Manajemen Trauma Jalan Nafas

Abstrak
Prioritas bagi semua pasien trauma adalah penilaian yang cepat dan tepat, manajemen cepat dan
efektif dari jalan nafas. Ventilasi cukup dan oksigenasi jaringan bisa mencegah cedera hipoksik,
sebagian dalam sistem saraf pusat. Kegagalan mengamankan jalan nafasdengan segera merupakan
penyebab utama dari kematian yang dapat dicegah diikuti cedera yang signifikan. Banyak berita
kontroversial mengenai manajemen trauma jalan nafas termasuk efek mortalitas dan morbiditas dari
intubasi trakeal yang terlalu dini, perbandingan kegagalan intubasi oleh paramedis dengan dokter, dan
penggunaan manual in-line stabilisation dan tekanan krikoid selama intubasi trakea. Studi telah
berusaha untuk mengatasi ini dan pertanyaan lain yang berhubungan dengan manajemen jalan nafas
pada pasien trauma. Sayangnya, banyak variabel pada studi yang membuat hasil interpretasi menjadi
sulit. Ulasan ini bermaksud untuk merangkum isu-isu penting yang berhubungan dengan
semuakontroversi ini.
Kata Kunci
Trauma, jalan nafas, prehospital, intubasi
Apa yang menjadi masalah?
Pada

2007,

NCEPOD

sakit biasanya sulit. Berbahaya seperti adanya

mengumumkan

bensin atau tumpahan diesel, kabel atau puing

ketentuan penanganan trauma di Inggris. Data

yang perlu dipertimbangkan.

diterima dari 183 rumah sakit, dan mencakup

Peralatan mungkin sedikit berbeda dari yang

795 pasien dengan ISS > 16. Jalan nafas yang

tersedia di rumah sakit: sementara alat jalan

terblokir atau bersuara teridentifikasi 19,8%

nafas ccenderung mirip, ventilator portable

pasien di lokasi kejadian dan 12,6% pasien

yang lebih kecil. Alat fibrescope tidak tersedia.

yang tiba di rumah sakit. Kegagalan intubasi

Faktor-faktor tersebut membuat penanganan

sebelum di rumah sakit >12% pasien. Temuan

trauma jalan nafas menjadi lebih sulit di

mengidentifikasikan

lingkungan rumah sakit.

bahwa

perlu

adanya

perbaikan dari manajemen jalan nafas pasien

trauma.

Indikasi

intubasi

trakea

pada

pasien

pasien

trauma

Jalan nafas trauma berbeda dalam

trauma

beberapa cara dari jalan nafas yang ditemukan

Indikasi

di

dapat

mencakup obstruksi jalan nafas atau cedera,

disebabkan karena gangguan anatomi dari

hipoventilasi, hipoksemia berat, GCS <9 atau

kepala dan leher; adanya darah dan muntah

aktivitas kejang, henti jantung, dan syok

pada jalan nafas. Kejadian sebelum di rumah

hemoragik

praktik

rumah

sakit.

Cedera

untuk

berat.

intubasi

Indikasi

tersebut

bisa

dipertimbangkan lebih lanjut segera atau

nafas secara tepat dan cepat dapat mendekan

mendesak. Obstruksi jalan

intubator ke dalam preoksigenasi yang tidak

nafas dengan

hipoksemia mengancam nyawa, yang tidak

adekuat.

bisa disembuhkan dengan cara mudah, dan

facemask

tidak

adekuat

mengarah

pada

Mengamankan jalan nafas

dukungan cukup ventilator, seharusnya dapat

Satu dari kontroversi utama dalam manajemen

dipertimbangkan

trakea

jalan nafas prehospital adalah bagaimana jalan

penekanan

nafas seharusnya diamankan. Bukti samar dari

hemodinamik, GCS rendah, dan cedera jalan

berbagai studi telah mencoba memastikan

nafas hingga edema, hematoma atau fraktur

apakah terdapat penurunan morbiditas dan

laringotrakeal merupakan indikasi mendesak.

mortalitas yang berhubungan dengan intubasi

segera.

indikasi

Kondisi

lain

intubasi

seperti

trakea di pre hospital. Kebanyakan studi

Penanganan jalan nafas sebelum di rumah

adalah

sakit

keterbatasan intrinsik, seperti data yang hilang

Preoksigenasi

atau pengkodean yang kurang tepat. Faktor

Tujuan utama penanganan jalan nafas sebelum

lain mencakup beragam casemix, perbedaan

di rumah sakit adalah mencegah hipoksemia.

tingkat kemampuan prehospital tiap personil,

Hipoventilasi,

penggunaan

syok,

dan

peningkatan

retrospektif

sehingga

obat-obatan,

banyak

cedera

terus

konsumsi oksigen berkontribusi terhadap lebih

menerus, kegagalan intubasi, dan kemampuan

cepatnya hipoksemia pada lingkungan pre

menyediakan

hospital

kontrol.

dibandingkan

yang

diobservasi

kelompok

Kebanyakan

komparatif

studi

menunjukkan

yang tidak terpublikasi dari studi hewan

mortalitas akibat intubasi trakea. Dua studi

menyarankan bahwa kombinasi yang tidak

telah melaporkan angka mortalitas yang

adekuat dari oksigen dan kehilangan banyak

rendah berhubungan dengan intubasi pre

darah dapat memicu saturasi oksigen darah

hospital following cedera otak traumatik.

arteri menjadi 70% dalam 30 detik apnea.

Bagaimanapun, pada satu studi, kelompok

Preoksigenasi berguna untuk membalikkan

yang tidak diintubasi termasuk pasien yang

hipoksemia

kesempatan

sdah dicoba intubasi tetapi gagal; temuan ini

kejadian membangun jalan nafas definitif;

berpengaruh terhadap hasil. Studi kedua yang

preoksigenasi dapat sulit diterima di lapangan.

mencakup 59 pasien; penulis menyimpulkan

Ketika oksigen diberikan 4 menit sepanjang

bahwa mortalitas lebih rendah pada pasien

anestesi rutin di rumah sakit, PaO2 akan secara

yang diintubasi

normal meningkat dari 80 hingga 400 mmHg.

dengan pasien yang diintubasi di rumah sakit.

Penyesuaian peningkatan dipantau pada pasien

Ketika angka mortalitas pasien yang diintubasi

yang tidak stabil, yaitu antara 67 104 mmHg.

di lapangan dibandingkan dengan pasien yang

Stress dalam menyediakan manajemen jalan

diintubasi pada tingkat 1 pusat trauma,

mengurangi

morbiditas

dalam

sepanjang anestesi umum di rumah sakit. Data

atau

penurunan

gagal

atau
dan

di lapangan dibandingkan

mortalitas lebih besar pada kelompok yang

darurat.;

diintubasi di lapangan.

secara acak diintubasi oleh paramedis , hanya

42%

Apakah

intubasi

trakea

prehospital

memperbaiki kemampuan hidup?

bagaimanapun,

yang

mendapatkan

anak-anak

diintubasi.
BMV,

yang

Sisanya

hanya

BMV

diikuti

atau

percobaan intubasi yang tidak berhasil.

Pada 2009, ulasan Cochrane mencoba untuk

menghubungkan

apakah

intubasi

trakea

Manajemen jalan nafas untuk trauma

dibandingkan dengan metode manajemen jalan

umum

nafas lainnya dapat mengurangi penyakit

OPALS studi trauma utama yang memiliki

secara akut atau pasien cedera yang memiliki

studi prospektif multicenter yang besar yang

masalah

dalam

mendaftarkan

2867

pengawasan jalan nafas yang adekuat. Tiga

mendapatkan

bantuan

percobaan kontrol secara acak mencoba

bantuan hidup lanjut. Studi gagal untuk

eligibilitas

Dua

mendemonstrasikan penurunan morbiditas dan

percobaan berfokus pada henti jantung yang

mortalitas diikuti implementasi dari intervensi

keluar dari rumah sakit pada pasien dewasa.

bantuan

Jalan nafas di awasi oleh dokter pada RCT,

mendemonstrasikan

dan paramedis. Sayangnya, percobaan lainnya

pada pasien yang mendapatkan bantuan hidup

cukup didukung untuk menyediakan data

lanjut; tetapi hasil tidak memisahkan efek

pasti; pada pasien acak untuk menerima

intubasi dari intervensi lainnya, seperti terapi

intubasi oleh dokter dibandingkan dengan

cairan intravena, termasuk dalam kelompok

Combitube, risiko bertahan untuk kelompok

bantuan hidup lanjut. Satu studi pada level 1

intubasi

kedua

pusat trauma mendokumentasikan apakah

melaporkan angka bertahan hidup sebanyak

kegagalan intubasi trakea pada pengaturan

11,1%

sepanjang pasien tersebut diintubasi

prehospital dihubungkan dengan peningkatan

oleh paramedis dibandingkan 12,9% sepanjang

mortalitas. Kegagalan intubasi terjadi pada 63

pasien tersebut diatasi dengan jalan nafas

pasien (31%) dari 203 pasien yang menerima

esofagal

hidup

manajemen jalan nafas prehospital, tube

intubasi trakea 0,86. Tujuh belas persen pasien

ditemukan di dalam esofagus pada 25 kasus.

tidak menerima intervensi jalan nafas. RCT

Meskipun studi tidak mendemonstrasikan

ketiga

yang

perbedaan signifikan secara statistik pada

membutuhkan intervensi jalan nafas di rumah

mortalitas antara keberhasilan intubasi dan

akit.

ada

kelompok gagal intubasi, angka kegagalan

perbedaan kemampuan hidup atau kelainan

intubasi yang relatif tinggi dan frekuensi

neurologis antara intubasi oleh paramedis

intubasi esofagus yang belum diakui perlu

dibandingkan dengan ventilasi bag-mask dan

menjadi perhatian.

yang

dapat

untuk

adalah

gastric.;

inklusi

0,44.

intubasi

ulasan.

Percobaan

risiko

merupakan
Hasil

diantisipasi

studi

bertahan

anak-anak

mengindikasikan

selanjutnya

oleh

tidak

dokter

gawat

hidup

pasien

trauma

yang

dasar

atau

hidup

lanjut,

tetapi

peningkatan

mortalitas

Intubasi pada cedera otak traumatik

Kemampuan intubasi pasien trauma trakea

Teorinya, intubasi dini pada pasien cedera otak

tanpa

traumatik

menurunkan

membutuhkan kesadaran yang mendalam. Hal

cedera otak sekunder yang berhubungan

ini diduga bahwa pasien yang mendapat

dengan hipoksmeia. Hipoksemia dihubungkan

intubasi trakea tanpa obat memiliki hasil yang

dnegan

buruk.

seharusnya

dapat

peningkatan

Bagaimanapun,

mortalitas.

kebanyakan

studi

tidak

pertolongan

obat

anestesi

dapat

Data diperoleh dari London Air

Ambulance, sebuah studi observasi pada 2001

mendukung intubasi prehospital pada pasien

mendemonstrasikan

ini. Studi prospektif dan semua pasien

trauma, 492 (33,2%) yang diintubasi tanpa

termasuk studi yang cocok pada kontrol;

obat; hanya 1 yang bertahan hidup, meskipun

kriteria digunakan untuk mencocokkan ISS

data follow up hilang sekitar 6 pasien. Studi

dan tekanan darah sistolik, tetapi bukan GCS

lain dari Denmark mendokumentasikan bahwa

awal.

yang

hanya 1 yang bertahan hidup dari 12 pasien

berkontribusi pada hasil buruk ini termasuk

yang mendapati intubasi trakea tanpa obat.

hipoksemia sementara, yang terjadi pada

Intubasi trakea tanpa obat membawa risiko

>50% pasien yang termonitor. Studih lebih

terhadap

lanjut dari Shock Trauma Center di Baltimore

stimulasi muntah, dan peningkatan tekanan

setuju dengan temuan kelompok Davis. Pasien

intrakranial.

Penulis

menyarankan

faktor

bahwa

ketidakstabian

1480

pasien

hemodinamik,

yang diintubasi di lapangan memiliki saturasi

darah arteri yang lebih rendah dibandingkan

Intubasi trakea untuk henti jantung

sebelum diintubasi (89% vs 91%), dan tekanan

Dua studi belakangan ini yang dipublikasikan

darah sistolik yang lebih rendah (105 mmHg

pada 2010 menjadi kontroversi. Satu studi

vs 111 mmHg) dibandingkan dengan pasien

mendemonstrasikan angka yang lebih tinggi

yang diintubasi di rumah sakit. Penelitian

pada ROSC dan bertahan terhadap debit rumah

retrospektif lainnya menunjukkan peningkatan

sakit pada pasien yang tidak mendapatkan

mortalitas pada intubasi prehospital (p<0,001).

intubasi trakea. Individu yang tidak diintubasi

Studi lain mendokumentasikan peningkatan

2,33 kali lebih banyak terkena ROSC dan 5,46

angka mortalitas pada pasien dengan kepala

kali lebih banyak discharged dari rumah sakit

atau leher dengan skor AIS 3 ketika pasien

dibandingkan dengan yang diintubasi. Studi

diintubasi prehospitaldibandingkan di instalasi

kedua

gawat darurat. Kehadiran tenaga medis udara,

kemampuan hidup terhadap debit rumah sakit

dengan parramedis penerbangan, perawat dan

pada pasien yang mendapatkan intuasi trakea

dokter,

di lapangan dibandingkan dengan BMV atau

dihubungkan

dengan

perbaikan

mendemonstrasikan

outcome. Perbedaan utama antara kru udara

Combitube,

dan kru darat adalah bahwa tenaga medis

esofagus.

udara

membawa

obat

pemblokir

neuromuskular, dan dengan kehadiran dokter.

atau

obturator

penurunan

jalan

nafas

Siapa yang seharusnya melakukan intubasi

laringoskopi, memonitor karbondioksida dan

prehospital?

pemeriksaan klinis. Semua tube yang letaknya

Mayoritas

studi

yang

dipublikasikan

salah dapat terdeteksi.

mengungkap isu tingkat kemampuan penolong

terhadap intubasi trakea di lapangan. Personil

Obat-obatan

dengan lebih banyak pengalaman seharusnya

Terdapat debat mengenai pilihan obat terbaik

membuat komplikasi menjadi lebih sedikit

dari RSI prehospital. Pasien yang memiliki

ketika melakukan manajemen jalan nafas dan

trauma kemungkinan memiliki ketidakstabilan

ini didukung dengan beberapa studi. Secara

kardiovaskular dan seharusnya dimanajemen

tradisional, pertolongan prehospital di UK dan

dengan

US dilakukan oleh tim paramedis, tetapi di

digunakan pada prehospital selama beberapa

UK, dokter banyak yang bekerja selain

tahun dan menonjol pada anestesi dan

paramedis. Guideline yang dipublikasikan oleh

analgesik

militer.

AAGBI pada 2009 merekomendasikan bahwa

serbaguna

yang

manajemen jalan nafas prehospital seharusnya

intravena,

intaosseus,

menyediakan dokter yang kompeten dan

dengan

terlatih. Di samping itu, mereka menyarankan

prospektif akhir-akhir ini mengulas kegunaan

bahwa

prehospital

ketamine untuk memfasilitasi intubasi darrurat

seharusnya memiliki tingkat pelatihan yang

baik di dalam maupun di luar rumah sakit, dan

sama dan berkompeten. Studi UK akhir-akhir

tidak ditemukan adanya penurunan nadi atau

ini membuktikan bahwa 75% paramedis

tekanan arteri rata-rata; dosis ketamin untuk

melakukan satu intubasi atau tidak tiap

intubasi sekitar 1 mg/kgBB.

tahunnya

paramedis

Etomidate menjadi kurang digunakan sejak

mendapatkan pelatihan dan praktik guna

dihubungkan dengan peningkatan mortalitas

kemampuan

terhadap supresi adrenal. Pada 2009, RST

personil

dan

kesehatan

menyarankan

intubasi

pada

tingkat

yang

obat

induksi.

Ketamine

Itu

merupakan

dapat

beberrapa

diberikan
dan

efek

telah

obat
secara

intramuskular,

smaping.

Studi

adekuat.

mendemonstrasikan insufisiensi adrenal terjadi

Ketika intubasi dilakukan oleh dokter, angka

pada

kegagalan intubasi berkurang. Pada studi

etomidate, dibandingkan dengan ketamin yaitu

prospektif di Jerman, intubasi yang dilakukan

48% pasien.

86%

pasien

yang

mendapatkan

oleh dokter emergensi lebih dari 5 tahun.

Dokter emergensi berpartisipasi dalam satu

Peralatan

atau lebih hari pada kegiatan pelayanan medis

Guideline

gawat darurat tiap bulannya. Pasien diintubasi

peralatan standard dan monitoring seharusnya

oleh

dilakukan

tersedia pada semua perlengkapan anestesi

pemeriksaan klinis terhadap posisi tube.

prehospital. Survei yang dilakukan pada tahun

Dokter yang lebih berpengalaman memeriksa

yang sama, mengungkapkan bahwa kurangnya

posisi tube menggunakan kombinasi langsung

alat

dokter

emergensi

dan

dari

AAGBI

krikotiroidotomi

2009

dan

mencakup

kapnografi.

Kegagalan menggunakan monitor ETCO2

dengan trauma besar yaitu 2 5% tetapi

telah dikaitkan dengan peningkatan peletakan

menjadi 10% pada pasien pingsan. Mengingat

intubasi yang tidak terdeteksi.

bahwa trauma tulang belakang leher yang

Penggunaan jalan nafas supraglotis sebagai

mungkin terjadi selama trauma awal, kejadian

alat penyelamat selama intubasi gagal adalah

kerusakan neurologis mungkin juga sangat

secara luas telah diakui, dan umumnya

rendah diikuti manipulasi nafas. Masalahnya

berhasil.

adalah

Penggunaan

alat

supraglotis

mencoba

intubasi

trakea

dewasa

direkomendasikan pada guideline dari AAGBI

dengan posisi kepala netral akan menjadi

2009 dan DAS 2006.

buruk pada pandangan laringoskopik dan

meningkatkan

kesulitan

intubasi.

Ada

Manajemen jalan nafas di instalasi gawat

penelitian, Santoni dan rekannyya melakukan

darurat

intubasi dan laringoskopi dengan dan tanpa

Pasien yang tiba di IGD tanpa bantuan jalan

MILS pada pasien yang dibius. Gambaran

nafas definitif atau kondisi klinis yang

glotis dengan MILS buruk pada enam pasien

memburuk mungkin membutuhkan RSI dan

dan tidak merubah tiga pasien. Tanpa MILS,

intubasi

semua berhasil dilakukan intubasi.

di

IGD.

mendokumentasikan

Sebuah
bahwa

studi
9,9%

besar
pasien

trauma membutuhkan intubasi dini, dalam 2

Tekanan krikoid

jam tiba di pusat trauma tingkat 1. Lima puluh

Penerapan tekanan krikoid selama RSI dan

enam persen pasien membutuhkan intubasi

intubasi

untuk obstruksi jalan nafas, hipoventilasi,

Rasionalnya itu digunakan untuk mencegah

hipoksemia berat, gangguan kognitif berat

regurgitasi isi gaster dengan aspirati ke paru

(GCS <8), henti jantung, dan syok hemoragik

selama intubasi. Pada pasien cedera berat,

berat. Indikasi paling umum untuk dilakukan

jalan nafas bagian atas sering terkontaminasi

intubasi adalah status mental yang berubah.

oleh darah dibandingkan isi gaster, dan

Studi lainnya menemukan 32% pasien yang

tekanan krikoid bisa menjadi keuntungan pada

diintubasi karena penurunan GCS (GCS <8).

pasien ini.

Satu perbedaan utama antara manajemen jalan

Kegunaan

nafas prehospital dan di rumah sakit adalah

diungkapkan oleh Curry pada 1976 , yang

ketersediaan para ahli dan peralatan; di rumah

mengatakan backwards, downwards pressure

sakit intubasi dilakukan oleh dokter atau ahli

pada kartilago krikoid in order to compress

anestesi.

esodagus bagian posterior. Kematian pertama

didukung

tekanan

oleh

krikoid

beberapa

pertama

data.

kali

dari aspirasi selama anestesi dilaporkan oleh

Manajemen tulang belakang leher

Simpson pada tahun 1848. Little melaporkan

MILS telah mempraktikkan untuk pasien

pada literatur setelah ini, hingga Mendelson

trauma selama beberapa dekade. Kejadian

(1946) mengidentifikasi aspirasi pada 0,15%

cedera tulang belakang leher dihubungkan

wanita yang mendapatkan anestesi face-mask

untuk

persalinan.

Pada

Sellick

mengurang refluks gaster, posisi ini memiliki

mengidentifikasi 26 pasien yang mendapatkan

keuntungan lain seperti menjaga kapasitas

bius umum, diduga akan terjadi risiko tinggi

residu fungsional dan waktu yang lama

aspirasi. Masing-masing pasien mendapatkan

sebelum terjadi hipoksemia setelah onset

tekanan krikoid; regurgitasi terjadi pada 3

apnea; intubasi dan ventilasi pada pasien obese

pasien. Penelitian prospektif belakangan ini

dan hamil juga terbukti. Tekanan krikoid

menunjukkan

adalah tindakan yang bergantung operator.

wanita

1961,

yang

mendapatkan

anestesi umum untuk sectio caesarea terdapat

0,8%

yang mengalami

kejadian aspirasi

Masa Depan

dengan tekanan krkoid, sedangkan hanya 0,3%

Standardisasi yang kurang dalam manajemen

yang tanpa tekanan krikoid. Studi radiologi

jalan nafas di prehospital merupakan satu dari

telah mendemonstrasikan kesalahan tempat

faktor utama pembuatan interpretasi studi, dan

lateral dari esofagus sekitar 50% subjek tanpa

perkembangan praktik berdasarkan bukti, sulit.

penerapan

Sumber

tekanan

peningkatan

insidens

krikoid.
dan

Terdapat

derajat

dari

untuk

prehospital

manajemen

seharusnya

nafas

berfokus

pada

kesalahan tempat esofagus. Satu alternatif

pelatihan,

untuk penggunaan tekanan krikoid mungkin

pencahayaan dan pengalaman pada kelompok

intubasi

ini.

head-up.

Sebagaimana

untuk

memastikan

jalan

peningkatan