Transfusi darah, terapi koloid dan kemungkinan volume albumin yang dapat disimpan

selama operasi: Analisis data berdasarkan survei pada Rumah Sakit bersertifikasi
Japanese Society of Anesthesiologists (JSA).

Hideki Miyao1, Komite Keselamatan Japanese Society of Anesthesiologists (JSA).

Abstrak
Kegunaan Hydroxyethyl Starch (HES) generasi ketiga 130/0.4 memiliki keterbatasan dosis
maksimal (50 mL/kg/hari) dibandingkan HES 70/0.5 (hingga 1000 mL/hari) yang telah
digunakan di Jepang selama 40 tahun.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk meneliti transfusi darah dan terapi cairan intraoperatif
untuk memprediksi konsumsi albumin yang dapat direduksi dengan asumsi pengganti cairan
lanjut oleh HES 130/0.4, menggunakan data yang diperoleh dari survei oleh Japanese Society
of Anesthesiologists (JSA), meskipun HES 130/0.4 tidak diluncurkan di Jepang selama survei
periode ini.

Metode penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit JSA-bersertifikat, 12.856 pasien dengan
kehilangan darah dalam jumlah tertentu dianalisis selama 1 bulan (April, 2012). Pasien dibagi
menjadi dua kelompok; kelompok A termasuk pasien berusia 11 tahun dan kelompok B
termasuk pasien berusia <10 tahun.
Volume albumin intraoperatif yang lebih rendah dihitung dengan asumsi bahwa HES 130/0,4
digunakan sampai dosis 50 mL/kg.

Kehilangan hasil Darah (Total 15.111 L; 15.057 L dalam kelompok A dan 54 L dalam
kelompok B) diperlakukan dengan transfusi alogenik (Total 7970 L; 7893 L di grup A dan 77
L dalam kelompok B) dan auto-transfusi (Total 1777 L; 1771 L di grup A dan 6 L dalam
kelompok B) pada kedua kelompok (n = 11.670 dan 119). Albumin (Total 1391 L; 1376 L
pada grup A dan 15 L dalam kelompok B), dan HES 70/0.5 (Total 7645 L; 7638 L pada grup
A dan 7 L dalam kelompok B) yang digunakan pada kedua kelompok (n = 10.850 dan 116).
Lima persen dan 4,4% albumin (Total 1189 L; 1180 L di grup A dan 9 L dalam kelompok B)
bisa diganti oleh HES 130/0,4 jika HES 130/0,4 telah digunakan untuk dosis dari 50 mL/kg.
Kehilangan Darah (15.111 L) diganti dengan transfusi alogenik (53%), auto-transfusi (12%),
albumin (9%) dan HES 70/0.5 (51%) selama operasi pada April 2012. Cairan albumin 5 dan
4,4% disimpan selama periode 1 bulan ini jika HES 130/0,4 yang telah digunakan sampai
dengan dosis 50 ml/kg adalah 1189 L (86% dari yang sebenarnya jumlah yang digunakan).

Kata kunci: transfusi, terapi cairan, hydroxyethyl strach, albumin

Introduksi

Terapi cairan perioperatif telah berganti dari penggunaan kristaloid secara bebas menjadi
tujuan langsung terapi restriksi cairan menggunakan koloid sebagai pengganti kehilangan
darah [1-3]. Di Jepang, Hydroxyethyl Starch (HES) 70/0.5 (Hespander/Salinhes) lebih
disukai dan menjadi satu-satunya spesifikasi HES yang tersedia dalam 40 tahun terakhir.
Dosis harian maksimum HES 70/0.5 dibatasi hingga 1000 mL. Ketika volume yang lebih
tinggi dari cairan koloid dibutuhkan, albumin biasanya digunakan sebagai pengganti HES
70/0.5 karena generasi baru HES belum tersedia di Jepang, yang mengakibatkan peningkatan
konsumsi albumin intraoperatif. HES Generasi ketiga 130/0,4 (Voluven) memiliki
keterbatasan dosis maksimal (50 mL/kg/ hari) dibandingkan dengan HES 70/0.5 yang telah
diluncurkan di Jepang pada bulan Oktober 2013.

Gambar

1:

Algoritma

untuk

perhitungan

kemungkinan penghematan albumin jika

HES

130/0,4

6% telah

maksimal 50 mL/kg

digunakan

sampai dosis

albumin. Volume infus

albumin intraoperatif yaitu albumin 5 atau 4,4%,

mL dan jumlah ini lebih besar dari HES 70/0.5

HES 70/0.5 6%,

(1000

mL)

ditambah

albumin

(1500

mL)

digunakan. Kemudian, 1500 mL albumin yang

Volume albumin yang tersimpan = S. Contoh: Jika
berat badan adalah 60 kg dan albumin 5% (1500
mL) akan digunakan, cabang pertama pada gambar
diatas ) adalah "tidak". Jika HES (1000 mL) akan
digunakan, cabang ke-2 adalah "tidak" karena HES
(1000 mL) lebih kecil dari 50 mL/ kg (3000 mL/ 60
kg). Cabang ke-3 adalah "ya" karena 50 mL/kg
(3000 mL) -HES 1000 mL = 2000 mL yang lebih
besar dari albumin digunakan (1500 ml). Ini berarti
bahwa HES 130 / 0,4 dapat digunakan sampai 3000

digunakan dapat digantikan dengan HES 130/0,4,

sehingga penghematan seluruh volume albumin
yang digunakan (1500 ml). Jika 5% albumin (2500
mL) akan digunakan dalam contoh diatas, cabang
ke-3 adalah "tidak" karena 50 mL/ kg (3000 mL)
-HES 1000 mL = 2000 mL yang lebih kecil dari
albumin digunakan (2500 ml). Kemudian, 50
mL/kg (3000 mL) -HES 1000 mL = 2000 mL yang
80% albumin digunakan (2500 mL) adalah volume
albumin yang dapat disimpan.

Pada bulan Juli 2012, 1 tahun sebelum peluncuran HES 130/0,4, Japanese Society of
Anesthesiologists (JSA) memulai sebuah survei untuk penggunaan albumin dan HES 70/0.5
di Rumah Sakit JSA yang bersertifikasi untuk mendokumentasikan infus intraoperatif dan
transfusi termasuk terapi koloid (HES, albumin, dan lain-lain). Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengetahui status transfusi darah dan terapi koloid di ruang operasi di Jepang
dan untuk memprediksi kemungkinan volume albumin intraoperatif yang dapat direduksi
dengan asumsi bahwa volume koloid hingga 50 mL/kg bisa digantikan oleh HES 130/0.4.

Metode
Setelah diterima oleh komite medik JSA, kuesioner yang disiapkan oleh Safety Committee of
the JSA dikirim ke 1234 rumah sakit yang bersertifikasi JSA pada tahun 2012. Survei terdiri
dari dua bagian. Pada bagian pertama, perwakilan ahli anestesi di rumah sakit diminta untuk
melengkapi kuesioner pada penggunaan HES 70/0.5 6% dan albumin pada ruang operasi.
Pada bagian kedua, data menggambarkan status transfusi dan infus pasien bedah dengan
kehilangan darah intraoperatif sekitar 500 mL pada pasien berumur 11 tahun (kelompok A)
atau dengan kehilangan darah intraoperatif 10 mL/kg pada pasien berumur <10 tahun
(kelompok B) yang diperoleh dari database 1 bulan (April 2012).

Database dari bagian kedua survei JSA 2012 adalah subjek studi kali ini. Hasil dari bagian
pertama akan ditampilkan segera pada halaman website JSA. Kehilangan darah yang tidak

diketahui dari berbagai prosedur seperti pembedahan jantung dengan bypass kardio-pulmonal
dan pembedahan aneurisma aorta dengan penyelamatan darah autolog intraoperatif tidak
dihitung pada analisis kehilangan darah. Kehilangan darah yang dilaporkan termasuk cairan
amnion pada bedah sesar atau asites pada pembedahan abdomen. Jumlah transfusi
didokumentasikan dalam mL, tetapi ketika unit digunakan, dihitung sebagai 140 mL per unit
sel darah merah atau 120 ml per unit fresh frozenijiq plasma pada cara yang terstandarisasi.
Tranfusi trombosit dikecualikan dari analisis lebih lanjut sebagai dokumentasi yang tidak bisa
diklarifikasi pada banyak kasus.

Algoritma untuk menghitung volume albumin 5 dan 4,4 % yang dapat disimpan jika 6 %
HES 130/0,4 digunakan sampai dosis 50 mL/kg diberikan pada Gambar 1. Volume infus
intraoperatif dari albumin 20 dan 25 % dikecualikan dari perhitungan di atas karena
pemecahan ini digunakan kebanyakan pada pemecahan dasar jalur bypass kardiopulmonal.
Statistik

Semua variabel dianalisis oleh analisis statistik deskriptif.

Hasil

Sebanyak 707 dari 1234 rumah bersertifikasi JSA mengembalikan kuesioner untuk analisis
dan melaporkan 134.500 pasien bedah yang 12.977 pasien sesuai dengan metodologi survei
ini. Pada akhirnya 11.670 pasien sesuai untuk analisis kehilangan darah/transfusi, dengan
10.850 pasien sesuai untuk terapi infus pada kelompok A dan 119 pasien sesuai untuk
kehilangan darah/transfusi dan 116 pasien untuk terapi infus pada kelompok B (Gambar 2).
Tabel 1 menunjukkan data demografi pada kelompok A dan B.

Tabel 1. Data demografi pada setiap kelompok

Gambar 2. Diagram untuk seleksi data

Tabel 2 menunjukkan kehilangan darah, transfusi alogenik, dan autotransfusi pada pasien di
kelompok A dan B. Kehilangan darah total pada kelompok A (15.057 L) diatasi dengan
transfusi alogenik (7893 L: 52 % dari kehilangan darah total) dan autotransfusi (1771 L:12 %
dari kehilangan darah total) di mana kehilangan darah total pada kelompok B (54.361 mL)
diatasi dengan transfusi alogenik (77.016 ml: 141 % dari kehilangan darah total) dan

autotransfusi (6338 ml: 12 % dari kehilangan darah total). Itu adalah bukti bahwa terapi
transfusi mendominasi pasien pediatri.

Tabel 2. Kehilangan darah, tranfusi alogenik, dan autotransfusi

Tabel 3 menunjukkan volume infus total termasuk kristaloid, koloid, dan volume prediksi
dari albumin yang disimpan pada kelompok A dan B. Dari 10.850 pasien di kelompok A,
1979 (18 %) diberikan albumin (5, 4.4, 20, atau 25 %) dan 8464 (78 %) diberikan HES
70/0,5. Dari 8464 pasien diberikan 70/0,5, 1518 (18% diberikan >1000 mL HES 70/0,5 .
Sebanyak 1180 liter dari albumin 5 dan 4,4 %, yang 86 % dari jumlah sebenarnya digunakan
(1366,2 L), dapat diganti dengan HES 130/0,4 jika HES 130/0,4 telah digunakan hingga dosis
50 mL/kg. Dari 116 pasien di kelompok B, 76 (66 %) diberikan albumin (5, 20, atau 25 %)
dan 45 (39 %) diberikan HES 70/0,5. Ini menjadu bukti bahwa jumlah albumin yang
diberikan lebih tinggi dan jumlah HES yang diberikan lebih rendah pada pasien pediatric
(kelompok B) daripada kelompok A. Sebanyak 9.174 mL dari albumin 5 %, yang 68 % dari
jumlah sebenarnya digunakan (13.446 mL) dapat diganti dengan HES 130/0,4 jika HES

130/0,4 telah digunakan hingga dosis 50 mL/kg. Perhitungan dari volume prediksi total
albumin 5 dan 4,4 % pada kelompok A dan B adalah 1189 L pada April 2012. Volume
prediksi ini dari albumin yang disimpan (1189 L) sesuai dengan 86,2 % dari jumlah aktual
4,4 dan 5 % albmin (1379 L) yang digunakan selama periode ini. Survei JSA 2012
menyatakan bahwa 15.111 L kehilangan darah diganti dengan 7.970 L HES 70/0,5 selama
pembedahan pada April 2012. Volume prediksi albumin 5 dan 4,4 % yang disimpan adalah
1.189 L yang 86 % dari jumlah aktual yang digunakan selama 1 bulan ini jika HES 130/0,4
telah digunakan hingga dosis 50 mL/kg.

Tabel 3. Volume infus total, volume koloid, dan volume prediksi albumin yang disimpan

Diskusi
Survei ini merupakan studi dengan database besar yang diperoleh dari 707 rumah sakit
bersertifikat JSA untuk menggambarkan kehilangan darah, transfusi dan terapi koloid selama
operasi di Jepang. Hasil survei ini dapat menunjukkan strategi baru untuk terapi cairan
intraoperatif.

HES telah digunakan sebagai pengganti cairan perioperatif sebagai pengganti plasma di
ruang operasi dan ICU (Intensive Care Unit). Kita harus mempertimbangkan dua aspek
dalam penggunaan HES perioperatif. Pertama, HES dapat mengurangi loading cairan
intraoperatif. Baru-baru ini manajemen cairan intraoperatif memiliki perubahan dari strategi
infus ekstraseluler secara bebas kepada strategi tujuan langsung restriksi cairan diarahkan
menggunakan HES.

Lowell et al menunjukkan pertambahan berat badan akibat overloading cairan selama operasi
berkorelasi dengan tingkat kematian yang tinggi [4]. Pemulihan ditingkatkan setelah operasi.
Berdasarkan pedoman konsensus [5,6] "Cairan intraoperatif harus seimbang untuk
menghindari baik hipovolemia maupun hipervolemia. Tujuan terapi cairan intraoperatif
diarahkan untuk selalu mempertimbangkan pasien secara individual".

Dalam praktik bedah, HES (terutama HES 130/0,4 generasi ketiga) menunjukkan hasil yang
baik pada tingkat transfusi [7], kematian [8], dan fungsi ginjal [7]. HES masih memainkan
peran utama dalam tujuan langsung terapi cairan intraoperatif.

Kedua, HES 130/0,4 dapat mengurangi konsumsi albumin intraoperatif karena dosis yang
lebih tinggi dapat diberikan dibandingkan HES 70/0.5. Jepang tidak hanya dikritisi karena

konsumsi albumin yang besar, tetapi juga terhadap biaya perioperatif yang tinggi akibat
penggunaan albumin perioperatif yang berlebihan. Penelitian ini difokuskan pada isu kedua.
Penelitian ini menggunakan sampel sebesar 123.500 pasien bedah dengan 10.966 pasien
(10.850 pasien dalam kelompok A dan 116 pasien dalam kelompok B) yang cocok untuk
dianalisis.

Sekitar 64% kehilangan darah digantikan oleh alogenik (52%) dan auto-transfusi (12%). Pada
kelompok A, tingkat auto-transfusi adalah 30% dari semua transfusi, yang dianggap sangat
tinggi; namun, pada grup B, 141% kehilangan darah digantikan oleh transfusi alogenik.

Terdapat dua kemungkinan alasan. Alasan pertama adalah bahwa kehilangan darah dengan
volume kecil menyebabkan hipovolemia dan tingkat hemodinamik yang tidak stabil pada
anak-anak. Dalam situasi seperti ini, ahli anestesi cenderung memutuskan untuk melakukan
transfusi lebih awal. Alasan lain adalah bahwa semakin kecil kehilangan darah, maka
semakin lebih tinggi perbedaan antara kehilangan darah yang sebenarnya dan kehilangan
darah yang terukur karena kasa dengan darah yang telah mengering yang seharusnya diukur,
dan berbagai darah yang diserap oleh lembaran kain operasi atau tumpah di lantai.

Ahli anestesi cenderung untuk menilai status volume berdasarkan estimasi kehilangan darah
daripada pengukuran kehilangan darah oleh perawat. Volume yang diprediksikan pada 5 dan
4,4% cadangan albumin adalah 1189 L dalam 1 bulan. Volume ini berjumlah sekitar 14.300 L
lebih dalam 1 tahun.

Berdasarkan statistik dari Departemen Kesehatan, Tenaga Kerja dan Kesejahteraan 2012
(http://www.mhlw.go.jp/stf/Shingi/2r9852000002hs9l.html), total jumlah operasi dilakukan

pada 1.648 kombinasi prosedur diagnosis (DPC) rumah sakit selama periode 6 bulan adalah
2.045.932, yang merupakan 2,8 kali lebih tinggi dibandingkan dengan sumber penelitian ini
(123.500 dalam 1 bulan). Sekitar 40.000 L (14.300 L 2,8) albumin seharusnya dapat
disimpan dalam setahun. Konsumsi albumin di Jepang pada 2009 adalah 1460.000
L (http://www.mhlw.go.jp/newinfo/kobetu/iyaku/kenketsugo/2q/pdf/5-2.pdf). Hasil dari
analisis ini, 2,7% (40.000/1.460.000) dari total konsumsi albumin seharusnya dapat disimpan
dalam ruang operasi.

Bukti prinsip analisis ini baru-baru ini didukung oleh studi yang lebih tinggi [8] serta oleh
sebuah studi pada pasien bedah [9]. Kehilangan darah dan persyaratan transfusi pada operasi
jantung lebih tinggi pada albumin dibandingkan dengan HES 130/0.4 [10]. Pemberian
albumin pada operasi jantung dikaitkan dengan risiko AKI (Acute Kidney Injury), sedangkan
6% HES 130/0,4 tidak [11]. Pemberian albumin pada pasien sakit kritis tidak menunjukkan
mortalitas atau morbiditas bahkan pada pasien hipoalbuminemia [12]. Berdasarkan temuan
ini, HES 130/0,4 generasi ketiga dapat menjadi koloid utama untuk terapi volume perioperatif
dibandingkan dengan albumin.

Dalam kasus pemeberian HES 130/0,4 secara besar , begtitu juga albumin, koagulopati dilusi
harus dipantau dan diobati dengan tepat dengan fresh frozen plasma dan konsentrat trombosit.

Keterbatasan Penelitian
1. Ahli anestesi mungkin tidak menggunakan HES 130/0,4 dengan dosis maksimum
pada kasus perdarahan selama operasi, perhitungan volume albumin yang dapat
disimpan/direduksi dapat berlebih.
2. Volume infus intraoperatif dari albumin 20 dan 25% dieksklusi dari kemungkinan volume
albumin yang dapat disimpan/direduksi seperti yang banyak digunakan dalam larutan

primer pada sirkuit bypass kardiopulmoner. Bagaimanapun, albumin dapat digantikan

oleh HES 130/ 0,4 sebagai solusi utama pemberian cairan koloid.
Kesimpulan
Berdasarkan data dari survei JSA tahun 2012, 15.111 L kehilangan darah telah digantikan
dengan 7970 L transfusi alogenik, 1777 L auto-transfusi, 1391 L albumin, dan 7645 L HES
70/0.5. Selama operasi pada bulan April 2012. Volume prediksi albumin 5 dan 4,4% yang
tersimpan adalah 1189 L (86%dari jumlah yang sebenarnya digunakan) dalam 1 bulan ini jika
HES130/0.4 telah digunakan sampai dengan dosis 50 ml/kg.

Critical Appraisal
1. Apakah hasil penelitian ini valid?
Validitas jurnal teruji, baik dari peneliti, publikator, dan tahun terbit.
a. Apakah tujuan penelitian didefinisikan dengan jelas dan spesifik? Ya, secara jelas
mengungkapkan tujuan penelitian, metode penelitian, populasi yang diteliti, kelompok
pembanding (comparator), dan hasil akhir (outcome) yang dinilai
b. Apakah studi-studi yang dilibatkan dalam artikel review menggunakan desain yang sesuai
untuk menjawab pertanyaan yang diajukan? Ya, desain studi-studi yang dilibatkan dalam
review sesuai dengan jenis pertanyaan yang diajukan menggunakan analisis deskriptif
c. Apakah strategi pencarian artikel yang relevan dinyatakan dengan jelas? Ya referensi
artikel dinyatakan dengan jelas dan bobot studi dengan kriteria yang telah ditentukan
sebelumnya dan sesuai dengan pertanyaan penelitian

2. Apakah hasil penelitian ini penting dan bermanfaat pada praktik klinis sehari-hari?
Hasil penelitian ini penting karena pembaca dapat mengetahui terapi cairan interoperatif.
3. Apakah hasil penelitian ini dapat digunakan pada praktek klinis sehari-hari?

a. Apakah sampel dalam review dapat mewakili populasi penelitian sehingga dapat
diterapkan? Ya, sampel penelitian mewakili populasi penelitian, karena jumlah sampel
cukup banyak dan dilakukan juga pada pasien anak-anak
b. Apakah hasil penelitian ini mungkin digunakan pada fasilitas praktek sehari-hari?
Ya, hasil penelitian ini dapat digunakan pada fasilitas praktik sehari-hari dan HES 130/0.4
6% tersedia di Indonesia
c. Apakah keuntungan yang didapatkan pasien sebagai sampel penelitian sebanding dengan
resiko yang didapatkannya? Ya, setiap resiko yang timbul akan dilakukan intervensi yang
sesuai

DAFTAR PUSTAKA

1. Gan TJ, Soppitt A, Maroof M, El-Moalem H, Robertson KM, Moretti E, Dwane P, Glass
PS. Goal-directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after
major surgery. Anesthesiology. 2002;97(4):8206.
2. Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, Weissman C, Einav S, Matot I. Effect of
intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology.
2005;103(1):2532.
3. Ghneim MH, Regner JL, Jupiter DC, Kang F, Bonner GL, Bready MS, Frazee R, Ciceri D,
Davis ML. Goal directed fluid resuscitation decreases time for lactate clearance and
facilitates early fascial closure in damage control surgery. Am J Surg. 2013;206(6):9959
(discussion 9991000).
4. Lowell J, Schifferdecker C, Driscoll D, Benotti P, Bistrian B. Postoperative fluid overload:
not benign problem. Crit Care Med. 1990;18:72833.
5. Fearon KCH, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CHC, Lassen K,
Nygren J, Hause J, Soop M, Andersen J, Kehlet H. Enhanced recovery after surgery: a
consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr.
2005;24(3):46677.
6. Varadhan KK, Neal KR, Dejong CHC, Fearon KCH, Ljungqvist O, Lobo DN. The
enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective
open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr.
2010;29(4):43440.
7. James MF, Michell WL, Joubert IA, Nicol AJ, Navsaria PH, Gillespie RS. Resuscitation
with hydroxyethyl starch improves renal function and lactate clearance in penetrating trauma
in a randomized controlled study: the FIRST trial (fluids in resuscitation of severe trauma).
Br J Anaesth. 2011;107(5):693702.
8. Morioka N, Ozaki M, Yamakage M, Morimatsu H, Suzuki Y, Bepperling F, Miyao H,
Namiki A, Morita K. The volume effect and safety of 6 % hydroxyethyl starch 130/0. 4 in
patients undergoing major elective surgery : an uncontrolled, open-labeled, multi-center
study. Open J Anesthesiol. 2013;3:32637.
9. Van Der Linden P, James M, Mythen M, Weiskopf RB. Safety of modern starches used
during surgery. Anesth Analg. 2013;116(1):3548.
10. Jacob M, Fellahi J, Chappell D, Kurz A. The impact of hydroxyethyl starches in cardiac
surgerya meta-analysis. Crit Care. 2014;18:656.
11. Frenette AJ, Bouchard J, Bernier P, Charbonneau A, Nguyen LT, Rioux JP, Troyanov S,
Williamson DR. Albumin administration is associated with acute kidney injury in cardiac
surgery : a propensity score analysis. Crit Care. 2014;18(6):602.
12. Roberts I, Blackhall K, Alderson P, Bunn F, Schierhout G. Human albumin solution for
resuscitation and volume expansionin critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev.