CATATAN KESEHATAN ANAK

(DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN)

PEMERIKSAAN NEONATUS
JENIS PEMERIKSAAN

KUNJUNGAN I KUNJUNGAN
(hari ke I )
II
Tgl :
(hari ke 3
Tgl :

KUNJUNGAN III
(minggu ke 2 )
Tgl :

Berat Badan(kg)
Tinggi Badan/Panjang Badan(cm)
Tanyakan ibu,Bayisakit apa ?

Memeriksa kemungkinan
penyakit
Sangat berat atau infeksi bakteri
o
o

Frekwensi napas
Frekwensi denyut jantung

Memeriksa adanya Diare

Memeriksa Icterus

Memeriksa kemungkinan Berat

Badan rendah dan /atau masalan
pemberian ASI

Memeriksa status pemberian

Vit.A
Vit.K dan HB 0
Memeriksa status imunisasi

Memeriksa keluhan lain :

...................................................
...................................................
Tindakan ( Terapi/Rujukan/Umpan
Balik

Nama pemeriksa

Pemeriksaan Kunjungan Neonatal menggunakan formulir

Manajemen Terpadu Bayi Muda ( MTBM )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a ma

Umur

Alamat

Menyatakan apabila saya tidak membayar Premi Kartu BPJS ,maka saya
bersedia untuk membayar biaya persalanan.
Demikian pernyataan saya untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui

Labuhan
Sumbawa,

Ka.UPT PKM Labuhan Badas

Yang membuat penyataan

H.Herfan,S.Sos.
Nip :19860505 198903 1 019