, termasuk berusaha agar pasien
rutin melakukan pengobatan. Keluarga juga harus bisa mendisiplinkan
pasien dan tidak mengikuti keinginan pasien yang salah. Keluarga harus
bisa mengontrol pasien bukan dikontrol oleh pasien. Keluarga sebaiknya
lebih banyak meluangkan waktu bersama dengan pasien.
d. Terapi farmakologi
1. Clozapine tablet 1x100 mg
2. Hexymer tablet 2x2 mg
X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam