Foto
4x6
I.
tempel
disini
DATA PENDAFTARAN
1. Gelombang
. . . . (diisi petugas)
2. Nomor Seleksi :
. . . . . . . . . . . . . (diisi petugas)
3. Program Studi :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
II.
DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
2. No. KTP/PASPOR
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
3. Tempat Lahir
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Tanggal Lahir :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
5. Jenis Kelamin :
Laki-laki/Perempuan *)
6. Agama
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
7. Status Perkawinan: Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
8. Alamat Rumah :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
Kota
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
Kode Pos
. . . . . . . . . . . . .
Telp
. . . . . . . . . . . . .
9. Alamat Surat :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
Kota
. . . . . . . . . . . . .
Provinsi
. . . . . . . . . . . . .
Kode Pos
. . . . . . . . . . . . .
10.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
11.
Hand Phone
. . . . . . . . .
III.
DATA KELUARGA
1. Orang Tua Kandung
. . . . .
Tempat Lahir
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
Tanggal Lahir
. . . . .
Pekerjaan
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
Penghasilan Ayah
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
Tempat Lahir
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
Tanggal Lahir
. . . . .
Pekerjaan
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
Penghasilan Ibu
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat Lahir
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
Tanggal Lahir
. . . . .
Pekerjaan
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
IV.
PEKERJAAN
1. Status Bekerja :
Bekerja/Tidak Bekerja *)
2. Nama Perusahaan:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
3. Jabatan
. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
Kota
. . . . . . . . . . . . .
Provinsi
. . . . . . . . . . . . .
Kode Pos
. . . . . . . . . . . . .
5. Telp Kantor
. . . . . . . . . . . . .
6. Fax Kantor
V.
. . . . . . . . . . . . .
PENDIDIKAN
1. Program Sarjana (S1)
Nama Perguruan Tinggi
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provinsi Perguruan Tinggi :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Status
Negeri/Swasta/Luar Negeri *)
Fakultas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
Jurusan/Program Studi
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beban Studi
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
Tanggal Lulus
. . . .
IPK/Yudisium
. . . .
2. Program Sarjana (S2) bagi yang telah mengikuti
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provinsi Perguruan Tinggi :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Status
Negeri/Swasta/Luar Negeri *)
Fakultas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
Jurusan/Program Studi
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beban Studi
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
Tanggal Lulus
. . . .
IPK/Yudisium
. . . .
N
o
Lama
(Bln/T
hn)
Nama
Kursus/Latihan
Tahu
n
Seles
ai
Tempat
Keteran
gan
1
2
3
4
5
4. Penguasaan Bahasa Asing
N
o
1
2
Bahasa
Aktif/ Pasif
Keterangan
KEGIATAN ILMIAH
1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dalam lima tahun
terakhir
No
Nama
Simposium/Seminar/
Pertemuan Ilmiah
Perana
n
Tahun
Penyelengga
raan
Institusi
Penyeleng
gara
1
2
3
4
2. Daftar karya ilmiah dalam lima tahun terakhir
No
Media
Penerbit
an
Tahun
Penerbit
an
Keterang
an
1
2
3
4
VII.
TUJUAN STUDI
Jelaskan secara singkat tujuan Saudara/i mengikuti Program
Magister di Universitas Pertahanan Indonesia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prestasi /
Penghargaan
Diberikan
Oleh
Tahun
Penerima
an
Keterang
an
1
2
3
4
5
X.
Nama
Hubungan
1
2
3
4
5
*) Wajib diisi jika pilihan Anda Ada
Tahun
Masuk
Keterang
an
. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . .
. . . 201 . . .
Calon Mahasiswa
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .